電子處方下中藥飲片處方給付用名的規(guī)范化

戴慶友 趙濟(jì)忠

（萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院藥劑科，山東 萊蕪 271126）

飲片系指藥材經(jīng)過(guò)炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品。處方給付，又叫抓方應(yīng)付、調(diào)劑給付，是指藥師依據(jù)中醫(yī)師開(kāi)具的處方，應(yīng)該付給患者使用的指定中藥飲片。國(guó)家中醫(yī)藥管理局2009年印發(fā)了關(guān)于《中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知》要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本省（區(qū)、市）的中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的相關(guān)規(guī)定。沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定的，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付規(guī)定。手寫處方，醫(yī)師手寫一個(gè)飲片名稱，藥師根據(jù)本機(jī)構(gòu)調(diào)劑給付規(guī)定，給予一個(gè)飲片規(guī)格，如寫白術(shù)，按現(xiàn)版藥典，應(yīng)給予生白術(shù)，根據(jù)以往病譜狀況及我院習(xí)慣，給予麩炒白術(shù)；電子處方，因?yàn)橐粋€(gè)飲片規(guī)格名稱（一個(gè)編碼；HIS碼）與一個(gè)飲片規(guī)格一一對(duì)應(yīng)，在調(diào)劑給付中，就不存在通用名與規(guī)格名選擇問(wèn)題，當(dāng)然存在規(guī)格選擇是否正確問(wèn)題?；跍p少給付差錯(cuò)，醫(yī)師選擇權(quán)更重原則（因?yàn)獒t(yī)師對(duì)規(guī)格的選擇是基于臨床疾病的），醫(yī)院調(diào)劑給付規(guī)定在電子處方下，應(yīng)體現(xiàn)飲片名稱規(guī)范更重原則。至于飲片規(guī)格選擇的正確與否，應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)處方審核點(diǎn)評(píng)和調(diào)劑質(zhì)量審核來(lái)解決。

1 規(guī)范飲片用名是調(diào)劑給付的基礎(chǔ)

盡管醫(yī)療單位調(diào)劑給付時(shí)，也存在給付炮制品種不同、給付品種基原不同、給付品種用藥部位不同等混亂現(xiàn)象［1］，但規(guī)范名稱是正確給付的基礎(chǔ)。因此制定一個(gè)電子處方用名規(guī)范，做到一藥一名一標(biāo)準(zhǔn)（一個(gè)編碼，HIS碼），是調(diào)劑給付依據(jù)，也是中醫(yī)臨床中合理應(yīng)用中藥飲片的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。飲片名稱，由于中醫(yī)藥教育實(shí)踐中，醫(yī)藥聯(lián)系不密切，醫(yī)師角度考慮更多的是：飲片性味、歸經(jīng)、功能主治以及古籍醫(yī)案的要求，以傳統(tǒng)繼承和發(fā)展為主；藥師角度更多考慮的是：規(guī)格、性狀、質(zhì)量以及現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)的要求，以現(xiàn)代研究和標(biāo)準(zhǔn)確立為主。正因?yàn)榇嬖谥欢ǖ睦斫庹`差，以名稱規(guī)范，約束給付規(guī)范才顯得更重要。

2 電子處方下飲片用名

2.1 電子處方軟件下飲片用名原則服從標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，服從實(shí)際（踐）；地方標(biāo)準(zhǔn)沖突，以當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

