全脊柱內(nèi)鏡在骨化類繼發(fā)性腰椎管狹窄癥應用中的相關(guān)問題述評

劉俊麟 孔清泉

腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 是指由先天性或后天性因素導致腰椎椎管、椎間孔狹窄，引起神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)阻礙，并出現(xiàn)臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一系列綜合征。LSS 的分類較多，臨床分類可分為中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄，病因分類可以分為發(fā)育性LSS、繼發(fā)性 LSS 兩大類[1]，發(fā)育性 LSS 是指先天性發(fā)育異常而導致的腰椎管狹窄，在后天的壓迫因素下容易出現(xiàn)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。繼發(fā)性 LSS 可包括退變性狹窄，如椎間盤退變引起的椎間隙變窄、黃韌帶皺縮、退變性側(cè)凸、退變性滑脫等。還包括其它原因引起的狹窄，如腫瘤、感染、骨折以及骨化等。其中骨化類疾患導致的繼發(fā)性 LSS 在臨床上較常見。骨性致壓物來源很多，可來自于椎管腹側(cè)，包括椎體后緣離斷、纖維環(huán)骨化及鈣化、后縱韌帶骨化及鈣化、椎體后緣骨贅，也可以來自于椎管背側(cè)，如黃韌帶骨化及鈣化、小關(guān)節(jié)突增生等。隨著技術(shù)的發(fā)展，目前全脊柱內(nèi)鏡 ( percutaneous endoscopic discectomy，PED ) 技術(shù)應用于骨化類繼發(fā)性 LSS 能取得較好的療效[2-3]，但有部分學者認為對于骨性結(jié)構(gòu)占位較大、范圍較廣導致的嚴重狹窄，術(shù)中可能存在骨化部分暴露困難、神經(jīng)組織過度牽拉、骨化磨除時間延長等問題，導致術(shù)后癥狀緩解欠佳、骨化磨除不完全[4]。因此選擇 PED 治療骨化類繼發(fā)性 LSS 時，需要準確判斷該手術(shù)的適用范圍，明確如何選擇手術(shù)入路，如何處理骨化部分，并制訂最適當?shù)氖中g(shù)方案。

一、對單純減壓或減壓固定融合的探討

目前國際上對于單純減壓還是減壓固定融合的報道有很多。Grob 等[5]將 45 例分為 3 組，均無腰椎不穩(wěn)定，分別進行單純減壓、減壓結(jié)合最狹窄節(jié)段融合、減壓結(jié)合受累所有節(jié)段融合三種手術(shù)方式，術(shù)后 28 個月隨訪中，3 組病例在功能恢復及疼痛緩解上無明顯區(qū)別。Yone 等[6]在研究中，根據(jù)患者是否存在腰椎不穩(wěn)定，將患者分為 3 組，其中對 19 例存在腰椎不穩(wěn)定的患者行減壓固定融合治療，另有 14 例腰椎不穩(wěn)定患者拒絕減壓融合固定，故行單純減壓，此外對 27 例無腰椎不穩(wěn)定患者行單純減壓，術(shù)后第一組、第三組患者中 80% 療效滿意，而第二組患者中只有 43% 療效滿意，因此 Yone 認為存在腰椎明顯不穩(wěn)定時行減壓固定融合效果更佳。在此組研究中，Yone 未對減壓融合及減壓固定融合應用于無腰椎不穩(wěn)定患者的情況進行對比研究。Resnick 等[7]通過對 32 篇相關(guān)文獻進行分析后認為，減壓固定融合在治療無腰椎不穩(wěn)定的情況時，相比單純減壓無任何優(yōu)勢。此外，Ghogawala 等[8]對多種數(shù)據(jù)庫中相關(guān)文獻進行查閱，并對這些文獻中涉及的3119 例療效結(jié)果進行系統(tǒng)回顧性分析，認為對于輕度滑脫、以腿痛為主要癥狀的情況，并沒有足夠證據(jù)說明減壓固定融合療效優(yōu)于單純減壓，同時單純減壓可以在微創(chuàng)下進行，因此在費用及創(chuàng)傷方面更具優(yōu)勢，可以作為首選。Rompe 等[9]對 117 例行手術(shù)治療患者進行回顧性分析認為，對于存在節(jié)段不穩(wěn)定或術(shù)中可造成醫(yī)源性不穩(wěn)定的患者，應首選減壓固定融合。選擇單純減壓還是減壓固定融合，除了考慮脊柱局部節(jié)段不穩(wěn)定性外，還需要結(jié)合患者的臨床癥狀、復發(fā)幾率等因素進行綜合評估。

