加強(qiáng)放射健康管理的防原醫(yī)學(xué)教學(xué)改革實(shí)踐

劉虎 李百龍 郭佳銘 杜繼聰 陳媛媛 程贏

防原醫(yī)學(xué)屬于軍事醫(yī)學(xué)的范疇，是軍隊(duì)院校特有的課程，其設(shè)立之初，主要是為應(yīng)對當(dāng)時緊張的國際環(huán)境以及隨時可能爆發(fā)的核戰(zhàn)爭而準(zhǔn)備的，因此其教學(xué)的對象、教學(xué)的內(nèi)容都與軍事戰(zhàn)爭密切相關(guān)，具有很強(qiáng)的針對性。所涉及的教學(xué)內(nèi)容，主要以核武器爆炸以及核事故情況下，人員遭受大劑量照射所導(dǎo)致的病癥為主，旨在使學(xué)員快速掌握核武器爆炸及核事故醫(yī)學(xué)救援的相關(guān)知識和技能，從而更好的為部隊(duì)服務(wù)[1]。但隨著時代的不斷進(jìn)步，世界各國都意識到核戰(zhàn)爭對人類的威脅，相繼簽署了《全面禁止核試驗(yàn)》條約，體現(xiàn)了人類追求和平環(huán)境的美好愿望，降低了核戰(zhàn)爭的風(fēng)險(xiǎn)[2]。另一方面，隨著國家對核能、核材料管控的不斷加強(qiáng)，我國的核事故發(fā)生率也在近十年極大降低。這些改變一方面是人們核安全意識不斷提高的結(jié)果，同時也是時代發(fā)展的必然要求[3]。但應(yīng)該看到，與核爆炸、核事故發(fā)生率減少相對的是涉核單位的不斷增多，相應(yīng)的從事放射專業(yè)的人群規(guī)模也不斷擴(kuò)大。雖然，職業(yè)放射接觸人員不會產(chǎn)生大劑量照時產(chǎn)生的嚴(yán)重病癥，但長期職業(yè)照射對機(jī)體的損傷往往更加值得關(guān)注[4]。一方面是因?yàn)槁哉丈鋼p傷由于病程較長，往往不易察覺；另一方面，職業(yè)照射所導(dǎo)致的慢性損傷治療難度大，此時機(jī)體往往已經(jīng)發(fā)生不可逆性的改變，只能對癥處理，因此早期的干預(yù)顯得尤為重要[5]。這些都說明加強(qiáng)對放射性工作人員的健康管理，已成為新時期、新形勢下防原醫(yī)學(xué)的重要任務(wù)。而我們目前設(shè)置的課程體系中，關(guān)于放射工作人員的健康管理是包含在“電離輻射防護(hù)基礎(chǔ)”的教學(xué)內(nèi)容中，顯然這對于放射工作人員衛(wèi)生防護(hù)的需求是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。為此，我們組織教研室多名專家通過多次的調(diào)查、論證，結(jié)合所授課學(xué)員的特征，在原有課程的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了放射性工作人員健康管理的教學(xué)內(nèi)容，并付諸課堂實(shí)踐，現(xiàn)就我們開展的教學(xué)改革情況做一探討。

1 放射工作人員的健康管理內(nèi)容

放射工作人員的健康管理包括個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查、放射性疾病診療、醫(yī)學(xué)隨訪觀察、事故性照射的醫(yī)療救治等。其中個人劑量監(jiān)測包括外照射或核素?cái)z入劑量標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，個人劑量計(jì)的佩戴及使用，放射性表面污染的檢測以及處理。職業(yè)健康檢查包括職業(yè)史的調(diào)查、內(nèi)科、皮膚科、眼科檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能化驗(yàn)，外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析，以及心電圖、B 超檢查等。而醫(yī)療救治則涉及血液、腫瘤、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多個專業(yè)領(lǐng)域的知識和技能[6]。除此之外，由于職業(yè)受照是一個長期、慢性的過程，因此，還應(yīng)不斷加強(qiáng)對放射工作人員教育、引導(dǎo)，教會他們科學(xué)認(rèn)識放射，合理規(guī)避不必要照射[7]，做好相應(yīng)的輻射防護(hù)[8]，加強(qiáng)心理監(jiān)測及疏導(dǎo)，建立、健全輪換和療養(yǎng)制度[9]。由此可以看出，對于放射工作人員的健康管理是一個涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的復(fù)雜系統(tǒng)[10]，這對從事健康管理的醫(yī)務(wù)人員提出了更高的執(zhí)業(yè)能力需求。而這一方面的內(nèi)容在過去的防原醫(yī)學(xué)教學(xué)中往往較為缺乏。過去，我們只涉及了慢性放射病的部分介紹，但對如何預(yù)防、檢測這種長期的照射，以及如何進(jìn)行健康管理一直沒有做深入的探討，教學(xué)上更無法進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)置。事實(shí)上，作為學(xué)科知識運(yùn)用的重要體現(xiàn)，放射工作人員的健康管理應(yīng)是十分重要的一環(huán)。

