風(fēng)咳與燥咳的辨證與治療

梅麗俊1 于佩雯2 梁?jiǎn)④?*

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂，江西 南昌 330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，江西 南昌 330006；3 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，江西 南昌 330006）

六淫外來(lái)最易侵犯肌膚和肺系，六淫犯肺皆可致咳，臨床風(fēng)咳和燥咳癥狀劇烈、容易混淆，治療較難，茲基于前輩經(jīng)驗(yàn)與筆者臨床心得予二者辨、治總結(jié)，與同行共商。

1 風(fēng)咳和燥咳辨析

中醫(yī)對(duì)風(fēng)邪特征描述是“百病之長(zhǎng)，為陽(yáng)邪、性開(kāi)泄、易襲陽(yáng)位，善行而數(shù)變”，善行而數(shù)變是最特征性特點(diǎn)；燥性干澀、易傷津液，燥易傷肺，干澀是其最特征性特點(diǎn)［1］。風(fēng)咳、燥咳中的“風(fēng)”“燥”既表示病因邪性，即咳嗽由風(fēng)邪和燥邪引起的；又代表病性，即證候中具有風(fēng)邪、燥邪主要特性。風(fēng)咳的常見(jiàn)癥狀特點(diǎn)是陣發(fā)性、攣急性咳嗽，咽癢明顯，發(fā)作突然、頻繁、劇烈，遇風(fēng)加重，遇冷風(fēng)尤甚，可伴鼻部或其它部位癢；與“風(fēng)善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”“風(fēng)性主動(dòng)”“風(fēng)盛而動(dòng)”邪性特點(diǎn)對(duì)應(yīng)［2-3］。燥咳的常見(jiàn)癥狀是咽部干澀、咽痛、干咳無(wú)痰或少痰，也可以表現(xiàn)為痰多黏稠，難以咳出，此為燥痰［4］；與燥邪“干澀、易傷津液”對(duì)應(yīng)。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（熱）六淫是對(duì)外感邪氣概括性分類(lèi)，其分兩類(lèi)不是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的相互排他式分類(lèi)法，而是基于病史和臨床癥狀特點(diǎn)的一種病因總結(jié)法。譬如，寒與熱可以互相排他，是從能量代謝角度分類(lèi)，但寒邪與熱邪不能排他，暑邪也是熱性邪，且同一個(gè)患者也可以同時(shí)兼具寒熱之邪，或者與其它五邪兼夾。燥邪主要是偏熱，但也可以是偏寒；燥邪與風(fēng)邪不是排他關(guān)系，風(fēng)咳和燥咳也不是排他關(guān)系，臨床也有風(fēng)燥咳嗽，咳嗽兼具陣發(fā)性、攣急性、咽癢的風(fēng)動(dòng)性，及咽干、咽痛、無(wú)痰或少量黏痰的燥性。臨床咳嗽分型中之所以有一個(gè)經(jīng)典證型是風(fēng)燥咳嗽而不是風(fēng)咳或燥咳，一是因?yàn)轱L(fēng)燥常相兼為?。欢且?yàn)轱L(fēng)咳與燥咳癥狀易混淆，所以臨床辨析燥咳和風(fēng)咳要抓住主要特點(diǎn)、辨析清楚。

2 風(fēng)邪、燥邪的生物因素

中醫(yī)的六淫是基于癥狀推斷的六種宏觀病因概括，包括現(xiàn)代病因?qū)W里的生物因素，不同情況下的風(fēng)邪和燥邪也可能會(huì)包括一些生物因素。如，破傷風(fēng)屬于中醫(yī)的痙證，破傷風(fēng)致病菌是破傷風(fēng)梭菌，中醫(yī)認(rèn)為痙證是風(fēng)邪引起，所以引起痙證的風(fēng)邪包括破傷風(fēng)梭菌。引起風(fēng)咳、燥咳的風(fēng)邪、燥邪也會(huì)涵蓋一些生物因素，如，咳嗽變異性哮喘屬于中醫(yī)風(fēng)咳，臨床研究證實(shí)肺炎支原體感染與兒童咳嗽變異性哮喘密切相關(guān)，所以肺炎支原體是風(fēng)邪生物因素之一［5］，另有研究顯示溫燥與肺炎支原體感染有關(guān)［6］，所以肺炎支原體也是燥邪生物因素之一。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，風(fēng)咳、燥咳有時(shí)與咽喉部結(jié)核菌、真菌感染有關(guān)，與塵螨侵襲有關(guān)，極少數(shù)與蛔蟲(chóng)感染相關(guān)。因此，診斷治療風(fēng)咳、燥咳時(shí)，不但要明確中醫(yī)辨證，還要盡量明確其生物因素，明確有無(wú)微生物感染，既有利于避免濫用抗生素，又提供針對(duì)性使用抗生素的依據(jù)，因?yàn)獒槍?duì)性抗感染也是提高療效的一種治療選擇。

