關(guān)于提升北京市公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目投資管控效果的建議

文/劉松橋 趙博 吳振全

（作者單位：北京市工程咨詢(xún)公司）

前言

北京市屬及區(qū)屬公立醫(yī)院是人民群眾看病就醫(yī)的主要場(chǎng)所，是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的主導(dǎo)力量。在今后一段時(shí)期內(nèi)，北京市公立醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)將進(jìn)入新一輪高峰期，涉及項(xiàng)目多，建筑規(guī)模大，投資額度大。提高公立醫(yī)院項(xiàng)目科學(xué)決策和建設(shè)實(shí)施水平，對(duì)切實(shí)發(fā)揮政府投資的綜合效益，推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展具有非常緊迫的現(xiàn)實(shí)需求。國(guó)家發(fā)展改革委和住房城鄉(xiāng)建設(shè)部于2019年3月15日聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全過(guò)程工程咨詢(xún)服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改投資規(guī)〔2019〕515號(hào)），國(guó)務(wù)院于2019年4月14日頒布了《政府投資條例》（國(guó)務(wù)院令第712號(hào)），這為我們針對(duì)目前存在的問(wèn)題采取切實(shí)有效的改進(jìn)措施，提供了強(qiáng)有力的政策依據(jù)和法律遵循。

一、北京市公立醫(yī)院建設(shè)總體情況

（一）市屬及區(qū)屬公立醫(yī)院

北京市屬公立醫(yī)院共計(jì)22家，根據(jù)2017年有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，總編制床位21130張，占全市醫(yī)院總編制床位的18%。區(qū)屬公立醫(yī)院共計(jì)61家，根據(jù)2017年有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，總編制床位25239張，占全市醫(yī)院總編制床位的21%。市屬公立醫(yī)院在建及擬建項(xiàng)目共計(jì)19個(gè)，涉及總建筑面積約330萬(wàn)平方米、總投資約359億元；區(qū)屬公立醫(yī)院在建及擬建項(xiàng)目共計(jì)10個(gè)，涉及總建筑面積約99萬(wàn)平方米、總投資約93億元。

（二）醫(yī)院項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)特性

項(xiàng)目工藝復(fù)雜，既涉及門(mén)診、急診、醫(yī)技、住院、后勤保障、行政辦公和科研教學(xué)七大系統(tǒng)，又涉及系統(tǒng)之間、科室之間、科室內(nèi)部和房間內(nèi)部四級(jí)流線。工程技術(shù)專(zhuān)深，除包含建筑、結(jié)構(gòu)、機(jī)電、電氣等常規(guī)專(zhuān)業(yè)工程外，還包含凈化、防護(hù)、實(shí)驗(yàn)、醫(yī)用氣體、物流傳輸、標(biāo)識(shí)、信息化和污水處理等醫(yī)療專(zhuān)業(yè)工程。設(shè)備種類(lèi)多，既包括電梯、空調(diào)和鍋爐等常規(guī)機(jī)電設(shè)備，也包括高壓氧艙、磁共振成像裝置（MR）、X線斷層掃描機(jī)（CT）、數(shù)字X線攝影機(jī)（DR）和數(shù)字減影造影機(jī)（DSA）等大型醫(yī)療專(zhuān)用設(shè)備。智能化程度要求高。除配備建筑設(shè)備、公共安全和信息設(shè)施等常規(guī)信息系統(tǒng)外，還需配備排隊(duì)叫號(hào)、醫(yī)用氣體監(jiān)控、病房呼叫對(duì)講、嬰兒防盜和無(wú)線查房等醫(yī)療專(zhuān)用信息系統(tǒng)。

（三）醫(yī)院建設(shè)管理方式

目前北京市屬及區(qū)屬公立醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)管理主要采用自行管理、項(xiàng)目管理和代建管理三種方式。回龍觀醫(yī)院門(mén)急診綜合樓、安貞醫(yī)院一期和二期工程等項(xiàng)目采用自行管理方式。老年醫(yī)院醫(yī)療綜合樓和同仁醫(yī)院經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)院區(qū)擴(kuò)建等項(xiàng)目采用項(xiàng)目管理方式。積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)、地壇醫(yī)院遷建和天壇醫(yī)院遷建等項(xiàng)目采用代建管理方式。采用項(xiàng)目管理方式和代建管理方式，總體而言，較好地發(fā)揮了專(zhuān)業(yè)化管理的作用，也在很大程度上減輕了公立醫(yī)院在項(xiàng)目建設(shè)管理方面的工作壓力。

