法醫(yī)在基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛防控中的作用

鄧小冬，高 琴，馬 英，張 偉，劉 云

（1.川北醫(yī)學院法醫(yī)系，四川 南充 637000； 2.南充市嘉陵區(qū)人民醫(yī)院，四川 南充 637500；3.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，四川 南充 637000）

隨著醫(yī)改政策的推進和深入，建立分級診療制度是大勢所趨，基層醫(yī)療機構正承擔越來越多的衛(wèi)生服務任務，隨之而來的則是面臨越來越高的醫(yī)療糾紛風險[1]。 因此，探究發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，思考如何抵御風險，防控基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛的發(fā)生顯得十分重要。 法醫(yī)具有獨立于醫(yī)療糾紛當事雙方之外的法律地位，不僅應該參與醫(yī)療糾紛鑒定，而且可以在醫(yī)療糾紛的防控中發(fā)揮重要作用。 本文就當前基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀以及法醫(yī)在基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛防控中的作用進行探討。

1 基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

1.1 基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛發(fā)生率

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛主要集中發(fā)生于基層醫(yī)療機構。例如，廖志鋼等[2]對288 例醫(yī)療糾紛資料進行回顧性分析，結果顯示醫(yī)療糾紛在縣級及以下級別醫(yī)院占59.7%，市級醫(yī)院僅占21.5%，認為對基層醫(yī)新機構的醫(yī)療糾紛應引起高度重視。 近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展和社會的進步，基層醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例稍有下降，但總體發(fā)生率明顯高于省市級醫(yī)院的態(tài)勢仍未根本改變。 近期，王杰等[3]通過對415 例醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定資料進行回顧性分析，結果表明醫(yī)療糾紛涉及最主要的醫(yī)療機構仍為縣級醫(yī)院，約占總量的45%，三級醫(yī)院僅占22%，與以前研究發(fā)現(xiàn)基本相似[4-6]。 隨著醫(yī)改政策的推進和深入，分級診療制度的建立和完善，基層醫(yī)療機構面臨醫(yī)療糾紛風險也隨之增高，其風險防控顯得尤為重要。

1.2 基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛的主要原因

基層醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復雜，可能涉及醫(yī)方因素和/或患方因素以及社會因素，筆者嘗試分析如下。

1.2.1 醫(yī)方因素

在醫(yī)療活動過程中，因技術、服務、管理等方面的不完善或過失所導致的糾紛是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要因素。 蘇勇林等[5]通過對356 例醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定資料進行回顧性研究，結果顯示誤診誤治約占44.9%，延誤診治約占14.5%，漏診漏治約占12.1%，表明誤診誤治、延誤診治、漏診漏治是目前基層醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要原因。 導致基層醫(yī)院誤診誤治、延誤診治、漏診漏治的根源可能與以下因素有關：（1）基層醫(yī)療機構綜合實力薄弱，醫(yī)生知識結構參差不齊，醫(yī)療設備不完善，在診治危重或疑難病例方面缺乏經(jīng)驗和設備的支持，尤其在我國西部地區(qū)可能更為突出[7]；（2）醫(yī)院管理人員和醫(yī)護人員對醫(yī)療缺陷、醫(yī)療風險和醫(yī)療隱患不夠敏感，不能早發(fā)現(xiàn)、早預防、早處理；（3）醫(yī)院管理人員和醫(yī)護人員缺乏相關的法律知識，對醫(yī)療糾紛的處理方式欠妥，甚至形成了“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的反常局面；（4）部分醫(yī)護人員服務態(tài)度不端正，責任意識不強，缺乏與患者及家屬進行良好溝通的意識[8]；（5）部分地區(qū)存在政策性因素，部分重癥或疑難病癥已超出了基層醫(yī)療機構診療能力，但由于政策執(zhí)行中的種種限制，該類患者不能及時獲得上級醫(yī)療機構的優(yōu)質醫(yī)療服務，最終可能導致患者病情惡化，甚至死亡[9-10]。 因此，在現(xiàn)有條件下加強基層醫(yī)療機構的整體實力，提高醫(yī)管和醫(yī)護人員的專業(yè)知識水平和法律意識，增強醫(yī)管和醫(yī)護人員對醫(yī)療風險和醫(yī)療隱患的敏感性，完善相關醫(yī)療政策，是基層醫(yī)療糾紛防控體系最為重要的環(huán)節(jié)。