電子處方軟件中存在通用名和規(guī)格名，通用名可為藥材名或飲片名，用來(lái)檢索規(guī)格名，規(guī)格名與飲片為一對(duì)一關(guān)系。一個(gè)通用名代碼，可通過(guò)模糊查詢檢索到藥材來(lái)源相同的多種規(guī)格名，如干姜：干姜、姜炭、炮姜；或同一主要成份的飲片規(guī)格、炮制規(guī)格、質(zhì)量規(guī)格名稱，如冰片：天然冰片、艾片（左旋龍腦）、冰片（合成龍腦）；也可檢測(cè)到不同藥材來(lái)源但傳統(tǒng)上有相關(guān)性的飲片規(guī)格、炮制規(guī)格、質(zhì)量規(guī)格。如打代碼“rs”人參，可檢索到園參、林下山參（籽海）、野山參（山參）、鮮人參（園參水子）、人參葉、紅參、白參（糖參）、活性參、高麗參等；打代碼“ss”沙參，可檢索到北沙參、南沙參。目的只是有利于醫(yī)師選擇正確的飲片規(guī)格品種。一個(gè)飲片HIS碼只對(duì)應(yīng)一樣飲片規(guī)格。在電子處方軟件中一種飲片只有一個(gè)識(shí)別碼。

飲片規(guī)格名，以《中華人民共和國(guó)藥典》、部頒標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)用名、未載者用植（動(dòng)、礦）物名，其他用習(xí)用名、中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量規(guī)格名等，并以標(biāo)準(zhǔn)為主。新創(chuàng)飲片可以自名。

2.2 飲片用名在實(shí)際應(yīng)用中幾種情況分析 調(diào)劑給付，在中醫(yī)中藥業(yè)間，存在的理解分歧，是調(diào)劑給付時(shí)選擇混亂的主要原因。在調(diào)劑給付時(shí)應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)為主，習(xí)用為輔的原則，因此規(guī)范名稱也應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)為主。

2.2.1 藥材來(lái)源于不同品種 通用名（藥材名）下的規(guī)格（1）不同來(lái)源的多個(gè)品種合并為一種飲片規(guī)格如《中華人民共和國(guó)藥典》［2］芥子為十字花科植物白芥Sinapis alba L.或芥Brassica juncea（L.）Czern.et Coss.的干燥成熟種子。前者習(xí)稱“白芥子”，后者習(xí)稱“黃芥子”?！吨兴幋筠o典》［3］將黃芥子稱為“芥子”，功用主治：溫中散寒，利氣豁痰，通經(jīng)絡(luò)，消腫毒。治胃寒吐食，心腹疼痛，肺寒咳嗽，痛痹，喉痹，陰疽，流痰，跌打損傷；白芥子功用主治：利氣豁痰，溫中散寒，通絡(luò)止痛。治痰飲咳喘，胸脅脹滿疼痛，反胃嘔吐，中風(fēng)不語(yǔ)，肢體痹痛麻木，腳氣，陰疽，腫毒，跌打腫痛。白芥子與黃芥子有沒(méi)有必要區(qū)分，不同地區(qū)不同醫(yī)療單位用法也不一致，白芥子的祛痰平喘的作用要比黃芥子好，所以黃芥子少用，白芥子多用。兩種芥子功用主治有區(qū)別，在沒(méi)有違反《中華人民共和國(guó)藥典》大的原則下，通用名芥子下可分為黃芥子、白芥子兩個(gè)規(guī)格名。

（2）不同來(lái)源的通用名，區(qū)分為不同飲片規(guī)格如青果為橄欖科橄欖Canarium albumRaeusch.的干燥成熟果實(shí)，甘、酸、平，歸肺、胃經(jīng)，清熱解毒，利咽，生津，用于咽喉腫痛，咳嗽痰黏，煩熱口渴，魚(yú)蟹中毒；西青果為使君子科植物訶子Telminalia chebulaRetz.的干燥幼果，苦、酸、澀、平，歸肺、大腸經(jīng)，清熱生津，解毒，用于陰虛白喉。青果與西青果不能混用為青果，《中華人民共和國(guó)藥典》已區(qū)分，實(shí)際工作中更應(yīng)區(qū)分。

