外周動脈舒張期反向血流的頻譜特征與臨床診斷

陸 燕，孫月華，顧佳希

（江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 常州 213003）

本文回顧性分析56例外周動脈舒張期反向血流頻譜特征，討論其頻譜特征和對臨床診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2017年12月在我科接受超聲檢查發(fā)現(xiàn)的外周動脈舒張期反向血流患者56例，其中男32例，女24例，平均年齡74.79±7.51歲。

1.2 儀器與方法

采用Philips IU 22或Philips Epiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3血管超聲探頭和血管檢查軟件。常規(guī)掃查頸部動脈和四肢動脈，并記錄頻譜。

1.3 頻譜分型

完全性反向血流頻譜（Double Phase Reverse Blood Flow）：特征是收縮期和舒張期融合形成單向的反向脈沖波（圖1）。

圖1 完全性反向血流頻譜

水錘脈頻譜（water-hammer pulse）：特征是收縮期為正向脈沖波，整個舒張期為持續(xù)的低速反向血流（圖2）。

圖2 水錘脈頻譜

振蕩波頻譜（to-and-fro waveform）：特征是雙期雙向脈沖波，即收縮期正向脈沖波，舒張期早期反向脈沖波和中晚期持續(xù)低速反向血流（圖3）。

圖3 振蕩波頻譜

2 結(jié)果

盜血綜合征21例，血液透析人工造痿2例，主動脈關(guān)閉不全5例，心功能不全3例，假性動脈瘤20例，重度狹窄或閉塞5例。

3 討論

血液的流動方向、速度取決于血管兩端的壓力差，生理狀態(tài)下，動脈內(nèi)存在一個從近心端向遠(yuǎn)心端的前向壓力梯度保持血流的正向灌注，收縮期動脈內(nèi)近心端的壓力主要來源于心臟收縮產(chǎn)生的壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）[1]，在等容舒張期由于心室壓力顯著小于大動脈壓，血流反向流入心臟推動半月瓣關(guān)閉，四肢動脈會出現(xiàn)舒張?jiān)缙诙虝旱姆聪蜓?，頸部動脈則表現(xiàn)為舒張?jiān)缙谇雄E。半月瓣關(guān)閉后，來源于心臟的壓力負(fù)荷對動脈的影響顯著減少，而保持動脈前向血流的壓力差更多取決于動脈遠(yuǎn)心端壓力的降低，這個過程主要依靠血管容量變化（容量負(fù)荷）的調(diào)節(jié)[2]，為保護(hù)腦血流灌注，腦循環(huán)的阻力顯著低于四肢血管阻力，頸動脈表現(xiàn)為持續(xù)的正向血流，而四肢動脈則表現(xiàn)為間段的正向灌注。臨床上動脈舒張期的反向血流大多屬于病理狀態(tài)，根據(jù)頻譜特征將其分為三種類型。

完全性反向血流頻譜：常見于完全性盜血，當(dāng)組織或器官的主要供血動脈近心端出現(xiàn)重度狹窄（＞98%）或閉塞時，狹窄阻塞效應(yīng)[1]使狹窄后方動脈內(nèi)壓力顯著降低，如果狹窄動脈遠(yuǎn)心端和其它動脈構(gòu)成交通循環(huán)，則該動脈內(nèi)始終存在從遠(yuǎn)心端向近心端的逆向壓力梯度差，導(dǎo)致該動脈內(nèi)出現(xiàn)完全性反向血流，臨床上常見鎖骨下動脈盜血綜合征、頸內(nèi)-外動脈盜血綜合征等。在下肢動脈，這種盜血通常發(fā)生在主干動脈嚴(yán)重狹窄狀態(tài)下，當(dāng)運(yùn)動量增加時，下肢肌層內(nèi)的動脈從供應(yīng)皮膚動脈中盜取血液使皮膚缺血而產(chǎn)生“間隙性跛行”，在相關(guān)的交通動脈內(nèi)能測及這類血流頻譜。本組1例脛前動脈閉塞，在足背動脈出現(xiàn)完全性反向血流，通過趾-足底動脈與脛后動脈構(gòu)成循環(huán)，此時足背動脈從脛后動脈盜取血流供應(yīng)其目標(biāo)灌注區(qū)域。