單純減壓的指征為以下幾種情況，包括無盤源性腰痛、單節(jié)段神經(jīng)根壓迫、無節(jié)段性不穩(wěn)、無神經(jīng)根壓迫中央管狹窄、側(cè)凸 Cobb’s 角 ＜ 20°。單純減壓的手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)開放手術(shù)如單側(cè)或雙側(cè)開窗術(shù)、椎板切除術(shù)等，這些術(shù)式均能在直視下有效地顯露并處理骨化部分或進行間接減壓，開窗術(shù)可保留脊柱后方中部的結(jié)構(gòu)，故可以應用于年輕患者，但傳統(tǒng)開放手術(shù)中對肌肉的牽拉、增加術(shù)中出血及術(shù)后粘連幾率都較大[10]，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)指征的不斷擴大，傳統(tǒng)開放手術(shù)也有所減少。Mariconda 等[11]認為微創(chuàng)相比開放手術(shù)而言，除了能更大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短恢復的時間外，還能減少醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生；此外對于多節(jié)段病變需要單純減壓的情況，采用傳統(tǒng)開放手術(shù)的術(shù)后療效仍存在爭議。顯微內(nèi)鏡( microendoscopic discectomy，MED ) 自從最早由 Foley 等[12]報道以來，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)也紛紛開始開展此術(shù)式，MED 能在保留棘上韌帶復合體的同時進行單純減壓，由于該手術(shù)可結(jié)合先進的攝影系統(tǒng)來放大手術(shù)術(shù)野，與傳統(tǒng)開放直視下的手術(shù)相比，可以更準確地辨認和保護手術(shù)視野中的神經(jīng)組織[13]，減少神經(jīng)組織的牽拉及醫(yī)源性損傷，因 MED 手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少以及術(shù)后恢復快等優(yōu)點，目前已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應用。但也有其它觀點，Costa 等[14]認為 MED 手術(shù)存在視野受限的缺點，MED 手術(shù)的通道位置局限于椎管外，僅能通過后路進行手術(shù)操作，所以在對椎管腹側(cè)骨化進行處理時，清除不完全甚至無法清除的幾率會有所增加。PED 技術(shù)近年來在國內(nèi)得到了迅猛的發(fā)展，可以采用椎間孔、椎板間以及聯(lián)合入路對大部分類型的骨化類繼發(fā)性 LSS 進行滿意減壓，相比 MED，PED 可以直接進入椎管內(nèi)、椎間盤及神經(jīng)組織表面進行操作，最大限度避免造成神經(jīng)組織的損傷。在手術(shù)創(chuàng)傷方面，PED 較 MED 更有優(yōu)勢，Miao 等[15]在病例報道中提出，PED 在治療黃韌帶骨化時較 MED 具有創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復更快等優(yōu)勢，Ruetten 等[16-17]通過研究也表明，PED 手術(shù)椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、出血、椎間孔瘢痕組織形成等發(fā)生率極低，較 MED等術(shù)式在創(chuàng)傷上更有優(yōu)勢。

對于下列幾種情況，可作為需要輔助固定融合的指征：( 1 ) 術(shù)前存在腰椎明顯不穩(wěn)、重度滑脫的情況，單純內(nèi)鏡減壓無法重建腰椎局部穩(wěn)定性，術(shù)后滑脫程度可能繼續(xù)加重，因此需要固定融合；( 2 ) 術(shù)中對骨性的結(jié)構(gòu)切除較多，導致醫(yī)源性不穩(wěn)定，在減壓的過程中為求充分暴露骨化部分或充分減壓神經(jīng)根時，可能需要切除過多關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從而造成醫(yī)源性不穩(wěn)定，需要輔助固定融合重建局部穩(wěn)定性；( 3 ) 復發(fā)幾率大以及多次復發(fā)的情況，需行減壓固定融合避免復發(fā)；( 4 ) 存在椎間盤源性疼痛，對癥狀反復發(fā)作，持續(xù)時間 1 年以上，椎間盤造影陽性，保守治療無效的情況，單純減壓腰痛緩解常欠佳，需行減壓固定融合；( 5 ) 需要減壓同時進行矯正的情況，包括退變性腰椎側(cè)凸畸形、病變或創(chuàng)傷導致的脊柱后凸畸形等。