（3）不同來(lái)源的一種通用名，各來(lái)源單列為幾種飲片規(guī)格。如萆薢《藥典》分為粉萆薢和綿萆薢。粉萆薢為薯蕷科植物粉背薯蕷Dioscorea hypoglaucaPalibin的干燥根莖。綿萆薢為薯蕷科植物綿萆薢Dioscorea spongiosaJ.Q.Xi，M.Mizuno et W.L.Zhao或福州薯蕷Dioscorea futschauensisUline ex R.Kunth的干燥根莖。粉萆薢和綿萆薢性狀有明顯區(qū)別，盡管性味歸經(jīng)、功能主治、用量用法一致，且粉萆薢和綿萆薢《中華人民共和國(guó)藥典》有區(qū)分，應(yīng)區(qū)分為粉萆薢和綿萆薢兩個(gè)規(guī)格名。

如北沙參為傘形科植物珊瑚菜Glehnia littoralisFr.Schmidt ex Miq.的干燥根。南沙參為桔梗科植物輪葉沙參Adenophora tetraphylla（Thunb.）Fisch.或沙參Adenophora strictaMiq.的干燥根。性味歸經(jīng)、功能主治、用法用量有所不同。來(lái)源不同，功效不同，自然應(yīng)區(qū)分為北沙參、南沙參兩個(gè)規(guī)格名，如只名沙參，容易含混不清。

2.2.2 同一通用名 不同藥用部位入藥的規(guī)格 （1）《中華人民共和國(guó)藥典》中同一通用名，不同入藥部位，區(qū)分的規(guī)格。如《藥典》通用名（藥材名）瓜蔞下：瓜蔞（全瓜蔞） 瓜蔞子炒瓜蔞子瓜蔞皮4個(gè)規(guī)格；瓜蔞子可作為二級(jí)通用名，下列瓜蔞子炒瓜蔞子兩個(gè)規(guī)格。

（2）《中華人民共和國(guó)藥典》中同一通用名，不同入藥部位，未區(qū)分的規(guī)格用名。如當(dāng)歸為傘形科植物當(dāng)歸Angelica sinensis（Oliv.）Diels的干燥根，《藥典》通用名當(dāng)歸下只當(dāng)歸、酒當(dāng)歸2個(gè)規(guī)格；而古籍和實(shí)踐中，當(dāng)歸根上端稱“歸頭”，主根稱“歸身”或“寸身”，支根稱“歸尾”或“歸腿”，全體稱“全歸”。全當(dāng)歸既能補(bǔ)血，又可活血，統(tǒng)稱和血；當(dāng)歸頭偏于破血，當(dāng)歸身養(yǎng)血，當(dāng)歸尾破血?？紤]繼承發(fā)展，可將當(dāng)歸區(qū)分為當(dāng)歸（全當(dāng)歸）、當(dāng)歸頭、當(dāng)歸身、當(dāng)歸尾、酒當(dāng)歸5個(gè)規(guī)格名。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x± s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差意有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 飲片習(xí)用名相同 藥材來(lái)源不同的規(guī)格 一名多物，一物多名，是一個(gè)相對(duì)的概念。由于本草書籍眾多，記載也繁雜不一，名稱也不統(tǒng)一，存在不同地域同一通用名，處方給付不同飲片規(guī)格的現(xiàn)象。這也是賦（用）名最復(fù)雜的情況，在堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)為主基礎(chǔ)上，應(yīng)該考察臨床實(shí)際區(qū)別賦名。

如透骨草，在2010版《中華人民共和國(guó)藥典》附錄Ⅲ成方制劑中本版藥典未收載的藥材和飲片中：鮮風(fēng)仙透骨草（附錄Ⅲ） 為鳳仙花科植物鳳仙花Impatiens balsaminaL.的莖。珍珠透骨草為大戟科植物地構(gòu)葉Speranskia tuberculata（Bge.） Baill.的全草。透骨草（附錄Ⅲ）為豆科植物山野豌豆Vicia amoenaFisch、廣布野豌豆Vicia craccaL.、假香野豌豆Vicia pseudo-orobusFisch.et Mey、毛山野豌豆Vicia amoenaFisch.var.sericeaKitag.或狹山野豌豆Vicia amoenaFisch.var.angustaFreyn.的干燥地上部分。

