常忠生主任醫(yī)師治療脫垂性痔的臨床經(jīng)驗(yàn)※

陳步強(qiáng) 常忠生* 曹林峰 石 偉 梁興旺

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院肛腸科，上海 200137）

常忠生主任醫(yī)師是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院肛腸科主任，上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)30余載，致力于“微創(chuàng)治痔”研究10余年，在臨床上采用痔上黏膜多點(diǎn)位套扎合痔切除術(shù)治療脫垂性痔病患者數(shù)以萬計(jì)，主張?jiān)谧畲笙薅鹊乇Ｗo(hù)肛門功能的前提下，盡可能的解除肛門不適癥狀?；仡櫺越y(tǒng)計(jì)分析上海七院肛腸科脫垂性痔病患者1500余例，平均住院日為5～6 d，恢復(fù)正常工作或生活的時(shí)間為5～6 d，低于文獻(xiàn)報(bào)道的6～8 d［1-3］；切口痊愈平均天數(shù)約為18～21 d，低于文獻(xiàn)報(bào)道的24～28 d［4-7］。所有經(jīng)常忠生主任醫(yī)師采用痔上黏膜多點(diǎn)位套扎合痔切除術(shù)治療的脫垂性痔病患者，均未出現(xiàn)肛門狹窄、肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后創(chuàng)面出血較多的患者僅3例，通過縫扎止血后成功處理。其術(shù)后大出血發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的1%～2%［8-9］。本文就上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院肛腸科主任常忠生主任醫(yī)師采用痔上黏膜多點(diǎn)位套扎合痔切除術(shù)治療脫垂性痔病及術(shù)后中藥康復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 ?？圃\斷 脫垂性痔病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照痔臨床診治指南（2006版）［10］，主訴以便時(shí)肛門腫物脫出伴便血為主，?？撇轶w可見肛門緣不同程度、不同點(diǎn)位的結(jié)締組織外痔或靜脈曲張外痔增生隆起，可見或不可見內(nèi)痔脫出暴露于肛門口，內(nèi)痔表面黏膜糜爛或不糜爛，肛門直腸指檢：齒線附近可捫及明顯的柔性內(nèi)痔隆起，伴有或不伴有肛乳頭肥大、肛裂等，直腸下段未捫及腫塊，指套可染血或不染血。

1.2 術(shù)前檢查 完善三大常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、梅毒、艾滋、丙肝、乙肝兩對半、結(jié)腸鏡、心電圖、胸片、腹部空腹B超等檢查。

1.3 術(shù)前灌腸 入院當(dāng)天和手術(shù)當(dāng)天早晨分別予大黃溶解液（中藥大黃粉5 g加入300～500 mL溫水中）清潔灌腸。

1.4 術(shù)前麻醉 體型較壯實(shí)者或者臀溝較深者，在排除腰椎病變的情況下，盡可能采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。體型較瘦小或者臀溝較淺者，肛門自然暴露較充分者可采用肛門局部阻滯麻醉，局麻前15 min可肌肉注射10 mg嗎啡以減輕局麻時(shí)針刺的疼痛。

2 術(shù)中操作

2.1 術(shù)中探查 麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，手術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾，肛門內(nèi)采用碘伏和石蠟油混合液浸潤的紗布條進(jìn)行消毒（單純采用碘伏紗條消毒肛門內(nèi)不適感較明顯）。觀察外痔的形態(tài)及分布區(qū)域，隨后進(jìn)行肛門、直腸指檢，捫診肛緣有無硬結(jié)或條索、齒線處內(nèi)痔的部位和大小、肛管直腸環(huán)的軟硬度、肛管口徑的大小，同時(shí)采用兩食指輕柔擴(kuò)肛1 min，然后置入肛門鏡觀察內(nèi)痔的點(diǎn)位，從而確定痔上黏膜的套扎點(diǎn)位和手術(shù)切口的設(shè)計(jì)。

