阿片類藥物性便秘中醫(yī)外治法的應(yīng)用研究

鄭 超 徐基平 徐偉兵

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 湖南省衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

便秘指由于大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)但糞質(zhì)干結(jié)，排出困難，或糞質(zhì)不硬，雖頻有便意，但排便不暢的病證［1］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為便秘與脾腎關(guān)系密切，如《靈樞·雜病》中提到“腹?jié)M，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少陰。腹?jié)M食不化，腹向向然，不能大便，取足太陰。”《傷寒雜病論》提出用蜜制藥挺“內(nèi)谷道中”及用豬膽汁和醋“以灌谷道內(nèi)”治療便秘。宋代《圣濟(jì)總錄·大便秘澀》中將便秘分為風(fēng)、熱、冷、虛、宿食等證候類型。

便秘是中后期腫瘤患者服用阿片類止痛藥物后出現(xiàn)的常見(jiàn)副作用之一，更是如今阿片類藥物使用的瓶頸，阿片類藥物引起便秘的發(fā)生率，高達(dá)90%～100%，而且最不易耐受［2］。長(zhǎng)期便秘不僅能誘發(fā)并加重心腦血管等慢性疾病的發(fā)生及發(fā)展，而且可使患者出現(xiàn)腹痛、食欲減退、煩躁。焦慮、失眠等一系列癥狀，極大地降低了腫瘤患者的生活質(zhì)量。目前臨床上對(duì)便秘的治療手段大多采用西醫(yī)治療以口服通便藥及開(kāi)塞露塞肛或灌腸為主，但其效果一般，復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)外治具有作用迅速、療效顯著、副作用少、運(yùn)用方便、操作簡(jiǎn)單、取材容易、能夠直接觀察、隨時(shí)掌握等多種優(yōu)點(diǎn)，受到廣大中醫(yī)藥工作者的重視［3］。故筆者將近年來(lái)中醫(yī)外治法治療阿片類藥物所致便秘的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)外治法的概述

中醫(yī)外治法的概念應(yīng)分為廣義外治法和狹義外治法，廣義外治法泛指除口服藥物以外施于體表皮膚（黏膜）或從體外進(jìn)行治療的方法。比如藥物外洗、敷、熏，針灸、按摩、氣功，音樂(lè)療法、體育療法等均屬于廣義外治法。狹義外治法則指用藥物、手法或器械施與體表皮膚（黏膜）或從體外進(jìn)行治療的方法［3］。

2 外治法在阿片類藥物所致便秘中的應(yīng)用

2.1 中藥保留灌腸 中藥保留灌腸治療疾病在中國(guó)已有上千年的使用歷史，其具有副作用小，見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)。白樺［4］使用隨機(jī)平行對(duì)照方法，將 61例住院便秘患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組30例用0.9%生理鹽水保留灌腸，治療組 31例采用中藥保留灌腸，結(jié)果治療組總有效率93.55%，對(duì)照組總有效率 80.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明中藥保留灌腸治療阿片類藥物致便秘效果確切。趙錦艷等［5］將50例中重度癌痛患者隨機(jī)分為2組，各25例。治療組采用改良增液湯加減灌腸法；對(duì)照組傳統(tǒng)肥皂水大量不保留灌腸法，比較2組灌腸后的效果。結(jié)果治療組23例有效，11例產(chǎn)生不良反應(yīng)；對(duì)照組17例有效；13例有不良反應(yīng)；2組灌腸效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；副反應(yīng)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示改良增液湯加減灌腸法治療阿片類藥物引起便秘效果良好。張傳霞等［6］將60例均確診為癌痛的患者，均服用鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，12 h 1次，給予增液湯加減保留灌腸30 min，7 d為1個(gè)療程。結(jié)果 60例患者中痊愈 35例（58.33%），顯效 10例（16.66%），有效 6例（10%），無(wú)效 9例（15%），總有效率為85%，結(jié)果顯示中藥灌腸法治療阿片性便秘能改善患者癥狀，療效顯著。