1.2.2 患方因素

基層醫(yī)療機構主要指縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構，包括縣級人民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所（室），主要面向本機構服務輻射區(qū)域居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。 目前，基層醫(yī)療機構服務對象普遍存在知識層級較低、法律意識淡薄，對醫(yī)療服務要求和期望值與基層醫(yī)療機構實際診治水平存在一定差距，當醫(yī)療效果未達預期，易主觀認為系由醫(yī)方技術、服務、管理等方面的不完善或過失造成，從而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，甚至還存在以暴力醫(yī)鬧等方式干擾正常的醫(yī)療秩序或傷害醫(yī)護人員[8]。 另外，隨著我國法律法規(guī)的完善和傳播，老百姓“依法維權”意識增強，一方面體現(xiàn)了我國法制的進步，但也存在部分患方打著“依法維權”的幌子，信奉“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的畸形心理，索要巨額賠償，加劇了醫(yī)患矛盾[11]。

1.2.3 社會因素

一方面，我國醫(yī)療體制存在局限，直接或間接導致基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 例如，目前基層醫(yī)療機構醫(yī)護人員人事制度、晉升渠道、薪酬制度或多或少存在不完善，甚至空白，導致基層醫(yī)療機構“進不來人，留不住人”現(xiàn)象，直接造成基層醫(yī)療機構專業(yè)人才匱乏，醫(yī)生知識結構參差不齊[12]。另外，目前我國醫(yī)療體制改革、分級診療制度以及醫(yī)保制等配套制度或法律法規(guī)不完善，也是加劇醫(yī)患矛盾的重要因素[13]；另一方面，部分新聞媒介對醫(yī)療糾紛夸大或不實炒作， 錯誤輿論報道誤導群眾，使群眾對醫(yī)療服務行業(yè)不滿情緒增大， 甚至形成了“沒錢到醫(yī)院鬧一鬧”的畸形怪相，在一定程度上加劇了基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛的增多[14]。

1.3 基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛的防控現(xiàn)狀

目前， 基層醫(yī)療機構主要采取以下方式來規(guī)避、緩解和處理醫(yī)療糾紛：（1）治標之策為成立醫(yī)務科，專職協(xié)調解決醫(yī)患矛盾；加強安保措施，成立醫(yī)療糾紛應急小組，協(xié)助醫(yī)管人員處理醫(yī)療糾紛；隨著“醫(yī)鬧”正式入刑，醫(yī)療機構運用法律武器維護正常的醫(yī)療秩序和保護醫(yī)護人員的生命健康安全。（2）加強中、青年醫(yī)護人員“三基”培訓和繼續(xù)教育，提高醫(yī)療質量和醫(yī)護人員業(yè)務素質，并建立相應考核獎懲制度，但目前部分醫(yī)院仍有不少流于形式，并未執(zhí)行到位。 （3）成立醫(yī)療質量監(jiān)督部門，定期或不定期對醫(yī)療科室進行醫(yī)療質量監(jiān)督及考察。 由于該部門主要人員多由高年資臨床醫(yī)護人員兼職，他們日常醫(yī)療和/或管理工作繁忙，以致大多數(shù)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療質量控制也僅僅流于形式。 （4）重視醫(yī)方告知行為和醫(yī)患雙方溝通環(huán)節(jié)，但礙于醫(yī)患雙方專業(yè)知識和受教育程度不對稱，醫(yī)患雙方自然形成微觀的權力等級，導致醫(yī)患雙方處于對立面，不利于醫(yī)患矛盾的防控[15]?？傊?，目前基層醫(yī)療機構對醫(yī)療糾紛的防控，治標大于治本，形式大于具體，仍未重視醫(yī)療糾紛風險和醫(yī)療隱患的意識和認知培養(yǎng)。