3 燥咳和風(fēng)咳治療

燥和風(fēng)都是邪，咳嗽是肺臟祛邪外出的一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)，治療大原則應(yīng)該是順應(yīng)機(jī)體免疫趨勢(shì)宣肺祛邪，具體則因風(fēng)、燥邪氣不同而有差異。

3.1 風(fēng)咳治療 治則治法：宣肺疏風(fēng)，佐以解痙、止咳。以麻黃、荊芥、防風(fēng)、蛇床子、蟬蛻、薄荷、木蝴蝶、徐長(zhǎng)卿、秦艽、羌活等宣肺疏風(fēng)，以僵蠶、地龍、鉤藤、全蝎、蟬蛻、蜈蚣等解痙，以百部、貓爪草、紫金牛、絡(luò)石藤、浙貝母、川貝母、紫菀、款冬花、白前、前胡祛邪止咳。張萬(wàn)義［7］的總結(jié)可供治療參考：風(fēng)寒用荊芥、防風(fēng)、徐長(zhǎng)卿；咽癢用荊芥，胸中癢用防風(fēng)；伴腎陽(yáng)虛用蛇床子溫腎散寒、祛風(fēng)止癢；風(fēng)熱用射干、牛蒡子、馬勃、青果、胖大海、木蝴蝶、薄荷、蟬蛻；伴陰虛用元參、墨旱蓮、天花粉；伴肝風(fēng)用鉤藤、薄荷、僵蠶；伴血瘀用當(dāng)歸、桃仁、虎杖、川芎；伴涼燥用炒荊芥、枇杷葉（包）；風(fēng)咳無(wú)問(wèn)久新均可用秦艽。成方可用止嗽散加減。

3.2 燥咳治療 治則治法：宣肺清燥，佐以益氣養(yǎng)陰、止咳；清是清除之義，亦含有使用寒涼藥物以清肺含義。以桑葉、霜桑葉、薄荷、木蝴蝶、馬勃、金銀花、紫蘇葉等宣肺清燥，干痛嚴(yán)重者，可以用牛蒡子、射干、葶藶子、金銀花、連翹，適量佐麻黃、桔梗，麻黃防寒涼太過(guò)，桔梗防導(dǎo)邪下行之弊，使治療不違背“治上焦如羽，非輕不舉”和“治肺不遠(yuǎn)溫”［8］的大宗旨；以沙參、蘆根、天花粉、太子參、石斛、麥冬益氣養(yǎng)陰；以杏仁、甘草、白前、前胡、魚(yú)腥草、金蕎麥、紫菀、款冬花、桑白皮、百部、貓爪草、紫金牛、絡(luò)石藤、貝母止咳。也可以杏蘇散、桑杏湯、清燥救肺湯、貝母瓜蔞散加減［4］。

風(fēng)燥咳嗽治療根據(jù)風(fēng)邪和燥邪多少參照風(fēng)咳、燥咳治法酌情加減治療。無(wú)論燥咳還是風(fēng)咳，無(wú)論伴隨何種微生物感染，都可以使用百部、貓爪草、紫金牛、絡(luò)石藤藥組；痰多或痰黏難咯者加瓜蔞、半夏、薤白、白芥子、瓦楞子、海浮石滌痰；胃氣上逆者用旋覆花、炒麥芽、炒枳實(shí)、佛手、火麻仁，重者可用代赭石；伴風(fēng)濕者，可用羌活、獨(dú)活、桑寄生；氣虛者可酌情用白術(shù)、黃芪、人參補(bǔ)氣。