《上海市中藥炮制規(guī)范》（2008版）透骨草為鳳仙花科植物鳳仙花Impatiens balsamina.L.的干燥莖。我院使用《山東省中藥材標(biāo)準(zhǔn)》的珍珠透骨草，為大戟科植物地構(gòu)葉Speranskia tuberculata（Bge.）Baill.的全草。

《中藥大辭典》中透骨草《靈秘丹藥箋》為大戟科植物地構(gòu)葉Speranskia tuberculata（Bge.）Baill.或鳳仙花科植物鳳仙Impatiens balsamina.L.的全草；鳳仙《救荒本草》為鳳仙花科植物鳳仙Impatiens balsamina L.的全草，《珍異藥品》稱透骨草；山野豌豆《東北植物志》為豆科植物山野豌豆Vicia amoena Fisch的嫩莖葉，《吉林中草藥》稱透骨草；老婆子針線為透骨草科植物透骨草Phryma leptostachya L.的全草或根，等。

這種《中華人民共和國(guó)藥典》正文未載的情況，應(yīng)以本地區(qū)的地方標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，其它作為參考。

如紫參：蓼科植物拳參Polygonun bistorta L.的干燥根莖，《中華人民共和國(guó)藥典》為拳參，《河北藥材》稱紫參，我院原習(xí)用為紫參。石見(jiàn)穿《本草綱目》為唇形科植物紫參Salvia chinensis Benth.的全草。紅骨參《陜西中草藥》為唇形科植物四花菜葉丹參Salvia plectranthoides Griff的根，《滇南本草》稱紫參。這種情況應(yīng)遵從《中華人民共和國(guó)藥典》標(biāo)準(zhǔn)，其它情況采用地方標(biāo)準(zhǔn)或習(xí)用名。

2.2.4 藥典同一飲片 基源物種不同的飲片用名 如重樓為百合科植物云南重樓Paris polyphylla Smith var.yunnanensis（Franch.） Hand.-Mazz.或七葉一枝花Paris polyphylla Smith var.chinensis（Franch.） Hara的干燥根莖。若僅用基源為七葉一枝花物種的飲片，應(yīng)用植物名作為一個(gè)飲片品種。

2.2.5 性狀質(zhì)量規(guī)格不同飲片用名 道地藥材、采收時(shí)間、加工、精選與通貨、質(zhì)量分級(jí)等性狀質(zhì)量規(guī)格不同飲片用名。菊花：本品為菊科植物菊Chrysanthemum morifolium RaTnat.的干燥頭狀花序。9—11月花盛開(kāi)時(shí)分批采收，陰干或焙干，或熏、蒸后曬干。藥材按產(chǎn)地和加工方法不同，分為“亳菊”“滁菊”“貢菊”“杭菊”“懷菊”。

三七：本品為五加科植物三七Panax notoginseng（Burk.）F.H.Chen的干燥根和根莖。秋季花開(kāi)前采挖，洗凈，分開(kāi)主根、支根及根莖，干燥。支根習(xí)稱“筋條”，根莖習(xí)稱“剪口”。我院還有包裝過(guò)的規(guī)格三七3 g/盒。

為蕓香科植物橘Citrus reticulata Blanco及其栽培變種的干燥幼果或未成熟果實(shí)的果皮。5~6月收集自落的幼果，曬干，習(xí)稱“個(gè)青皮”；7~8月采收未成熟的果實(shí)，在果皮上縱剖成四瓣至基部，除盡瓤瓣，曬干，習(xí)稱“四花青皮”。陳皮與橘紅同來(lái)源于蕓香科植物橘Citrus reticulata Blanco及其栽培變種。因二者加工不同分為陳皮與橘紅。橘成熟時(shí)采摘，剝?nèi)」?，曬干或低溫干燥稱為陳皮或橘皮，藥材分為“陳皮”和“廣陳皮”。橘秋末冬初果實(shí)成熟時(shí)采摘，剝?nèi)」?，去掉橘皮?nèi)部白色部分后，曬干或陰干稱為橘紅。橘皮去白留紅者為橘紅。化橘紅來(lái)源于蕓香科植物化州柚Citrus grandis‘Tomentosa’或柚Citrus grandis（L.）Osbeck的未成熟或近成熟的干燥外層果皮。前者習(xí)稱“毛橘紅”，后者習(xí)稱“光七爪”“光五爪”。

