逍遙散治療功能性消化不良臨床體會(huì)※

楊 巖 李慧臻

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃病科，天津 300250）

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，F(xiàn)D）分為上腹痛綜合征和餐后不適綜合征2個(gè)亞型，是臨床常見的功能性消化疾病，全球患病率為10%～30%［1］，由于其癥狀的持續(xù)存在及反復(fù)發(fā)作性，對(duì)患者的生活造成巨大的負(fù)面影響。隨著社會(huì)的快速發(fā)展及生活方式的改變，精神及心理障礙對(duì)FD的影響越來越受到重視，目前西醫(yī)治療FD的方式及藥物相對(duì)單一，且療效欠佳，而中醫(yī)藥在治療FD方面有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)認(rèn)為肝郁即是精神及心理障礙的最突出表現(xiàn)，且大量臨床實(shí)踐證明從肝郁入手治療FD取得了顯著的療效［2］。本課題組認(rèn)為肝郁脾虛是FD的病機(jī)關(guān)鍵，運(yùn)用逍遙散治療FD取得很好的療效，現(xiàn)從FD病因病機(jī)、逍遙散方及臨床病案三方面進(jìn)行論述。

1 對(duì)FD病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

FD是指一組持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的以中上腹部疼痛或不適（包括上腹部脹滿或早飽、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀）為主要表現(xiàn)，經(jīng)過內(nèi)鏡、影像學(xué)及生化檢查除外可以解釋其癥狀的器質(zhì)性疾病的臨床癥候群［3］。中醫(yī)無“FD”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬于中醫(yī)學(xué)的“痞滿”“胃脘痛”“反胃”等范疇［4-5］。

關(guān)于FD的病因病機(jī)，筆者比較推崇李東垣的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之說，認(rèn)為FD患者一旦發(fā)病，無論是由勞逸失常、飲食失節(jié)或是情志失暢等因素引起，必已有“脾胃虛弱”的病機(jī)存在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)FD的定義在于無器質(zhì)性病變，認(rèn)為FD屬于心身疾病，F(xiàn)D患者精神心理因素異常（主要是抑郁、焦慮）者的比例顯著高于正常人群［6］?？梢娗橹臼呈?FD發(fā)病及病程進(jìn)展的重要因素，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，具有調(diào)暢情志的作用，若肝失疏泄則引起情志失暢，二者之間互相影響，故反之亦然，肝失疏泄、情志失暢則會(huì)影響脾胃的納化功能，導(dǎo)致FD的發(fā)生。筆者認(rèn)為 FD的病位在胃，卻與肝脾密切相關(guān)，F(xiàn)D的病機(jī)關(guān)鍵在于肝郁脾虛。

2 逍遙散方論及其現(xiàn)代藥理研究

逍遙散始載于《太平惠民和劑局方》，具有調(diào)和肝脾之效，是內(nèi)科臨床中應(yīng)用廣泛的和解劑。逍遙散由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷組成，其中柴胡調(diào)達(dá)肝氣以疏肝解郁，當(dāng)歸補(bǔ)益肝血以養(yǎng)血柔肝，二藥共為君藥，合用補(bǔ)肝體而助肝用，符合中醫(yī)關(guān)于“肝體陰而用陽(yáng)”之論；薄荷辛散而助柴胡行氣解郁；白芍酸斂而助當(dāng)歸補(bǔ)肝血，同時(shí)以防柴胡、薄荷辛散太過；白術(shù)健脾益氣；生姜辛溫，可益脾胃、降嘔逆；甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，同時(shí)兼可調(diào)和諸藥，全方諸藥相合共奏健脾補(bǔ)血，疏肝解郁之效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：丙二醛（MDA）是脂質(zhì)過氧化的主要降解產(chǎn)物，可嚴(yán)重?fù)p傷肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝細(xì)胞的壞死、腫脹，而逍遙散可通過降低MDA水平起到保肝作用［7-8］；有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)報(bào)道逍遙散可通過調(diào)節(jié)抑郁模型動(dòng)物中樞與外周血清中5-羥色胺、去甲腎上腺素及多巴胺水平來發(fā)揮抗抑郁的作用，另研究發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的異常激活與抑郁癥密切相關(guān)，而逍遙散可下調(diào)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素mRNA、上調(diào)海馬神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體水平以恢復(fù)抑郁癥模型大鼠的HPA軸負(fù)反饋功能，從而減輕抑郁狀態(tài)［9-10］；以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果與中醫(yī)所言疏肝解郁作用相符合。