2.2 穴位貼敷 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位是中醫(yī)特色之一，穴位貼敷將中醫(yī)中藥與中醫(yī)穴位聯(lián)合運(yùn)用，不僅能發(fā)揮藥物本身的作用且能使藥物對(duì)穴位產(chǎn)生刺激作用。藥物通過(guò)皮膚吸收，通過(guò)經(jīng)絡(luò)遍布全身，產(chǎn)生藥效，是一種有效、不良反應(yīng)極少的外治方法。林翠麗等［7］將82例老年阿片類藥物相關(guān)便秘患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組41例。治療組采用艾鹽包熱熨配合穴位貼敷治療，對(duì)照組采用單純穴位貼敷治療。比較2組臨床療效，結(jié)果治療組總有效率為90.2%，對(duì)照組為 65.9%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示艾鹽包熱熨配合穴位貼敷是一種治療老年阿片類藥物相關(guān)便秘的有效方法。夏超［8］將100例使用阿片類藥物所致便秘的癌癥病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組 50例，對(duì)照組病人口服乳果糖，觀察組病人采用中藥穴位貼敷治療，聯(lián)合提肛運(yùn)動(dòng)，比較病人首次排便時(shí)間、每次排便時(shí)間、排便的間隔時(shí)間及臨床療效。結(jié)果觀察組總有效率為86.20%，高于對(duì)照組（74.68%），治療后便秘指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明中藥穴位貼敷治療阿片類藥物所致便秘療效確切。鄧海燕等［9］將78例口服鹽酸羥考酮緩釋片控制疼痛的腫瘤患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，每組患者 39例。其中治療組口服鹽酸羥考酮緩釋片，配合通便散外敷神闕穴；對(duì)照組口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物，配合穴位貼敷安慰劑，連續(xù)觀察1周。結(jié)果表明中藥通便散貼敷神闕穴可有效治療阿片類止痛藥物所致便秘，不良反應(yīng)小，給藥途徑便捷。張潔文［10］將60例阿片類藥物所致便秘的癌性疼痛患者按照 1∶1比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組 30例。治療組予自擬藥物穴位貼敷神闕、中脘、天樞、大橫、關(guān)元穴治療，對(duì)照組予安慰劑分別貼敷上述穴位加酚酞片口服，觀察2組患者治療后臨床癥狀改善情況及不良反應(yīng)。結(jié)果表明中藥硬膏穴位貼敷治療阿片類藥物所致便秘效果良好。李金昌［11］將 60例隨機(jī)分為治療組 30例和對(duì)照組30例，2組均用芬太尼透皮貼劑，治療組采用中藥硬膏穴位敷貼加安慰劑口服，對(duì)照組安慰劑外貼加口服酚酞片，治療2周后比較2組治療前后臨床癥狀改善情況及療效。結(jié)果治療組總有效率86.7%，對(duì)照組66.7%。2組治療后周排便數(shù)、每次排便時(shí)間、排便困難程度、排便間隔時(shí)間等均有好轉(zhuǎn)，治療組好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對(duì)照組。提示中藥硬膏穴位貼敷治療阿片類藥物所致便秘效果較好，且無(wú)副作用。

2.3 艾灸 艾灸作為針灸治療的輔助手段之一，其原理主要為通過(guò)對(duì)體表局部刺激，以達(dá)調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。嚴(yán)妍等［12］將104例腫瘤患者，皆為服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物后不同程度的便秘者。隨機(jī)分為對(duì)照組50例，觀察組54例。觀察組在予以常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用艾灸神闕、關(guān)元穴治療，每日1次，7 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程結(jié)束后觀察療效。結(jié)果觀察組患者便秘程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示艾灸療法可有效防治癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療繼發(fā)的便秘。鐘斯婷等［13］將 80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組 38例和治療組 42例，2組按癌痛規(guī)范化治療準(zhǔn)則予美施康定 （嗎啡緩釋片）止痛，治療組采用六磨湯口服配合艾灸療法；對(duì)照組給予麻仁軟膠囊口服。2組均以7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。觀察2組治療后臨床療效及便秘評(píng)分。結(jié)果總有效率治療組為90.5%，對(duì)照組為76.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后 2組便秘評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）；且治療組評(píng)分降低較對(duì)照組更顯著（P＜0.05），結(jié)果表明用六磨湯配合艾灸治療阿片類藥物所致便秘療效肯定。