2.2 術(shù)中痔上黏膜多點(diǎn)位套扎操作 患者左側(cè)臥位，手術(shù)醫(yī)師將牽有絲線的紗布團(tuán)置入肛門內(nèi)，緩慢牽拉絲線，使紗布團(tuán)從肛門拖出（模擬團(tuán)塊狀糞便排出情況），在紗布團(tuán)拖出的同時(shí)，觀察內(nèi)痔脫出于肛門口的情況。在仔細(xì)觀察內(nèi)痔分布區(qū)域后，置入“U”型肛門鏡，暴露內(nèi)痔痔核及痔核上方直腸黏膜，依據(jù)痔核脫垂情況在痔核上方5 cm的區(qū)域內(nèi)設(shè)計(jì)出一條或多條“縱向”排列的多點(diǎn)位黏膜套扎，其排列的黏膜套扎點(diǎn)位與直腸腸腔平行。其具體操作為在內(nèi)痔核上方黏膜處用一次性負(fù)壓吸引痔瘡套扎器套扎痔上黏膜，套扎后若發(fā)現(xiàn)套扎黏膜較少時(shí)，可在原位再套扎1次以加強(qiáng)套扎基底部的牢固性。每增加一個(gè)套扎點(diǎn)位，需觀察所有套扎點(diǎn)位之間的距離；同時(shí)做一次直腸指檢以了解直腸下端管腔的大小和相鄰套扎點(diǎn)位之間的黏膜舒展度，以避免形成腸腔狹窄。每完成一條“縱向”多點(diǎn)位黏膜套扎之后觀察內(nèi)痔脫出情況并與套扎前相比較，直至內(nèi)痔脫垂較前明顯縮小。

2.3 痔上黏膜多點(diǎn)位套扎操作注意事項(xiàng) 套扎前觀察清楚脫垂性痔的分布情況，以及痔上黏膜有無脫垂等，然后依據(jù)內(nèi)痔脫出情況和痔上黏膜松弛情況確定“縱向”多點(diǎn)位黏膜套扎。套扎痔上黏膜時(shí)可采用雙膠圈套扎以增加牢固性。在完成每一次套扎后，必須行直腸指檢，以辨別腸腔有無狹窄，同時(shí)確保每兩個(gè)套扎點(diǎn)位之間有完整的黏膜間隔。套扎點(diǎn)位的多少主要依據(jù)內(nèi)痔的脫出情況和痔上黏膜的松弛度，一般情況下，套扎3～5個(gè)點(diǎn)位即可達(dá)到明顯的提升效果。

2.4 痔切除術(shù) 在套扎結(jié)束后，再次行紗布團(tuán)拖出實(shí)驗(yàn)，觀察內(nèi)痔脫出情況，以便設(shè)計(jì)切口。放射狀切口設(shè)計(jì)完成后，先用鼠齒鉗鉗夾切口內(nèi)側(cè)的內(nèi)痔黏膜，然后用小彎鉗鉗夾切口外側(cè)外痔皮膚，盡量使兩鉗夾點(diǎn)位呈一直線，沿這一直線，用剪刀或電刀放射狀切除被鉗夾的外痔、內(nèi)痔至齒線上方0.5 cm處（若內(nèi)痔較小可直接切除），然后用中彎鉗鉗夾未切除內(nèi)痔的基底部，用10號絲線于鉗下結(jié)扎。同法處理其他點(diǎn)位的外、內(nèi)痔。每做完一次放射狀切除和結(jié)扎后必須行一次肛門指檢，以觀察肛管口徑的大小，預(yù)防肛門狹窄。

2.5 術(shù)中止血 行痔切除術(shù)時(shí)，既要術(shù)中徹底止血，又要預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性的切口出血和內(nèi)痔脫落時(shí)出血。術(shù)中止血可采用電刀電凝止血，也可采用壓迫止血、縫合止血等方法，采用哪一種方法止血，視出血量的多少和出血部位而定。最常見的廣泛創(chuàng)面滲血，采用壓迫止血即可；點(diǎn)狀、噴射狀出血或明顯滲血可采用電刀電凝止血；內(nèi)痔出血采用結(jié)扎止血或縫扎止血；手術(shù)結(jié)束時(shí)的創(chuàng)面少許滲血可采用止血海綿填塞加塔形紗布包扎壓迫止血。預(yù)防術(shù)后7～10 d被結(jié)扎的內(nèi)痔脫落時(shí)出血的主要方法是術(shù)中結(jié)扎時(shí)反復(fù)結(jié)扎，手術(shù)結(jié)束后，置入肛門鏡觀察一下結(jié)扎點(diǎn)位有無松動和滲血。