連翹：為木犀科植物連翹Forsythia suspensa（Thunb.）Vahl的干燥果實(shí)。秋季果實(shí)初熟尚帶綠色時(shí)采收，除去雜質(zhì)，蒸熟，曬干，習(xí)稱“青翹”；果實(shí)熟透時(shí)采收，曬干，除去雜質(zhì)，習(xí)稱“老翹”；其它還有種子稱“連翹心”。

對(duì)于上列情況，不論性狀不同，還是質(zhì)量包裝等差異，每一個(gè)品種應(yīng)該賦一個(gè)飲片規(guī)格名。

2.2.6 炮制規(guī)格用名 炮制規(guī)格用名，原則上應(yīng)一種飲片炮制方法，給予一個(gè)飲片規(guī)格名稱；不同的炮制輔料，也應(yīng)區(qū)分。

比如半夏90版《中華人民共和國(guó)藥典》藥材名下載4種炮制規(guī)格：生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏，且只是載“姜半夏多用于降逆止嘔；法半夏多用于燥濕化痰”；現(xiàn)版藥典四規(guī)格已分別單列，且清半夏功能主治“燥濕化痰。用于濕痰咳嗽，胃脘痞滿，痰涎凝聚，咳吐不出?！迸c法半夏功能主治“燥濕化痰。用于痰多咳喘，痰飲眩悸，風(fēng)痰眩暈，痰厥頭痛”區(qū)分。如不注意更新知識(shí)，會(huì)出現(xiàn)應(yīng)付錯(cuò)誤。

炒白術(shù)有麩炒白術(shù)和土炒白術(shù)之分，也應(yīng)區(qū)分。

2.2.7 新創(chuàng)飲片及地方個(gè)人習(xí)用飲片、新物種及特殊炮制 保密的可自創(chuàng)名稱，以鼓勵(lì)創(chuàng)新；不保密的以原有名稱或植、動(dòng)、礦名稱為主。

2.3 規(guī)范是相對(duì)的，黃宗強(qiáng)建議建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的《飲片藥品目錄》，但也說(shuō)“全國(guó)各地的醫(yī)學(xué)流派的用藥習(xí)慣和中藥飲片炮制方法，是珍貴的歷史遺存，在工業(yè)化，標(biāo)準(zhǔn)化的思維方式下，制訂全國(guó)統(tǒng)一的處方應(yīng)付規(guī)范，勢(shì)必會(huì)對(duì)這些珍貴的文化遺產(chǎn)造成殘酷的破壞、閹割。筆者認(rèn)為統(tǒng)一應(yīng)該是在成熟、可行、有限度的范圍內(nèi)的統(tǒng)一?！保?］目前來(lái)看，以上規(guī)范處方用名方法，以提高處方應(yīng)付的正確性是可行的。

為提高用名準(zhǔn)確性，可根據(jù)藥典修訂周期，通過(guò)醫(yī)院藥學(xué)委員會(huì)，對(duì)《電腦處方飲片用名規(guī)范》進(jìn)行修訂，并作針對(duì)性培訓(xùn)，如對(duì)改變名稱的飲片的改變?cè)瓌t、依據(jù)等進(jìn)行說(shuō)明，對(duì)易錯(cuò)誤的問(wèn)題重點(diǎn)培訓(xùn)。

藥師可根據(jù)處方用名規(guī)范進(jìn)行處方給付，對(duì)不適宜用名進(jìn)行干預(yù)。