2 法醫(yī)在基層醫(yī)療糾紛防控中的作用

2.1 概述

妥善處理醫(yī)療糾紛，應采取治本之策，其重點在防控，而法醫(yī)在基層醫(yī)療糾紛防控作用中具有不可替代的地位。 法醫(yī)既懂醫(yī)又懂法，具有獨立于醫(yī)療糾紛當事雙方之外的法律地位，使鑒定更具公正性、公平性、科學性、可信性。 隨著我國醫(yī)療改革的推進和社會法制體系的不斷完善，醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點也隨之發(fā)生變化。 為了更好的處理和防控基層醫(yī)療糾紛，法醫(yī)僅參與醫(yī)療糾紛的處理，而且應在基層醫(yī)療糾紛的防控中發(fā)揮重要作用。

2.2 法醫(yī)參與基層醫(yī)療糾紛處理的現(xiàn)狀

目前，涉及醫(yī)療糾紛鑒定事項主要有醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯鑒定兩大類，前者主要由醫(yī)學會組織鑒定，后者主要由法醫(yī)司法鑒定[16]。 學者認為醫(yī)療事故鑒定本質屬于行政鑒定，不符合司法鑒定的要件，其鑒定主體（醫(yī)學會及鑒定專家）缺乏中立性與獨立性，缺乏鑒定和法律專業(yè)知識，且不在鑒定意見書上簽名，缺少錯鑒責任追究制度，被稱為“老子鑒定兒子”，飽受質疑[17]。 法醫(yī)具有獨立于醫(yī)療糾紛當事雙方之外的法律地位，確保了鑒定的公正性、公平性和可信性，避免了醫(yī)學會組織鑒定模式所存在的缺陷和問題。 然而，有專家認為法醫(yī)雖具備一定的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，但缺乏相關臨床工作經(jīng)驗，缺乏對專業(yè)性醫(yī)療行為的分析判斷能力，如疾病診治方案是否恰當、手術時機選擇是否恰當，故法醫(yī)鑒定機構沒有能力進行醫(yī)療過錯鑒定，應該委托醫(yī)學會組織醫(yī)學專家進行鑒定[18]。 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《全國人大常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定》和《關于對法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術鑒定關系問題的意見》相關規(guī)定，提出了法醫(yī)鑒定在醫(yī)療事故鑒定中的作用與地位，但仍未明確法醫(yī)機構是否能獨立實施醫(yī)療過錯鑒定等問題。 因此，目前尚沒有法律、法規(guī)明確規(guī)定醫(yī)療過錯的鑒定機構、程序及標準，以致醫(yī)療過錯鑒定主體不明確，缺乏鑒定程序及標準，最終導致鑒定意見難以認定[19]。

筆者認為，在醫(yī)療糾紛鑒定中，法醫(yī)鑒定具有醫(yī)學會鑒定難以替代的作用與優(yōu)勢。 針對法醫(yī)缺乏臨床工作經(jīng)驗和對專業(yè)性醫(yī)療行為的分析判斷，完全可以通過聘請相關領域臨床專家作為顧問或鑒定輔助人提供專業(yè)技術支持，以彌補自身不足。 同時，隨著《侵權責任法》的頒布實施，有助于大力推進醫(yī)療糾紛鑒定體制改革，完善相關配套制度與措施[20-21]。明確法醫(yī)參與醫(yī)療糾紛鑒定的主體地位；制定統(tǒng)一醫(yī)療糾紛鑒定程序及鑒定標準；建立醫(yī)療糾紛司法鑒定人制度，進行全國統(tǒng)一醫(yī)療糾紛鑒定人資格考試，篩選法醫(yī)專業(yè)人才參與醫(yī)療糾紛的基礎上，吸納優(yōu)秀的臨床專家投身醫(yī)療糾紛鑒定領域，建立咨詢專家?guī)?，提高醫(yī)療糾紛鑒定人的綜合素質和水平；建立鑒定人錯鑒責任負責制，明確鑒定人出庭作證義務。 最終使醫(yī)療糾紛可以得到更加高效、公平、公正的處置，真正構建和諧的醫(yī)患關系。