固定融合治療的手術(shù)術(shù)式較多，傳統(tǒng)開放下固定融合，包括經(jīng)典的后路腰椎椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 和椎間孔椎間融合術(shù) ( transforminal lumbar interbody fusion，TLIF )，可以通過對椎板或小關(guān)節(jié)突的去除來對神經(jīng)組織進行充分減壓，并完成椎間的融合及椎體的固定。目前小切口腔道輔助技術(shù)如 MIS-TLIF 手術(shù)被廣泛使用，該術(shù)式能通過固定通道及可擴張通道對神經(jīng)組織有效減壓，并結(jié)合經(jīng)皮螺釘技術(shù)完成對脊柱穩(wěn)定性的重建，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有更加微創(chuàng)的優(yōu)勢，楊進[18]認為 MIS-TLIF手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復更快、出血量更少的優(yōu)點。但也有學者認為 MIS-TLIF 可能在術(shù)中視野及手術(shù)操作受到不同程度的限制，增加了手術(shù)的難度[19]。因此對于傳統(tǒng)開放或小切口通道輔助技術(shù)的選擇也需要行綜合評估判斷。

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，不少學者提倡在結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定下行鏡下融合。國際上已有大量文獻報道 PED 技術(shù)輔助經(jīng)皮螺釘固定的成功案例。Heo 等[20]對 69 例行 PED 下椎間融合，在術(shù)后平均12.5 個月的隨訪時間中都得到了肯定的療效，術(shù)后均未行翻修手術(shù)，但出現(xiàn)了 2 例硬膜撕裂及 3 例硬膜外血腫。Lee 等[21]同樣對 18 例行經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路椎間融合，在術(shù)后 1 年的隨訪中療效肯定，其中 1 例由于局部骨吸收而出現(xiàn)不融合，1 例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)感覺暫時性障礙，但 3 周過后完全恢復，所有患者均未出現(xiàn)硬膜撕裂、感染等并發(fā)癥。Nakamura 等[22]通過經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)行鏡下融合輔助螺釘固定治療 LSS 患者，術(shù)后得到了較好的療效。Wang 等[23]也認為靜脈麻醉下的內(nèi)鏡下融合可以作為傳統(tǒng)開放手術(shù)融合的替代方案，鏡下融合雖然在很多報道的病例中可以獲得較好的療效，但也有學者通過對經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔腰椎椎體間融合進行了長時間的研究后表明，考慮到 36% 的并發(fā)癥發(fā)生率，除非技術(shù)改進，則不建議使用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔行腰椎體間融合[24]，對該技術(shù)的風險、術(shù)后并發(fā)癥的評估以及對手術(shù)技巧的掌握，仍需要通過對大量臨床經(jīng)驗進行總結(jié)。

二、對能否采用 PED 手術(shù)的探討

能否將 PED 技術(shù)應用于骨化類繼發(fā)性 LSS 需要結(jié)合手術(shù)難度、手術(shù)風險、手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)及術(shù)者手術(shù)技巧掌握等因素進行綜合評估。

首先評估手術(shù)難度及手術(shù)風險。需要結(jié)合骨化累及節(jié)段、骨化位置、骨化大小、骨化成熟度等幾個方面。( 1 ) 結(jié)合骨化累及節(jié)段而言，對于單節(jié)段單側(cè)骨化的情況，PED 效果常較滿意，對單節(jié)段雙側(cè)、雙節(jié)段單側(cè)骨化的情況，則需要建立 2 次工作管道才能對骨化部分進行充分磨除，從而延長了手術(shù)所需的時間，而對于多節(jié)段多側(cè)骨化的情況，是否還能繼續(xù)選擇 PED 治療需要慎重。( 2 ) 結(jié)合骨化位置及骨化大小而言，中央管區(qū)的骨化處理的難度大，風險高，側(cè)隱窩區(qū)的大部分骨化難度相對容易，且風險更小，但對于骨化位于側(cè)隱窩椎弓根內(nèi)側(cè)時，骨化部分的暴露及處理難度也較大。對于骨化大于中央椎管前后徑 50% 的情況，由于神經(jīng)張力不同程度的增加，所以在進行切除時更容易損傷馬尾神經(jīng)，且不容易將骨化部分全部切除干凈，因此選擇 PED 需要慎重。( 3 ) 結(jié)合骨化成熟度而言，椎體后緣離斷、后縱韌帶鈣化等情況骨化成熟度常較小，術(shù)中通過使用藍鉗常可以達到切除的目的，而對于椎體后緣增生骨贅的情況，則需要通過磨鉆進行磨除，磨鉆磨除骨化部分速度較緩慢，因此對于骨贅增生較大的情況，是否通過 PED 進行骨化處理需要考慮。

