LBL結(jié)合CBL教學模式在神經(jīng)病學臨床規(guī)培帶教中的應(yīng)用※

王偉民 劉志勇孟 毅 常學輝 張 娟 趙彩燕

（河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450002）

住院醫(yī)師標準化培訓（以下簡稱規(guī)范培訓）是醫(yī)學教育的重要組成部分，也是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的有效途徑。它是鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學理論，掌握基本醫(yī)學技能，加強專業(yè)教育的重要組成部分。該法規(guī)的目標是為臨床醫(yī)生提供良好的職業(yè)道德，扎實的醫(yī)學理論知識和各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床技能，并獨立和規(guī)范該專業(yè)常見疾病的診斷和治療［1］。由于監(jiān)管和培訓過程是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必由之路，近年來，國內(nèi)外對住培和住培工作的管理模式和管理路徑的研究正在廣泛開展［2-5］。

2014年以來，我國住院醫(yī)師的標準化培訓進入了全面發(fā)展階段。如果沒有對學科學生進行質(zhì)量培訓，那么他們的質(zhì)量遠遠低于要求的水平，這不利于臨床工作的開展［6］。實施住院醫(yī)師標準化培訓是我國醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略的重要組成部分。目的是培養(yǎng)具扎實全面的醫(yī)學知識和適應(yīng)各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床技能，并能獨立進行常見疾病的診斷和規(guī)范治療。也是推動醫(yī)療體制改革，促進健康發(fā)展的基本任務(wù)之一。

河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院接收了來自河南省不同地市級醫(yī)院的規(guī)培生，接受規(guī)培的醫(yī)師已完成 5年系統(tǒng)的醫(yī)學教育，且在神經(jīng)內(nèi)科的培訓時間是 2個月［7］，按照規(guī)培內(nèi)容及安排，腦病科是中醫(yī)內(nèi)科當中重要科室之一，其與內(nèi)科等其他臨床學科有著顯著的不同，是一門專業(yè)性極強的臨床學科，因此是廣大醫(yī)學生認為最難學的一門臨床學科。如何提高規(guī)培生對神經(jīng)病學知識和技能的學習一直是我們探索的方向。腦病系是重要的規(guī)培輪轉(zhuǎn)科室之一，其中，腦病科為主要組成部分，對于規(guī)培生的腦病培訓目標主要是：重點掌握腦梗死發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及防治、腦出血發(fā)病機制及止血治療；抗凝藥物的選擇、進展及臨床應(yīng)用；格林-巴利綜合征的診斷和治療；不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷；學生在規(guī)培過程中因時間不同能夠碰到的病例有很大的隨機性。此外，由于規(guī)培生畢業(yè)于不同醫(yī)學院校，醫(yī)學基礎(chǔ)掌握參差不齊，部分學生在臨床實習階段因為對神經(jīng)疾病困惑及考研等問題并沒有很好的實習，這些都對規(guī)培生的神經(jīng)病學臨床帶教帶來了一定的難度。近2年來，針對“病例隨機性和神經(jīng)學基礎(chǔ)薄弱”的問題，采用LBL結(jié)合CBL的教學模式，為改進學科神經(jīng)病學臨床教學提供了積極有益的探索。

LBL（lecture-based learning）這是一種具有普及性和直接性的教學方法，有利于傳授系統(tǒng)知識，提高教學效率。但是，很難發(fā)揮學生的主動性、培養(yǎng)實踐能力和學生的適應(yīng)能力。CBL（case-based learning）教學方法是通過對特殊情況的研究和分析，通過閱讀、分析、思考和相互討論，教會學生獨立思考、解決和處理實際問題的能力。王晉平等［8］觀察顯示，通過CBL教學，學生可以提高臨床思維、表達能力和團隊合作能力，增強醫(yī)患溝通能力，為今后的工作打下基礎(chǔ)。隨著技術(shù)的飛速發(fā)展，多媒體的應(yīng)用得到了越來越多人的認可，謝波［9］、李一梅［10］兩位教授一致認為在培養(yǎng)學生的過程中，掌握每個人的長短板，并實施一對一的咨詢，以確保每個學生的臨床醫(yī)療水平得到提高。

1 LBL與CBL教學法的優(yōu)勢與不足分析

河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院是河南中醫(yī)藥大學附屬教學醫(yī)院，2015年即開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，在過去的3年里，我科一直負責我院學生的臨床教學工作。由于是醫(yī)院監(jiān)管，大部分住院醫(yī)生從學校畢業(yè)，并有良好的醫(yī)學基礎(chǔ)，我科常駐醫(yī)生主要關(guān)注“管理病人”，缺乏統(tǒng)一的教學模式和效果評價。隨著規(guī)培生數(shù)量的增加、來源的不同、醫(yī)學基礎(chǔ)的不平衡以及醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性，“管理患者”的教學模式在教學實踐中得到了突出體現(xiàn)，許多學生也表示他們忙于臨床工作，但收入?yún)s減少了。為了提高臨床教學質(zhì)量，讓學科學生學到知識和提高臨床思維能力，解決“病例隨機化，神經(jīng)病學基礎(chǔ)薄弱”的問題，我們的教學小組逐步探索了一套LBL結(jié)合CBL的教學模式。