二、存在問(wèn)題及原因分析

（一）存在問(wèn)題

近年來(lái)，北京市持續(xù)增加醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入，一批新建的市屬和區(qū)屬公立醫(yī)院項(xiàng)目相繼投入使用，全市醫(yī)療資源供給持續(xù)增加，醫(yī)療服務(wù)能力和保障水平逐步提高。但是，目前仍然存在局部區(qū)域市民就醫(yī)不夠便利、大型三級(jí)醫(yī)院周邊交通擁堵、部分項(xiàng)目竣工時(shí)間拖延、多數(shù)項(xiàng)目投資超出概算批復(fù)等具體問(wèn)題。

（二）原因分析

1.規(guī)劃布局階段。已編制的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃和醫(yī)療資源疏解規(guī)劃未將中央部屬醫(yī)療資源布局一同納入規(guī)劃范疇，不能與新版北京城市總體規(guī)劃完全相匹配，也不能很好地適應(yīng)人民群眾對(duì)就醫(yī)便利性和可及性不斷增長(zhǎng)的實(shí)際要求。新建公立醫(yī)院項(xiàng)目由市衛(wèi)生健康委核定床位數(shù)量，市規(guī)劃自然資源委根據(jù)床位數(shù)量落實(shí)選址，市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)項(xiàng)目審批。以上各部門(mén)在項(xiàng)目確定之前沒(méi)有開(kāi)展必要的集中會(huì)商，缺乏對(duì)項(xiàng)目的統(tǒng)籌把控。公立醫(yī)院不用承擔(dān)籌措建設(shè)資金及運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的壓力，也不考慮北京城市戰(zhàn)略定位、減量發(fā)展現(xiàn)實(shí)要求和周邊設(shè)施承載能力，總是期望新建醫(yī)院一次到位，要求新建醫(yī)院床位多、規(guī)模大、配置全和檔次高。

2.前期研究階段?，F(xiàn)行國(guó)家醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與北京市公立醫(yī)院實(shí)際需要存在一定差距，也缺乏建筑內(nèi)外裝修、機(jī)電設(shè)備配置、醫(yī)用設(shè)備配置和手術(shù)室設(shè)置等方面的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。科室人員多為醫(yī)師，不是工程師，所提需求常存在缺漏。項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，科室人員有變動(dòng)，設(shè)備有更新，工藝有變化，導(dǎo)致變更原需求或補(bǔ)充提出新需求。醫(yī)院項(xiàng)目的工程建設(shè)部分由市發(fā)展改革委審批，醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)部分由市財(cái)政局審批，醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)部分由市經(jīng)信委審批，這三部分投資審批未協(xié)同，實(shí)施銜接不緊密。醫(yī)院項(xiàng)目相比其他公建項(xiàng)目，咨詢(xún)和設(shè)計(jì)等單位所投入人員的數(shù)量更多、業(yè)務(wù)能力更強(qiáng)、工作時(shí)間也更長(zhǎng)，現(xiàn)行的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，難以補(bǔ)償實(shí)際工作付出。

3.設(shè)計(jì)與招標(biāo)階段。設(shè)計(jì)單位普遍不重視醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)，存在不做、深度不足或完整性較差等情況，導(dǎo)致醫(yī)院功能布局不夠合理。設(shè)計(jì)單位一般只開(kāi)展建筑、結(jié)構(gòu)、機(jī)電和電氣等常規(guī)專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)工作，凈化、防護(hù)、實(shí)驗(yàn)、醫(yī)用氣體、物流傳輸、標(biāo)識(shí)和污水處理等醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)工作只得由建設(shè)單位另行委托的專(zhuān)項(xiàng)設(shè)計(jì)單位或設(shè)備廠家補(bǔ)充完成，導(dǎo)致設(shè)計(jì)內(nèi)容不完整、概算申報(bào)缺漏多。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目一般為重點(diǎn)工程，時(shí)間緊、任務(wù)重，往往在條件不成熟的情況下，建設(shè)單位被強(qiáng)行要求限期報(bào)批、限期招標(biāo)和限期開(kāi)工，導(dǎo)致工程設(shè)計(jì)和工程量清單編制等工作的合理時(shí)間被大幅壓縮。招標(biāo)主管部門(mén)僅從監(jiān)管便利化角度出發(fā)，僵化開(kāi)展文件備案審查工作，所強(qiáng)制推行的招標(biāo)文件和合同文件標(biāo)準(zhǔn)文本未充分考慮醫(yī)院項(xiàng)目特點(diǎn)及招標(biāo)人開(kāi)展管理的實(shí)際需要。