其次結(jié)合手術(shù)時間及手術(shù)次數(shù)考慮。對于多節(jié)段骨化以及術(shù)后復發(fā)幾率較大的患者，常常需要多次手術(shù)，這使得醫(yī)療費用有不同程度的增高，其中對于部分經(jīng)濟條件較差的患者，此時選擇行 PED 需要慎重。而在手術(shù)難度及手術(shù)風險都較大的基礎(chǔ)上，采用 PED 進行骨化部分處理時，為了保護神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)組織，手術(shù)時間常常不同程度延長，如骨化累及節(jié)段較多、骨化位于中央管、骨化較大且成熟度較強的情況都會增加手術(shù)時間，此時即使 PED 創(chuàng)傷小，但手術(shù)刺激持續(xù)時間較長仍會導致患者處于持續(xù)應激狀態(tài)中，從而增加對患者的整體創(chuàng)傷。

最后結(jié)合術(shù)者手術(shù)技巧方面進行考慮，需要明確術(shù)者是否熟練掌握椎間孔擴大成形技術(shù)、是否熟練使用鏡下磨鉆以及是否熟練使用工作套管保護神經(jīng)組織等，此外對于術(shù)中如何減壓、如何判斷減壓范圍、如何處理術(shù)中出血、如何處理纖維環(huán)等問題也需要明確，若是未充分掌握這些手術(shù)技巧而采用 PED 進行治療，常會存在術(shù)中操作困難、術(shù)后癥狀緩解不佳、術(shù)后并發(fā)癥較多、復發(fā)幾率增大等可能。

三、對如何選擇 PED 手術(shù)方案的探討

早在 1975 年就有過關(guān)于 PED 的報道[25]，隨著目前內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，PED 已經(jīng)成了替代傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)的有效方式，對于 PED 方案的選擇，目前在國內(nèi)外文獻報道中，不少學者都發(fā)表過相關(guān)意見。Ahn[26]通過研究認為經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入椎管減壓術(shù) ( percutaneous endoscopic interlaminal decompression，PEID ) 主要適用于中央椎管及側(cè)隱窩狹窄，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎管減壓術(shù) ( percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD ) 主要適用于伴或不伴有椎間孔區(qū)狹窄的側(cè)隱窩狹窄。Ruetten 等[17,27]通過 PEID 治療100 例側(cè)隱窩狹窄患者，術(shù)后滿意率為 89%～92%，通過 PEID 治療中央型 LSS 患者，術(shù)后 70.8% 的患者疼痛完全緩解，86.5% 的患者對術(shù)后療效非常滿意。國內(nèi)文獻報道中，周躍等[28]采用 PETD 治療 21 例 L5～S1椎管狹窄癥患者，術(shù)后平均隨訪 9 個月，末次隨訪優(yōu)良率為 85.7%。李振宙等[29]對 37 例側(cè)隱窩狹窄患者采用PETD，術(shù)后 3 個月隨訪，35 例療效優(yōu)良。劉印等[30]對 96 例骨化類 LSS 病例行 PED 手術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率達到95.8%，有可靠的近期療效。通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外關(guān)于 PED 手術(shù)方案選擇的系統(tǒng)性分析文獻較少，筆者將對此進行探討。

利用 PED 進行治療時，正確的手術(shù)方案能使骨化部分暴露更加簡單和充分，減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。在選擇手術(shù)方案時，需要對骨化的節(jié)段、位置、大小及范圍幾方面因素進行綜合評估，對骨化節(jié)段進行評估時，因上、下腰椎解剖差異，應將其分開討論，對骨化的位置、大小及范圍進行評估時，可結(jié)合椎管分區(qū)來更準確地描述骨化位置特點，快速地擬定手術(shù)方案。