王凱等［11］研究發(fā)現(xiàn)逍遙合劑可顯著增加小鼠腸內(nèi)容物的推進(jìn)速度，有臨床觀察［12］發(fā)現(xiàn)逍遙散可以有促進(jìn)人體胃腸蠕動(dòng)，從而使食欲增加而增進(jìn)納食量，龔錫平等［13］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，逍遙散對(duì)慢性溫和不可預(yù)知應(yīng)激（CUMS）的模型大鼠血清胃動(dòng)素及胃泌素水平的低下均呈現(xiàn)對(duì)抗趨勢(shì)，提示其對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)障礙的改善作用與干預(yù)胃腸激素分泌紊亂有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)逍遙散可通過增加肝郁模型大鼠的肝、胃微區(qū)微循環(huán)血流量從而改善肝胃的微循環(huán)［14］；上述實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道提示逍遙散具有健運(yùn)脾胃之效。

結(jié)合逍遙散方解及現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)及臨床研究，可知逍遙散具有補(bǔ)脾疏肝之功，與FD的肝郁脾虛之病機(jī)相吻合，因此臨床運(yùn)用逍遙散治療FD可以取得很好的療效。

3 醫(yī)案舉隅

患者張某，女，64歲。主因“胃脘脹滿半年余，加重伴呃逆3 d”于2015年9月13目就診于我門診，就診時(shí)癥見：胃脘脹滿不適，時(shí)有噯氣、惡心欲嘔，進(jìn)食后加重，嚴(yán)重時(shí)脅部竄氣感，近幾日偶感頭暈，食欲欠佳，寐欠安，小便可，大便2～3 d一行，排氣少。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。查胃鏡、腹部彩超、幽門螺桿菌檢測(cè)實(shí)驗(yàn)、心電圖等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。初診為中醫(yī)診斷為“胃痞”，辨證為肝郁脾虛證，西醫(yī)診斷為功能性消化不良。治以疏肝解郁，健脾益氣，具體用藥如下：柴胡 10 g，當(dāng)歸 15 g，黨參 15 g，白術(shù) 12 g，白芍 6 g，薄荷6 g，生姜6 g，厚樸9 g，甘草 6 g。初診予中藥湯劑3劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次飯后溫服。二診時(shí)患者訴胃脘部脹滿減輕，睡眠較前略有好轉(zhuǎn)，仍偶有頭暈，納可，二便調(diào)，余癥可，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。予前方去黨參，加黃芪18 g，升麻6 g，白芍由6 g加至10 g，繼服3劑。三診時(shí)，患者訴諸癥明顯緩解，囑其前方繼服3劑。后復(fù)診訴諸癥未有明顯發(fā)作。

按語(yǔ)：患者 64歲，老年女性，素體脾胃虛弱，胃脘脹滿間作半年有余，因病致郁，久郁而肝失疏泄，故時(shí)有噯氣，諸癥嚴(yán)重時(shí)有竄氣感；脾胃虛弱則脾失健運(yùn)，胃失和降，因此食欲不振、納差，脾胃升降失和，故精氣不能上承而偶感頭暈，濁氣不能下降而塞于中，因此胃脘脹滿不舒，大便 2～3日一行，排氣少。胃不和則臥不安，故寐欠安。根據(jù)本患者發(fā)病病機(jī)，故治以疏肝解郁，健脾益氣，方用逍遙散加減，方中除逍遙散原方外，加黨參、厚樸以增強(qiáng)健脾、運(yùn)脾之功；二診時(shí)患者仍偶頭暈，睡眠改善不明顯，知精微上承之力不足，故去黨參，加黃芪、升麻，配合柴胡，則發(fā)越脾胃陽(yáng)氣，加強(qiáng)運(yùn)脾之效，使精微上承，此所謂 “胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升 （《內(nèi)外傷辨惑論》）”，白芍由 6 g加至 10 g，蓋因發(fā)越之藥較多，以防發(fā)越太過；三診時(shí)患者未有明顯發(fā)作癥狀，故效不更方，后患者諸癥得愈。