4.建設(shè)實(shí)施階段。醫(yī)院項(xiàng)目涉及電力、燃?xì)狻崃?、自?lái)水、污水、雨水和中水七大類(lèi)市政條件，為落實(shí)這些條件需分別向電力公司、燃?xì)饧瘓F(tuán)、熱力集團(tuán)、自來(lái)水集團(tuán)和排水集團(tuán)五大家市政設(shè)施企業(yè)辦理報(bào)裝，并依次開(kāi)展方案咨詢(xún)、設(shè)計(jì)審查和驗(yàn)收接用等工作。市政條件落實(shí)程序多，過(guò)程變數(shù)大。醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)周期相對(duì)較長(zhǎng)，一般會(huì)經(jīng)歷4～6年時(shí)間，在建設(shè)過(guò)程中常遇到設(shè)計(jì)規(guī)范及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、市場(chǎng)人工材料及設(shè)備價(jià)格上漲、市政條件和規(guī)劃條件改變、水文地質(zhì)條件變化、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘出地下文物、重要國(guó)事活動(dòng)影響、異常天氣影響等意外不利情況。醫(yī)院項(xiàng)目建筑空間復(fù)雜，機(jī)電管線密集，應(yīng)用BIM技術(shù)本可較好地提升設(shè)計(jì)成果質(zhì)量和減少施工過(guò)程拆改，但因需要支出一定成本，BIM技術(shù)應(yīng)用很不充分。參建單位沒(méi)有完全按照投標(biāo)承諾和合同約定派駐人員、開(kāi)展工作和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。醫(yī)院項(xiàng)目相比其他類(lèi)型項(xiàng)目，項(xiàng)目管理工作的難度大、范圍寬、周期長(zhǎng)，但參照財(cái)政部門(mén)有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)計(jì)取管理費(fèi)，遠(yuǎn)不能覆蓋項(xiàng)目管理單位的投入成本，嚴(yán)重制約專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)、管理水平提升和企業(yè)持續(xù)發(fā)展。

三、改進(jìn)措施建議

（一）建立工作機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院合理布局

建立規(guī)劃編制協(xié)同機(jī)制，由市衛(wèi)生健康委加強(qiáng)與中央部屬、市屬和區(qū)屬公立醫(yī)院的協(xié)調(diào)，依據(jù)新版北京城市總體規(guī)劃，按照人民群眾對(duì)就醫(yī)便利性和可及性的實(shí)際要求，編制北京市新版醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃及醫(yī)療資源疏解行動(dòng)計(jì)劃，探索一院多址、統(tǒng)一管理的布局方式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向副中心、新城、郊區(qū)等資源薄弱地區(qū)轉(zhuǎn)移，提高醫(yī)療資源規(guī)劃布局系統(tǒng)性，實(shí)現(xiàn)全市域范圍內(nèi)所有公立醫(yī)院資源布局一盤(pán)棋。建立床位規(guī)模聯(lián)審機(jī)制，由市衛(wèi)生健康委會(huì)同市發(fā)展改革委、市財(cái)政局，聯(lián)合審定公立醫(yī)院編制床位總規(guī)模和各分址床位規(guī)模。公立醫(yī)院各分址的床位規(guī)模應(yīng)根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量和相關(guān)發(fā)展規(guī)劃，綜合考慮醫(yī)院使用效率和運(yùn)行成本后合理確定。

（二）強(qiáng)化前期研究，提高項(xiàng)目科學(xué)決策水平

結(jié)合北京市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和公立醫(yī)院的實(shí)際需求，編制北京市公立醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)用地、建筑面積、內(nèi)外裝修、機(jī)電設(shè)備配置、醫(yī)用設(shè)備配置和手術(shù)室設(shè)置等標(biāo)準(zhǔn)及相匹配的造價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院應(yīng)在項(xiàng)目可行性研究階段和初步設(shè)計(jì)階段，分別提出項(xiàng)目《使用功能需求報(bào)告》和《使用功能需求補(bǔ)充報(bào)告》。初步設(shè)計(jì)批復(fù)后，除因法規(guī)政策、技術(shù)規(guī)范和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等原因以外，醫(yī)院不得要求新增或變更功能需求。開(kāi)展以項(xiàng)目可行性研究報(bào)告編制為核心的投資決策綜合性咨詢(xún)服務(wù)，將醫(yī)院項(xiàng)目行政審批中所要求的環(huán)評(píng)、交評(píng)、能評(píng)、水評(píng)和穩(wěn)評(píng)等專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)評(píng)估一并納入可行性研究范疇，增強(qiáng)研究論證整體性，避免研究論證碎片化。充分考慮醫(yī)院項(xiàng)目使用功能復(fù)雜、實(shí)施難度大、建設(shè)周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，適當(dāng)提高醫(yī)院項(xiàng)目各階段預(yù)備費(fèi)占項(xiàng)目總投資的比例，以應(yīng)對(duì)意外不利情況對(duì)建設(shè)資金的合理需求。