關(guān)于椎管分區(qū)的文獻中，Wiltse 等[31]通過研究將椎管分為了中央?yún)^(qū)、側(cè)隱窩區(qū)、椎弓根區(qū)和極外側(cè)區(qū)。Lassale 等[32]將椎體的后上緣至椎弓根下緣之間的區(qū)域定義為骨性側(cè)隱窩。Spivak 等[33]將硬膜囊的外側(cè)緣與椎弓根的內(nèi)側(cè)緣稱為側(cè)方椎管。Lee 等[34]根據(jù)神經(jīng)的走行將側(cè)方椎管分為了入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)，其中出口區(qū)較固定。這些分區(qū)方式在指導臨床治療以及手術(shù)方案的制訂上缺乏特異性和針對性，難以為 PED 方案的制訂提供有效的臨床指導。例如 Lee 提出的入口區(qū)因神經(jīng)根走行不同變化較大，同時中間區(qū)指代不清，無法準確描述不同區(qū)域之間的界限，Lassale 及 Spivak 提出的骨性側(cè)隱窩和側(cè)方椎管涉及范圍較大，無法更加細致描述骨化特點。

目前關(guān)于中央椎管分區(qū)的文獻較少。而對于側(cè)隱窩，孔清泉團隊根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)特點、生物學特點、影像學特點，提出了華西分區(qū)[35]，將側(cè)隱窩分為了 5 區(qū)，其中 1 區(qū)為盤黃間隙，是椎間盤的上緣距下位椎體上緣之間的區(qū)域，該區(qū)后緣為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎板，前緣為椎間盤，外緣為椎間孔區(qū)域。2 區(qū)為骨性側(cè)隱窩的上部，是由椎體的上緣到椎弓根的上半部之間的區(qū)域，該區(qū)的前緣、外緣、后緣分別為椎體后緣、椎弓根內(nèi)側(cè)、上椎板。3 區(qū)為骨性側(cè)隱窩的下部，是指椎板的上緣到椎弓根下緣之間的區(qū)域，該區(qū)前緣、外緣、后緣分別是椎體后緣、椎弓根內(nèi)側(cè)、上關(guān)節(jié)突峽部，活動空間幾乎為零。4 區(qū)為椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū)域，是由椎弓根下緣到椎體下緣之間的區(qū)域。5 區(qū)為椎間孔區(qū)域，內(nèi)外界分別為椎弓根內(nèi)外緣 ( 圖1 )。

1. 骨化位于上腰椎時：骨化位于上腰椎中央椎管區(qū)，當骨化小于中央椎管前后徑 50% 或骨化后方邊界未超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面時，可選擇 PETD，但手術(shù)難度較大，PEID 相對禁忌，因上腰椎椎間隙較窄，椎管內(nèi)容積較小，選擇此入路方式容易導致醫(yī)源性神經(jīng)損傷風險增大。當骨化大于中央椎管前后徑 50% 或骨化后方邊界超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面時，因術(shù)中對脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)損傷風險極大，PETD 及 PEID 都應視為禁忌證。典型病例見圖2、3。骨化位于上腰椎側(cè)方椎管區(qū)時，手術(shù)方案的選擇與 L4～5節(jié)段腰椎的選擇原則相同，將在下文中進行討論。

2. 骨化位于下腰椎時：骨化位于 L4～5或 L5～S1，手術(shù)方案的選擇差別較大，需要進行分開探討。

骨化位于 L4～5中央椎管區(qū)時，PETD 及 PEID 都可選擇，當骨化小于中央椎管前后徑 50% 或骨化后方邊界未超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面時，PETD 通過調(diào)整旁開距離可對骨化部分的暴露和處理更容易，PEID 也可進行骨化部分的顯露，但需磨除更多椎板及牽拉硬膜囊，手術(shù)難度更大。當骨化大于中央椎管前后徑 50% 或骨化后方邊界超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面時，硬膜囊及神經(jīng)根張力增加，通過 PETD 會增加神經(jīng)損傷風險，不作為首選，PEID可以采用但難度較大，需警惕神經(jīng)損傷的風險。典型病例見圖4、6。