2.4 穴位按摩 徐惠萍［14］將 88例肺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各44例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及便秘知識(shí)健康教育，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施穴位按摩，比較2組患者的便秘發(fā)生率及便秘嚴(yán)重程度。結(jié)果治療組的便秘發(fā)生率（63.64%）低于對(duì)照組（88.64%），在糞便性狀、排便頻度、排便困難程度、下墜感、腹脹感等方面的評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果說(shuō)明預(yù)防性對(duì)口服阿片類止痛藥的肺癌患者進(jìn)行穴位按摩，可有效降低患者的便秘發(fā)生率，緩解便秘癥狀，提高患者的舒適度。楊羅娜［15］將60例口服阿片類藥物 (鹽酸羥考酮緩釋片)的癌痛患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩，比較2組便秘的治療效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率分別為86.7%和40.0%，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 穴位埋線 劉田田［16］將94例患者按入組編號(hào)隨機(jī)分為3組。單純止痛組30例，穴位埋線組32例，莫沙必利組32例，比較3組便秘發(fā)生率。結(jié)果單純止痛組、穴位埋線組及莫沙必利組便秘的發(fā)生率分別為 80%、38.71%和 48.28%。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明穴位埋線能預(yù)防便秘的發(fā)生。

2.6 針刺 蔣益蘭［17］將60例患者，按隨機(jī)原則將分為治療組30例（針刺組）和對(duì)照組30例（開(kāi)塞露組），按照各自治療方法，2組均1 d 1次，治療時(shí)間為7 d。結(jié)果表明針刺能顯著改善排便時(shí)間延長(zhǎng)、糞便干燥堅(jiān)硬、排便艱難等癥狀，能很好的減輕此種便秘患者常見(jiàn)伴隨癥狀，同時(shí)療效持久穩(wěn)定，不易反復(fù)，可明顯提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。王文雯等［18］將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，治療組（行針刺和口服乳果糖口服液治療）、對(duì)照組（口服乳果糖口服液）各30例。結(jié)果提示針刺治療能夠明顯改善阿片類藥物相關(guān)便秘患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

3 結(jié)語(yǔ)

便秘作為中晚期腫瘤患者服用阿片類止痛藥治療癌性疼痛的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅降低了腫瘤患者的生活質(zhì)量，而且也成為阿片類藥物的使用瓶頸。因癌瘤多耗傷人體氣血津液，加上部分患者采用手術(shù)、放化療等治療手段，進(jìn)一步損傷人體正氣，以及“藥毒”之邪的侵犯，故臨床上癌癥患者在服用阿片類止痛藥后多出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)型便秘。西醫(yī)治療以口服通便藥及開(kāi)塞露塞肛或灌腸為主，但其效果一般，復(fù)發(fā)率高。而中醫(yī)外治治療阿片類藥物所致便秘方法多樣，且具有作用迅速、療效顯著、副作用少、運(yùn)用方便、操作簡(jiǎn)單、取材容易、能夠直接觀察、隨時(shí)掌握等多種優(yōu)點(diǎn)［3］。但目前在研究治療阿片類藥物所致便秘方面還存在許多不足之處：例如：阿片類藥物所致便秘癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一；缺乏科學(xué)、規(guī)范的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；臨床研究的長(zhǎng)期追蹤觀察尚缺，遠(yuǎn)期療效尚不明確。在以后的研究中，應(yīng)形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及科學(xué)、規(guī)范的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤，觀察其遠(yuǎn)期療效；還應(yīng)對(duì)中醫(yī)外治法治療阿片類藥物所致便秘的作用機(jī)制進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，從而進(jìn)一步提高臨床療效。除此之外，在阿片類藥物所致便秘的防治過(guò)程中，對(duì)患者的人文關(guān)懷必不可少，讓患者增加對(duì)生活的自信心，延長(zhǎng)生存時(shí)間。