2 LBL教學法的實施

目前，我校為學生采用輪訓制，每組5～8人。每組訓練2個月，即在一定時間內(nèi)對常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療進行研究，學生在輪換過程中所見的疾病也可能不同。因此，在規(guī)培生來到我們科后，根據(jù)規(guī)定計劃，首先進行了培訓，教學秘書將學生分配給每位老師，每周LBL都由具有豐富臨床經(jīng)驗的教授和副教授授課。結(jié)合多媒體教學，介紹神經(jīng)疾病的基本知識和診療原則，特別是重要但不常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，使規(guī)培生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病有全面的了解，豐富了神經(jīng)病學知識，彌補了隨機性帶來的不足。每2周舉行一次科室之間學術(shù)會議，主要講授神經(jīng)病學診斷和治療的新進展及相關(guān)指南。在此期間，有一個熱烈的討論，臨床經(jīng)驗豐富的教授回答學生的問題，達到于輕松愉快的氛圍中學習的目的。

3 CBL教學的實施

規(guī)培生入科后，每組 2人，分管 3～5位患者，每位患者都是一個很好的案例，以老師為指導，針對每個具體案例進行設(shè)定。同時，每天被教導的學生將被要求管理患者，采用“讓我們放眼”的管理模式，并根據(jù)自我評估的變化制定治療方案，充分發(fā)揮學生的主觀能動性。具體實施步驟如下：（1）案例為主。大多數(shù)病例是我科常見疾病，如格林-巴利綜合征、腦梗死、腦出血等常見疾病，讓學生從了解案例開始，而不是從理論開始；（2）以問題為基礎(chǔ)。首先，我們設(shè)計了幾個主要問題，包括發(fā)病機制、診斷點、鑒別診斷和治療方案。問題設(shè)計從淺到深。例如：格林-巴利綜合征患者的發(fā)病原因是什么？鑒別診斷是什么？哪些輔助檢查需要改進？目前的臨床治療計劃是否合理？患者的預(yù)后如何？如何在出院后治療和管理患者？與患者及其家人交談應(yīng)該涉及什么？等等問題，監(jiān)管學生討論這些問題；（3）歸類和總結(jié)。紀律嚴明的學生將根據(jù)疾病對患者進行訓練階段的分類，并總結(jié)患者的臨床特征，發(fā)病機制和治療原則。（4）對于罕見和疑難病例，學生將首先審查病歷，通過PPT總結(jié)和報告病歷，留出時間，查閱相關(guān)書籍和文獻，介紹病例的相關(guān)概念，相關(guān)疾病的新進展，以及提出診斷和鑒別診斷。疑難問題可以在整個學科中討論，主要目的是讓學生提高臨床思維能力，從案例學習中完善自己。

4規(guī)培效果評價

規(guī)培生出科前進行教學效果評價，通過筆試、病歷書寫、臨床技能考核及問卷調(diào)查等方式綜合評估。在筆試中，90%以上的規(guī)培生得分達到88分以上，掌握了常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后，達到了培養(yǎng)目標，而醫(yī)療記錄也符合規(guī)范要求。問卷調(diào)查顯示，97%的學生認為LBL結(jié)合CBL方法不僅豐富了神經(jīng)病學的理論知識，而且提高了自學能力。臨床技能評估表明，90%的學生有能力運用神經(jīng)學知識解決臨床實際問題，并獨立思考臨床實際問題。

目前，醫(yī)患關(guān)系相對緊張，患者的自我保護意識逐步加強，規(guī)培生在校期間通過學習加深對基礎(chǔ)知識的認知仍然很難，只有經(jīng)過標準化的培訓，才能理論結(jié)合實際，通過典型的案例來了解疾病的相關(guān)情況。

LBL和CBL結(jié)合應(yīng)用于神經(jīng)病學的臨床教學，并通過典型案例，使基本知識和臨床知識相結(jié)合，力求利用兩種教學方法，相互借鑒，提高臨床教學效果。

經(jīng)過3年多的不斷探索，我科將LBL和CBL教學方法有機地結(jié)合起來，并將其應(yīng)用于神經(jīng)病學發(fā)展學科的臨床教學中。它取得了良好的教學效果，受到了廣大規(guī)培生的一致好評。

在未來的臨床教學中，我科將定期評估和反饋教師的教學效果，督促臨床教學教師及時調(diào)整和改進臨床教學方法，更好地培養(yǎng)獨立、并能以標準化的方式、正確處理常見臨床問題、今后能夠處理復(fù)雜臨床問題的醫(yī)生。