骨化位于 L4～5側(cè)方椎管區(qū)時，可結(jié)合華西分區(qū)[25]對其進行討論。對于骨化位于 1、2、4 區(qū)時 PETD 更優(yōu)，通過成形技術(shù)可以對骨化部分進行充分暴露，PEID 也可以對 1、2 區(qū)的骨化進行處理，但較 PETD 難度更大，對于 3、4 區(qū)的骨化 PEID 需要破壞更多的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，所以不作為首選。對于合并 5 區(qū)骨化的情況應選擇PETD，因通過 PEID 暴露椎間孔區(qū)域，需要磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可能造成醫(yī)源性不穩(wěn)定。典型病例見圖5、6。

圖1 孔清泉團隊華西分區(qū) a：側(cè)隱窩 1、2、3 區(qū)及上節(jié)段 4 區(qū)；b：側(cè)隱窩 5 區(qū)；c：藍色部分為1 區(qū) ( 盤黃間隙區(qū) )，橙色部分 2 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩上部 )，金黃色部分為 3 區(qū) ( 骨性側(cè)隱窩下部 )，綠色部分為 4 區(qū) ( 椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū) )，紫色部分為 5 區(qū) ( 椎間孔區(qū) )Fig.1 a: Zone 1, 2, 3 of the lateral recess and zone 4 of the lateral recess of the upper vertebrae; b: Zone 5 of the lateral recess; c: Blue part: zone 1 ( retrodiscal space ); Orange part: zone 2 ( upper part of the bony lateral recess ); Golden part: zone 3 ( lower part of the bony lateral recess ); Green part: zone 4 ( intervertebral foramen ); Purple part: zone 5 ( inside part of the foramen )

骨化位于 L5～S1中央椎管區(qū)時，PETD 及 PEID 都可選擇，當骨化小于中央椎管前后徑 50% 或骨化后方邊界未超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面時，PEID 更有優(yōu)勢，因 L5～S1椎板間隙更大，對于骨化的暴露及處理更容易，PETD 也可以采用，但由于髂嵴的阻擋，對中央管區(qū)的骨化部分進行充分暴露難度較大，尤其對于髂嵴較高的情況，難度更大，且術(shù)后可能出現(xiàn)骨化部分殘留、癥狀緩解欠佳等情況，不作為首選。當骨化大于中央椎管前后徑 50% 或骨化后方邊界超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面時，應選擇 PEID，對于合并馬尾神經(jīng)癥狀的情況，術(shù)中需更加謹慎，避免術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀加重，PETD 不適合用于此類情況。典型病例見圖7、8。

圖2 單側(cè) PETD a、c：術(shù)前 CT 示 L3～4 中央椎管骨化 ＜ 50%；b、d：術(shù)后 CT圖3 雙側(cè) PETD a、c：術(shù)前 CT 示 L3～4 中央管區(qū)骨化 ＜ 50%；b、d：術(shù)后 CT圖4 單側(cè) PETD，兩次成形 a、c：術(shù)前 CT 示 L4～5 中央椎管骨化 ＜ 50%；b、d：術(shù)后 CTFig.2 Unilateral PETD a, c: CT images showed the ossification of the central spinal canal L3-4 ＜ 50%; b, d: CT images after unilateral PETDFig.3 Bilateral PETD a, c: CT images showed the ossification of the central spinal canal L3-4 ＜ 50%; b, d: CT images after bilateral PETDFig.4 Unilateral PETD, twice forming a, c: CT images showed the ossification of the central spinal canal L4-5 ＜ 50%; b, d: CT images after unilateral PETD

圖5 單側(cè) PETD，兩次成形 a、c：術(shù)前 CT 示 L4～5 側(cè)隱窩 1 + 2 區(qū)骨化；b、d：術(shù)后 CT圖6 單側(cè) PETD，兩次成形 a、c： 術(shù)前 CT 示 L4～5 中央椎管骨化 ＜ 50%，側(cè)隱窩 4 區(qū)骨化；b、d：術(shù)后 CT圖7 單側(cè) PEID a、c：術(shù)前 CT 示 L5～S1 中央椎管骨化 ＜ 50%；b、d：術(shù)后 CTFig.5 Unilateral PETD, twice forming a, c: CT images showed that the lateral recess of L4-5 was from zone 1 to zone 2; b, d: CT images after unilateral PETDFig.6 Unilateral PETD, twice forming a, c: CT images showed the ossification of the central spinal canal L4-5 ＜ 50%, and the zone 4 ossified; b, d:CT images after unilateral PETDFig.7 Unilateral PEID a, c: CT images showed the ossification of the central spinal canal L5 - S1 ＜ 50%; b, d: CT images after unilateral PETD