2.6 術(shù)中預(yù)防止痛 手術(shù)結(jié)束時(shí)，肛門內(nèi)納入1枚消炎痛栓以預(yù)防術(shù)后切口疼痛。

3 術(shù)后常規(guī)處理

3.1 術(shù)后交代病情 待病人返回病床后，主刀醫(yī)師到床旁交代病情，告知患者手術(shù)情況，并交代術(shù)后注意事項(xiàng)。

3.2 術(shù)后觀察 術(shù)后2 h左右測量血壓1次，并觀察切口敷料染血情況。

3.3 術(shù)后預(yù)防性用藥 常規(guī)口服草木犀流浸液片或邁之靈片改善微循環(huán)預(yù)防切口水腫；切口疼痛時(shí)口服氨酚羥考酮片1～2片（MALLINCKRODT INC生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20171086）止痛，常規(guī)口服中藥湯劑預(yù)防便秘，組方：黃芪30 g，白術(shù)30 g，生地黃15 g，麥冬15 g，沙參15 g，當(dāng)歸15 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，麻仁30 g?？呻S癥加減。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：早晚飯后150 mL口服，1劑/d。每天早上、晚上和排大便后外用中藥熏洗坐浴消腫止痛，組方：五倍子15 g，煅牡蠣15 g，蒲公英15 g，虎杖15 g，制乳香15 g，制沒藥15 g，延胡索15 g。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：每天早上、晚上和排大便后外用中藥湯劑300 mL兌溫水熏洗坐浴15～20 min，1劑/次。

3.4 術(shù)后換藥 術(shù)后換藥一般從術(shù)后第1 d開始，最好是在患者排便之后，以便觀察切口疼痛、出血、水腫等情況。一般用美辛唑酮紅古豆醇酯栓（成都第一藥業(yè)有限公司生產(chǎn)企業(yè)，國藥準(zhǔn)字H51023703）1枚納肛（止痛較佳）［11-12］，同時(shí)予具有提毒祛腐、斂瘡生肌之功效的生肌玉紅膏［13-16］外涂切口。若切口滲血較多，需壓迫包扎止血；若肛緣水腫較明顯，可采用硫酸鎂外敷消腫。住院期間每天換藥1次，出院后每周來院換藥1～2次。

4 術(shù)后常見并發(fā)癥處理

4.1 術(shù)后出血 一般指的是結(jié)扎內(nèi)痔脫落時(shí)出血，其特點(diǎn)是：出血急，量較多，需要手術(shù)止血。處理方法：麻醉后找到出血點(diǎn)結(jié)扎或縫扎止血，止血后留院觀察1～2 d。術(shù)后創(chuàng)面慢性滲血者，可口服中藥湯劑收斂止血、涼血清熱［17］，組方：白及30 g，大黃炭15 g，三七15 g，仙鶴草15 g，防風(fēng)10 g，生地黃10 g，生黃芪10 g。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：早晚飯后150 mL口服，1劑/d。

4.2 術(shù)后疼痛 術(shù)后切口疼痛劇烈、難以忍受者，予以嗎啡10 mg肌注；便后切口疼痛但能忍受者，先行中藥湯劑坐浴以消腫止痛、活血祛瘀為原則［18-21］，組方：延胡索15 g，虎杖15 g，乳香15 g，沒藥15 g，百部15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，白芷15 g。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：排大便后外用中藥湯劑300 mL兌溫水熏洗坐浴15～20 min，1劑/次。然后予美辛唑酮紅古豆醇酯栓納肛消腫止痛。