（三）加強(qiáng)設(shè)計(jì)管理，提升設(shè)計(jì)約束管控力度

由公立醫(yī)院組織開(kāi)展醫(yī)療工藝設(shè)計(jì)，深入研究項(xiàng)目的系統(tǒng)構(gòu)成、功能劃分和工藝流程，確定醫(yī)療指標(biāo)、空間指標(biāo)、技術(shù)指標(biāo)及相關(guān)工藝條件，避免后期因醫(yī)療工藝調(diào)整導(dǎo)致設(shè)計(jì)變更和工程拆改。由設(shè)計(jì)總包單位牽頭負(fù)責(zé)項(xiàng)目批復(fù)投資范圍的全部設(shè)計(jì)工作，確保各專(zhuān)業(yè)及各部位設(shè)計(jì)成果的完整性和系統(tǒng)性，以及各階段技術(shù)成果和經(jīng)濟(jì)成果的一致性和準(zhǔn)確性。在設(shè)計(jì)招標(biāo)及設(shè)計(jì)合同中，建設(shè)單位增加限額設(shè)計(jì)合同條款，明確設(shè)計(jì)單位責(zé)任和相應(yīng)違約處罰措施。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的方案設(shè)計(jì)、初步設(shè)計(jì)以及施工圖設(shè)計(jì)的工作周期均應(yīng)不少于現(xiàn)行設(shè)計(jì)工期定額標(biāo)準(zhǔn)，為確保設(shè)計(jì)成果深度和質(zhì)量滿(mǎn)足要求提供保障條件。

（四）創(chuàng)新組織管理，提升公立醫(yī)院建設(shè)效能

市衛(wèi)生主管部門(mén)內(nèi)設(shè)市屬公立醫(yī)院建設(shè)管理中心，負(fù)責(zé)編制專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃和行動(dòng)計(jì)劃，審核醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)。由市屬公立醫(yī)院建設(shè)管理中心通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式優(yōu)選項(xiàng)目管理單位。項(xiàng)目管理單位與市屬公立醫(yī)院加強(qiáng)溝通協(xié)作，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，共同推進(jìn)項(xiàng)目建設(shè)。緊密結(jié)合醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)管理工作的難度、范圍和周期等具體情況，參照市場(chǎng)水平合理確定項(xiàng)目管理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。組建醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)專(zhuān)家及企業(yè)名錄庫(kù)，探索建立醫(yī)院項(xiàng)目材料設(shè)備集中采購(gòu)制度，保障質(zhì)量，壓實(shí)價(jià)格。對(duì)于因項(xiàng)目建設(shè)期間價(jià)格上漲、政策文件調(diào)整、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范變化、合理需求變化、地質(zhì)條件變化、發(fā)生自然災(zāi)害等情況導(dǎo)致的原批復(fù)概算不能滿(mǎn)足工程實(shí)際需要的，由建設(shè)單位按項(xiàng)目審批程序及時(shí)申請(qǐng)調(diào)整概算。市屬公立醫(yī)院項(xiàng)目在設(shè)計(jì)、施工及后期運(yùn)行管理等各階段全方位應(yīng)用BIM技術(shù)，提升設(shè)計(jì)成果質(zhì)量，減少施工過(guò)程拆改，提高運(yùn)行管理效率。探索開(kāi)展以全過(guò)程項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)為核心，集成招標(biāo)代理、造價(jià)咨詢(xún)和工程監(jiān)理等業(yè)務(wù)內(nèi)容的全過(guò)程咨詢(xún)服務(wù)，增強(qiáng)項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程的協(xié)同性和高效性。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院項(xiàng)目使用功能復(fù)雜，組織管理難度非常大。目前仍然存在的具體問(wèn)題具有一定的普遍性，產(chǎn)生的原因來(lái)自規(guī)劃布局、前期研究、設(shè)計(jì)與招標(biāo)、建設(shè)實(shí)施等各個(gè)階段。為切實(shí)提升政府投資的綜合效益，需針對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生的具體原因，按照國(guó)務(wù)院、國(guó)家發(fā)展改革委、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部最新法規(guī)、文件精神，從工作機(jī)制、前期研究、設(shè)計(jì)管理和組織管理等方面采取措施，改進(jìn)管理。