2.3 法醫(yī)在基層醫(yī)療糾紛防控中的作用

首先，重視醫(yī)學生《法醫(yī)學》課程教學，從大學階段增強醫(yī)療糾紛風險和醫(yī)療隱患意識和認知的培養(yǎng)。 近年來，部分醫(yī)學院校開設了臨床醫(yī)學生必修或選修《法醫(yī)學》課程，但覆蓋面和重視程度還遠遠不夠，需進一步擴大《法醫(yī)學》課程的受眾人數(shù)，甚至有必要將《法醫(yī)學》課程作為醫(yī)學生的必修課[22]。法醫(yī)學作為一門相對獨立的學科，不同于醫(yī)學其他學科。 它不僅具備法醫(yī)學專業(yè)知識和其他醫(yī)學相關理論，又具備法學的基本常識和概念。 因此，醫(yī)學生在《法醫(yī)學》課程的學習過程中，能較好地把臨床醫(yī)學與法學知識結合起來，更注重法醫(yī)學在臨床實踐中的適用性和作用意義，讓臨床醫(yī)學生用一定的法醫(yī)學知識提前去解決臨床實踐中可能遇到的各種法醫(yī)學問題，提高了醫(yī)療糾紛風險意識，增強了對醫(yī)療隱患認知能力，進而從醫(yī)療糾紛發(fā)生源頭進行醫(yī)療糾紛的防控。

其次，面向基層醫(yī)療機構的從業(yè)人員進行醫(yī)療糾紛鑒定案例式講座、培訓或繼續(xù)教育，從法醫(yī)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗進一步強化醫(yī)療糾紛風險和醫(yī)療隱患意識和認知。 法醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，法醫(yī)工作者經(jīng)常需要承擔醫(yī)療糾紛案件的鑒定工作，擁有豐富的鑒定經(jīng)驗且不乏經(jīng)典的實際案例。 若將法醫(yī)工作者的日常經(jīng)驗與認識以講座或培訓的方式教授或分享給基層醫(yī)療機構的從業(yè)人員，能有效地防止或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 開展實際案例啟發(fā)式講座或培訓，包括講解涉及醫(yī)方的法律訴訟焦點、法醫(yī)學檢查目的、鑒定意見分析、案件最終處理結果等情況，有機地引入與法醫(yī)學相關的臨床醫(yī)學問題，如誤診誤治、延誤治療、漏診漏治、醫(yī)德醫(yī)風等關于醫(yī)方常犯錯誤[23-24]。 通過經(jīng)典案例講座或培訓，基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員能很好地理論聯(lián)系實際整合臨床醫(yī)學與法醫(yī)學的相互相同的知識結構，使之印象更為深刻，最終提高臨床醫(yī)生對醫(yī)療糾紛案例涉及疾病診療的認知水平、重視程度以及敏感性。

另外，法醫(yī)可以通過醫(yī)患爭議專業(yè)咨詢服務防控基層醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。 眾所周知，醫(yī)療糾紛發(fā)生原因紛繁復雜，不僅涉及醫(yī)方的服務水平和診治水平，而且還與病患的認知水平和法律意識有關，其中病患對疾病的認知水平和法律意識是非常重要的因素，特別是基層醫(yī)療機構服務對象主要集中在文化水平較低、法律意識薄弱的人群。 法醫(yī)既懂醫(yī)又懂法，具有獨立于醫(yī)療糾紛當事雙方之外的法律地位，可以開展面向社會關于醫(yī)療糾紛的專業(yè)咨詢服務，公平、公正、專業(yè)地站在第三方角度回答病患或者醫(yī)療機構關于醫(yī)患爭議問題的專業(yè)咨詢。 通過這種形式防止醫(yī)患爭議轉變?yōu)獒t(yī)療糾紛，從而減少或者避免基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 展望

醫(yī)療糾紛是建立和諧社會亟須解決的問題之一。 隨著醫(yī)改政策的推進和深入，基層醫(yī)療機構正面臨著越來越高的醫(yī)療糾紛風險，法醫(yī)應結合自身學科優(yōu)勢在處置與防控基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛中扮演不可替代的角色。