2 “放射工作人員健康管理”教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置

為了使培養(yǎng)的學(xué)員能滿足上述的執(zhí)業(yè)要求，結(jié)合所授課的學(xué)員具有的幾個特點(diǎn)：一是前期的基礎(chǔ)課程已經(jīng)完成，具有扎實(shí)的理論功底；二是剛經(jīng)歷醫(yī)院實(shí)習(xí)，具備一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；三是處于畢業(yè)前期，具有較好的執(zhí)業(yè)訴求。筆者所在的教研室組織多位專家，共同論證，在原有的課程學(xué)時不變的基礎(chǔ)上，將原來“電離輻射生物學(xué)效應(yīng)”“核爆炸輻射傷”的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，刪減了其中過于基礎(chǔ)和對目前適用性不強(qiáng)的內(nèi)容。將這部分學(xué)時增加到“放射工作人員的健康管理”中。理論課程的內(nèi)容包括三個部分：個人照射劑量的監(jiān)測，放射性疾病的診斷，低劑量慢性放射損傷的康復(fù)治療。其中每個部分又包含分論的章節(jié)，比如“個人照射劑量的監(jiān)測”包含放射性場所劑量、個人外照射劑量以及放射性核素?cái)z入劑量的標(biāo)準(zhǔn)限定，個人劑量監(jiān)測設(shè)備的佩戴及使用；“低劑量慢性放射損傷的康復(fù)治療”包含放射所致消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病的治療，臨床護(hù)理，膳食營養(yǎng)以及心理疏導(dǎo)等。除了理論課程，我們還設(shè)置了一次見習(xí)的課程，主要是與當(dāng)?shù)丶部夭块T合作，組織學(xué)員進(jìn)行參觀，使學(xué)員了解個人照射劑量監(jiān)測報(bào)告的書寫以及數(shù)據(jù)的匯總和分析。

3 教學(xué)的實(shí)施

依據(jù)以上課程內(nèi)容設(shè)置，我們選定了一個班次進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐。該班次為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，本學(xué)期為大五第二學(xué)期，剛經(jīng)歷一年的醫(yī)院實(shí)習(xí)，已具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。本次課的教學(xué)安排在整個《防原醫(yī)學(xué)》課程的第7 講，之前已經(jīng)學(xué)習(xí)過“電離輻射生物學(xué)效應(yīng)”、“急性放射病”“皮膚放射損傷”“內(nèi)照射損傷”等內(nèi)容，奠定了教學(xué)的基礎(chǔ)。教法上以講授法為主，首先講解放射工作人員健康管理的流程、要素和方法，在學(xué)員熟悉基本理論的基礎(chǔ)上，輔以一個放射性工作人員發(fā)生放射損傷的經(jīng)典案例，詳細(xì)介紹其中的劑量監(jiān)測、疾病的診療過程，使學(xué)員對理論知識有進(jìn)一步的加深，同時也鍛煉了其理論結(jié)合實(shí)際的能力。

除了教學(xué)內(nèi)容的改革，我們還將這部分內(nèi)容體現(xiàn)在最后的考試過程中。一方面，在考卷中加入了個人照射劑量監(jiān)測、低劑量慢性放射損傷康復(fù)治療的部分試題，作為最后卷面成績的體現(xiàn)。另一方面，要求學(xué)員使用個人劑量儀監(jiān)測一天的個人輻射（本底）劑量，最后上交一份個人照射劑量監(jiān)測報(bào)告，教員對該報(bào)告進(jìn)行打分，換算比值計(jì)入總成績。

4 效果的評價

最后的考試成績顯示，“放射工作人員健康管理”部分的試題共有15 分，80%的學(xué)生拿到12 分以上，其中1 名拿到15 分。說明所采取的教學(xué)方法，易于讓學(xué)生接受，學(xué)生對于這部分的知識內(nèi)容接納度較高。

通過以上的教學(xué)、考試的改革實(shí)踐，學(xué)員對放射工作人員的健康管理較以往有了更為清晰的認(rèn)識。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該班次畢業(yè)后有12%的學(xué)員在工作崗位中涉及對涉核人員的健康管理，由于在校期間補(bǔ)充了這部分的教學(xué)內(nèi)容，使得他們在崗位中具有更好的適應(yīng)能力，其中一人還因工作突出受到了上級單位及領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定，體現(xiàn)我們的教學(xué)改革對學(xué)員畢業(yè)后的工作情況產(chǎn)生了積極影響。

5 總結(jié)和展望

防原醫(yī)學(xué)是一門重要的軍事醫(yī)學(xué)學(xué)科，對培養(yǎng)“能打仗、打勝仗”的軍事醫(yī)學(xué)人才具有重要的支撐作用[11]。近年來，隨著涉核崗位的不斷增多，放射性工作人員的健康問題亦不斷凸顯，這就要求我們要適應(yīng)時代的發(fā)展，在原有的教學(xué)基礎(chǔ)上，增加對放射性工作人員健康管理的教學(xué)內(nèi)容，以使我們的學(xué)員更好的適應(yīng)未來的崗位和實(shí)踐需要。參照衛(wèi)生部制定的管理規(guī)定[12]，結(jié)合我校學(xué)員的實(shí)際情況，我們適度、合理的增加了部分教學(xué)內(nèi)容，并力求教學(xué)教法上的推陳出新，使學(xué)員能充分掌握這部分的知識和技能。通過我們的教學(xué)改革實(shí)踐，畢業(yè)學(xué)員對涉核的工作崗位具有更好的適應(yīng)能力和更強(qiáng)的專業(yè)技能，充分體現(xiàn)了此次改革的積極作用和現(xiàn)實(shí)意義。以此為借鑒，我們更應(yīng)重新思考“防原醫(yī)學(xué)”這門課程，在新時代、新形勢下的歷史任務(wù)，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)實(shí)崗位的需求，不斷改革教學(xué)的內(nèi)容、方法，以使培養(yǎng)的學(xué)員真正能“學(xué)有所成，成有所用”。