如果診斷伴有支原體、真菌、結(jié)核菌感染，可以予針對(duì)性抗生素治療；有塵螨等過(guò)敏著，要益氣清肺以脫敏，可用白術(shù)、淮山、甘草、太子參、女貞子益氣陰，以白鮮皮、桑白皮、白薇、百部等以清肺。

4 醫(yī)案舉隅

案1張某某，男，43歲。主訴：咳嗽3月余。誘因不明出現(xiàn)咳嗽，咽癢則咳，爆發(fā)性嗆咳，遇風(fēng)或寒加重，白天、夜間均咳嗽，睡眠欠安，二便正常；無(wú)明顯惡寒發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)呃逆、打嗝、嘔酸，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛；舌質(zhì)淡態(tài)白，脈細(xì)弦。胸部CT顯示正常。診斷：風(fēng)咳。處方：荊芥10 g，炙麻黃5 g，桔梗10 g，百部20 g，貓爪草10 g，絡(luò)石藤20 g，矮地茶10 g，款冬花20 g，旋覆花20 g（包煎），甘草5 g，白術(shù)20 g，黨參20 g，茯苓10 g，僵蠶15 g，蟬蛻10 g。方義：荊芥、炙麻黃、桔梗宣肺；百部、貓爪草、絡(luò)石藤、矮地茶、款冬花、旋覆花祛邪止咳；久病有虛。常夾濕邪，用甘草、白術(shù)、黨參、茯苓祛濕；僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)止癢。服藥7劑后，癥狀明顯減輕，去僵蠶、蟬蛻，繼續(xù)服用14劑，痊愈。

案2劉某某，女，23歲。主訴，咳嗽1周；進(jìn)食辛辣后現(xiàn)咽干、咽癢、咳嗽，咳嗽頻多，已經(jīng)服用阿莫西林膠囊3 d，癥狀緩解不明顯，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈滑。既往經(jīng)常因進(jìn)食辛辣發(fā)作類(lèi)似癥狀。診斷：燥咳，因?yàn)榛颊哂忻鞔_辛辣傷津史，處方：桑葉20 g，南沙參20 g，桔梗10 g，杏仁10 g，百部20 g，矮地茶10 g，前胡20 g，甘草6 g，枳實(shí)10 g。方義：桑葉、南沙參、桔梗、甘草利咽清熱，杏仁、百部潤(rùn)燥止咳，矮地茶、前胡祛邪止咳，枳實(shí)行氣、下濁通腸腑。服藥7劑后癥狀基本消除，繼續(xù)原方義載服用5劑痊愈。

案3孫某，男，37歲。主訴：咳嗽3 d?；颊? d前中午下班、騎摩托車(chē)回家后出現(xiàn)咳嗽，干咳無(wú)痰，咽癢、咽干，吞咽時(shí)咽部疼痛，舌質(zhì)紅苔白，脈浮數(shù)。診斷：風(fēng)燥咳嗽，因?yàn)榛颊唢L(fēng)、燥邪性均有。處方：防風(fēng)10 g，薄荷10 g（后下），木蝴蝶10 g，桔梗10 g，南沙參20 g，魚(yú)腥草20 g（后下），金蕎麥15 g，白前10 g，甘草6 g。方義：防風(fēng)、桑葉解表祛風(fēng)，木蝴蝶、桔梗、南沙參、甘草清熱、利咽潤(rùn)燥，魚(yú)腥草、金蕎麥、白前清肺止咳。服藥7劑減輕大半，續(xù)原方加太子參20 g，再服5劑痊愈。

5 小結(jié)

風(fēng)邪、燥邪可以單獨(dú)致咳，也可以相兼致咳，臨證時(shí)首先要辨清是風(fēng)邪還是燥邪致咳，或者風(fēng)邪燥邪各是多少；風(fēng)咳治療以宣肺疏風(fēng)為主，佐以解痙、止咳；燥咳治療以宣肺清燥為主，佐以益氣養(yǎng)陰、止咳；無(wú)論風(fēng)咳、燥咳，用藥忌太寒涼，百部、貓爪草、紫金牛、絡(luò)石藤可以作為通用藥組入方；同時(shí)要辨清胃氣上逆、風(fēng)濕、氣虛兼夾，一并治療，方可獲良效。