骨化位于 L5～S1側(cè)方椎管時，對于骨化位于 1、2 區(qū)的情況，PETD 及 PEID 都可選擇，PEID 處理 1、2 區(qū)骨化更加方便，對于初學者來說可以作為首選，而部分學者認為 PETD 因受到髂嵴的遮擋，骨化的處理及暴露的難度會較大[36-37]，但通過大量臨床實踐經(jīng)驗，通過調(diào)整旁開距離及巧妙應用成形技術(shù)同樣可以達到充分暴露骨化的目的。對于骨化位于 3、4 區(qū)時，PETD 及 PEID 都可選擇，PETD需結(jié)合峽部成形暴露骨化部分，PEID 則需去除較多關(guān)節(jié)突部分。同 L4～5節(jié)段，合并 5 區(qū)骨化的情況也應該首選 PETD。典型病例見圖9。

四、對骨化部分是否切除的探討

在處理骨化物之前，需要首先明確骨化物是否需要切除，通過對大量文獻的閱讀以及對臨床工作的總結(jié)，了解到對于骨化類的 LSS 是否切除，需要考慮以下幾方面問題：( 1 ) 占位的骨化是否參與致病。主要在于占位骨化與臨床癥狀是否相符以及占位骨化是否存在進展可能性，Bae 等[38]認為需要因具體情況而具體分析，如下位椎體后上緣的椎體離斷會參與致病，切除骨化物較保留骨化物術(shù)后的療效明顯更好，對于骨化是否進展，Morimoto 等[39]曾研究發(fā)現(xiàn)青少年期的椎體后緣離斷存在進展風險，由于生長節(jié)點的特點需根據(jù)患者的具體年齡決定是否需要對離斷的部分進行切除。( 2 ) 脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性。對于椎間盤突出骨化以及纖維環(huán)骨化，需要考慮椎間盤及纖維環(huán)本身對脊柱穩(wěn)定性的重要程度，而不是一味地追求充分顯露、完全切除。( 3 ) 保留骨化部分可能帶來的醫(yī)療隱患，保留骨化部分而出現(xiàn)癥狀不緩解或者切除部分骨化而癥狀緩解不明顯，這些都會造成患者對醫(yī)師的不信任，增加潛在的醫(yī)療糾紛可能。

對于此部分提出的觀點，孔清泉團隊認為，對于年齡 ＜ 24 歲的年輕患者，因骨化存在進展可能，需盡量切除；對于已經(jīng)明確骨化部分為致病原因時，需進行切除；對于側(cè)隱窩狹窄的患者，若出現(xiàn)單側(cè)骨化，難度和風險較小，需要予以切除。而對于雙側(cè)骨化，則可以根據(jù)臨床癥狀切除癥狀側(cè)。最后對于中央椎管狹窄的患者，則需要結(jié)合具體的臨床表現(xiàn)，當骨化累及椎管 50% 及以上時，雖然切除困難且存在較大風險，但仍然建議切除，而骨化累及椎管 ＜ 50% 時，除非明確骨化參與致病，否則可不切除。

圖8 單側(cè) PEID a、c：術(shù)前 CT 示 L5～S1 中央椎管骨化 ＞ 50%；b、d：術(shù)后 CT圖9 單側(cè) PETD，多次成形 a、c：術(shù)前 CT 示 L5～S1 側(cè)隱窩 1 + 2 區(qū)骨化；b、d：術(shù)后 CTFig.8 Unilateral PEID a, c: CT images showed the ossification of the central spinal canal L5 - S1＞ 50%; b, d: CT images after unilateral PETDFig.9 Unilateral PETD, multiple forming a, c: CT images showed that the lateral recess of L5 -S1 was from zone 1 to zone 2; b, d: CT images after unilateral PETD

五、展望

PED 手術(shù)目前能夠適用于大部分類型骨化類繼發(fā)性 LSS，但仍需要繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，尋找規(guī)律，并提出更多的治療意見以指導臨床，也期待脊柱外科同仁們能共同探索、共同努力，不斷加強加深對骨化類繼發(fā)性LSS 的理解，不斷豐富微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)驗，將微創(chuàng)脊柱手術(shù)帶上更高的領(lǐng)域和平臺。