4.3 術(shù)后肛緣水腫 肛緣或切口水腫較明顯者，用硫酸鎂外敷1～2周，若水腫仍未消退，則采用局麻下修剪水腫部位。

4.4 術(shù)后尿潴留 點(diǎn)滴不出者，予以留置導(dǎo)尿；小便可自解，但欠通暢者，予口服中藥，組方：生黃芪30 g，車前子15 g，白花蛇舌草15 g，馬錢子15 g（先煎）。煎藥方法：水煎煮15～20 min，每劑藥300 mL，使用方法：早晚飯后150 mL口服，1劑/d。

4.5 術(shù)后肛門墜脹 換藥時(shí)常規(guī)太寧栓和替硝唑栓納肛。配以口服中藥，組方：柴胡15 g，升麻15 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，陳皮15 g，姜半夏15 g，石菖蒲15 g，玫瑰花15 g，生甘草6 g。煎藥方法：水煎煮15~20分鐘，每劑藥300 mL，使用方法：早晚飯后150 mL口服，1劑/d。

5 醫(yī)案舉隅

5.1 痔上黏膜多點(diǎn)位套扎合痔切除術(shù)治療脫垂性痔病 患者曹某，女，70歲，退休職工。以痔脫出伴便血至常忠生主任醫(yī)師專家門診就診，因“間斷便時(shí)肛門腫物脫出伴便血30余年”入院，患者近30年以來，反復(fù)出現(xiàn)便時(shí)肛門腫物脫出，且脫出后不可自行回納，需手助回納，間斷伴有便時(shí)滴血，色鮮，量或多或少，無便時(shí)肛門疼痛不適，平素大便基本每日可行，便質(zhì)以成形居多。專科檢查提示：（截石位）肛緣3、7、11點(diǎn)位結(jié)締組織增生，伴有11點(diǎn)位內(nèi)痔黏膜半脫出肛口，且表面黏膜糜爛，肛門指檢直腸下端未捫及腫塊，指套無明顯染血。術(shù)前檢查包括腸鏡檢查未見明顯異常，在肛周局部麻醉下予以痔上黏膜多點(diǎn)位套扎合痔切除術(shù)。手術(shù)方法：在痔上黏膜3~4 cm處，分別在3、7、11點(diǎn)位套扎直腸黏膜以部分提升脫垂的內(nèi)痔，經(jīng)套扎后，觀察11點(diǎn)位外脫垂的內(nèi)痔已部分回納于肛門內(nèi)，然后放射狀剝離11點(diǎn)位混合痔至痔上黏膜0.5 cm處，絲線結(jié)扎處理，同時(shí)放射狀切除3、7點(diǎn)位結(jié)締組織外痔。術(shù)后患者疼痛輕，未服用止痛藥，術(shù)后第1 d正常排便，術(shù)后便時(shí)輕微疼痛，少許便血，無切口水腫，術(shù)后第7 d出院，門診隔天換藥1次，3周后切口愈合，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

常忠生主任醫(yī)師認(rèn)為，脫垂性痔病雖可采用中西醫(yī)結(jié)合的方法保守治療，但復(fù)發(fā)的頻率往往逐年增加，且癥狀逐年加重，或多或少給日常生活和工作造成一定的影響，目前臨床上仍以手術(shù)治療為首選。手術(shù)的方法有多種多樣，如痔上黏膜環(huán)切或選擇性環(huán)切手術(shù)，痔外剝內(nèi)扎術(shù)，痔套扎術(shù)等等。痔上黏膜環(huán)切或選擇性環(huán)切因其有吻合釘殘留，常忠生主任醫(yī)師常常不作為常規(guī)推薦手術(shù)，但不管采用何種手術(shù)方法進(jìn)行治療，創(chuàng)面小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少是肛腸科醫(yī)師追求的目標(biāo)。為此常忠生主任醫(yī)師將痔套扎技術(shù)進(jìn)行改良，運(yùn)用于痔上黏膜套扎，以提升脫垂的內(nèi)痔為目標(biāo)，從而縮小脫垂的內(nèi)痔，使得需要進(jìn)行外剝內(nèi)扎的痔核組織變小，使得肛緣的切口變小，以達(dá)到“微創(chuàng)治痔”和中藥康復(fù)的目的。