目標(biāo)區(qū)域異常分流同樣會引發(fā)盜血，在血液透析中AVF最為常見，以前臂頭靜脈造瘺側(cè)側(cè)吻合為例，由于人工瘺口的存在，當(dāng)透析時血流量增大，或存在異常靜脈通路，橈動脈血流不能滿足透析流量時，會通過掌弓動脈盜取尺動脈的血流進(jìn)行補(bǔ)充，在進(jìn)行大流量血透時多普勒超聲同樣表現(xiàn)為造瘺口遠(yuǎn)心端橈動脈內(nèi)出現(xiàn)完全性反向血流，臨床則表現(xiàn)為透析過程中肢體疼痛和遠(yuǎn)端皮膚發(fā)冷、發(fā)紺。

水錘脈頻譜：大動脈同時出現(xiàn)水錘脈通常由主動脈瓣關(guān)閉不全引起，當(dāng)主動脈重度返流時，由于大量血流在舒張期流入心臟引起大動脈內(nèi)由遠(yuǎn)心端向近心端的反向壓力梯度差導(dǎo)致舒張期持續(xù)反向血流，由于不影響收縮期的血流灌注，所以和完全性反向血流的區(qū)別是水錘脈在收縮期始終是正向脈沖血流。老年人雙側(cè)下肢動脈同時出現(xiàn)水錘脈多由心功能減退引起，此類患者通常在同一動脈的不同段內(nèi)出現(xiàn)兩種不同的血流頻譜，尤以腎動脈水平或動脈弓水平常見，本組2例在主動脈腎動脈水平遠(yuǎn)心端出現(xiàn)水錘脈而近心端及雙側(cè)頸動脈均表現(xiàn)為正向血流頻譜。這種血流和盜血有本質(zhì)的區(qū)別，是人體為保持腦、腎等重要器官的灌注而進(jìn)行的血流調(diào)節(jié)再分配，通過對血管遠(yuǎn)端阻力的調(diào)節(jié)而使舒張期血流更多的流入腦腎等重要器官。

單側(cè)下肢小動脈內(nèi)出現(xiàn)水錘脈則多由遠(yuǎn)心端動脈重度狹窄或閉塞引起，狹窄阻塞效應(yīng)使遠(yuǎn)心端由容量負(fù)荷引起的壓力下降不能通過狹窄口傳導(dǎo)到狹窄近端，舒張期壓力相對增高，如果在近心端有側(cè)支或其它大的分支動脈，其分叉處的壓力低于狹窄近端，形成逆向壓力差，在分叉處至狹窄處的動脈內(nèi)能測及水錘脈頻譜，在分叉口近心端的動脈仍然為舒張期正向血流頻譜，和保護(hù)效應(yīng)不同的是這類頻譜通常單側(cè)出現(xiàn)，且呈節(jié)段性異常。

振蕩波頻譜：該頻譜出現(xiàn)在假性動脈瘤的瘤口與動脈破口之間的隧道內(nèi)，是收縮期動脈血液經(jīng)過動脈與瘤腔之間的通道流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動脈內(nèi)的一種特殊頻譜現(xiàn)象，和水錘脈不同的時此類頻譜表現(xiàn)在舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)一個高速的反向脈沖波，是假性動脈瘤特有的頻譜，尤其在假性動脈內(nèi)出現(xiàn)大量血栓時而表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊時，測及此類血流有助于臨床診斷。

綜上所述，外周動脈舒張期反向血流由于病理基礎(chǔ)不同而頻譜表現(xiàn)各異，結(jié)合病史進(jìn)行血流動力學(xué)分析有助于確定病變位置和類型，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。