我國人群血清PLA2R抗體診斷IMN的最佳截斷值探討

黃其鵬，徐高四，王芳，曾芳，方衛(wèi)東

（1.江西省贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

2009年BECK等[1]發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor, PLA2R）抗體是特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy, IMN）特有的一種分子生物學(xué)改變，血清PLA2R抗體對IMN的診斷和鑒別有重要意義。QIN等[2]研究也驗證了在我國人群中IMN患者檢測血清PLA2R抗體的價值。血清PLA2R抗體對IMN的診斷價值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同[3]。但是國外血清PLA2R抗體對IMN的診斷截斷值不一定適合我國人群，因此筆者擬探討我國血清PLA2R抗體對診斷IMN的最佳截斷值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月于江西省贛州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院行腎穿刺活檢的患者338例，其中，IMN患者155例作為IMN組，非膜性腎病患者183例作為非膜性腎病組。IMN患者男性99例，女性56例；平均年齡（50.16±10.60）歲。非膜性腎病患者男性116例，女性67例；平均年齡（43.32±16.41）歲；IgA腎病69例，微小病變26例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（focal segmental glomurular sclerosis, FSGS）28例，足細(xì)胞?。ㄎ⑿〔∽兓驖撛谛訤SGS）18例，系膜增生性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病8例，過敏性紫癜性腎炎6例。收集患者年齡、性別、血清白蛋白、胱抑素c、血膽固醇、血肌酐及尿蛋白定量等臨床指標(biāo)。同時隨機(jī)選取同期本院的健康體檢者19例作為對照組，其中男性9例，女性10例，平均年齡（47.26±12.19）歲。所有患者腎穿刺活檢前未使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。3組患者性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.036，P=0.361）；3組平均年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.102，P=0.000）。

1.2 血清PLA2R抗體檢測

在患者腎穿刺活檢前抽血5 ml，采用ELISA法定量檢測PLA2R抗體滴度，PLA2R抗體IgG檢測試劑盒購自德國Euroimmun公司，嚴(yán)格按照其說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q檢驗；計量資料如不服從正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，多組比較用多個獨立樣本資料的非參數(shù)檢驗，進(jìn)一步兩兩比較用Nemenyi檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；血清PLA2R抗體的診斷價值行ROC曲線分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IMN組與非膜性腎病組患者血清PLA2R抗體比較

IMN組患者血清PLA2R抗體為66.80（15.6，318.99）Ru/ml，非膜性腎病組患者為0.61（0.60，1.03）Ru/ml，對照組患者為0.615（0.60，1.075）Ru/ml。IMN組與非膜性腎病組患者血清PLA2R抗體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=235.448，P=0.000），IMN組高于非膜性腎病組。

2.2 血清PLA2R抗體對IMN診斷的ROC分析

血清PLA2R抗體對IMN診斷的曲線下面積（area under curve, AUC）為 0.924（95%CI：0.844，1.000），與機(jī)會一致性診斷AUC=0.5比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。當(dāng)截斷值取2.92Ru/ml時，敏感性為0.818（95%CI：0.750，0.876），特異性為 0.935（95%CI：0.888，0.966），陽性預(yù)測值為0.900，陰性預(yù)測值為0.879，約登指數(shù)為0.753。見附表。

附表 不同血清PLA2R抗體臨界值的診斷效率

3 討論

膜性腎病是成人腎病綜合征中最常見的病理類型，其發(fā)病率和檢出率呈上升趨勢，成為終末期腎病的重要病因之一[4-6]。探究IMN的病因和分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制的工作從未止步，PLA2R抗體的發(fā)現(xiàn)具有里程碑意義，目前在很大程度上對IMN而言，已經(jīng)進(jìn)入了PLA2R時代[7-10]。

ELISA檢測血清PLA2R抗體已經(jīng)被廣泛采用，但其陽性截斷值的設(shè)定存在一些爭議[11-13]。DOU等[14]發(fā)現(xiàn)截斷值設(shè)定為20 Ru/ml時，診斷IMN的敏感性和特異性分別為82.2%和89.7%，14 Ru/ml時的敏感性和特異性分別為86.1%和84.5%。TIMMERMANS等[15]將截斷值降至2.0 Ru/ml時，診斷敏感性明顯提高，而特異性可以維持相對不變（敏感性為72%，特異性為97%）。而LIU等[16]指出血清PLA2R抗體診斷IMN的最佳陽性截斷值為2.6 Ru/ml，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)分別為78.9%、91.7%、86.5%、86.5%和0.706，這些差異可能與研究人群的種族、地域、檢測時間點及病例數(shù)等因素有關(guān)。在本研究中，IMN組患者的血清PLA2R抗體滴度水平顯著高于非膜性腎病患者，ROC分析顯示曲線AUC為0.924（95%CI：0.844，1.000），與機(jī)會一致性診斷AUC=0.5比較有差異。本研究結(jié)果的敏感性和特異性均較高的可能原因為本研究部分患者可能是臨床醫(yī)師綜合患者性別、年齡及其他臨床指標(biāo)考慮IMN可能性大時，才行血清PLA2R抗體檢測，進(jìn)而可能出現(xiàn)選擇性偏倚，這也是本地區(qū)醫(yī)療體系存在缺陷導(dǎo)致對IMN尤其是早期IMN患者檢出效率不足引起的，而血清PLA2R抗體診斷陽性截斷值選擇不恰當(dāng)也是影響患者檢出率的重要原因，尤其是陽性截斷值數(shù)值定得偏高時將導(dǎo)致一部分早期IMN患者漏診。另外，收住院納入研究的患者往往是那些已經(jīng)出現(xiàn)顯性臨床表現(xiàn)的，而這只是所有IMN患者中的一部分，甚至是冰山一角，因為無法觀察到所有處于自然病程演變中的IMN患者，尤其是那些早期的亞臨床IMN患者。所以從總體上來看，納入研究的IMN患者的相關(guān)數(shù)據(jù)未必是最真實理想的正態(tài)分布。而所謂健康人群中血清PLA2R抗體偏高的個體也可能在一段時間后發(fā)展成為IMN患者[17]。因此，診斷陽性臨界值的確定除了需要更大樣本量的研究來驗證之外，還需要改進(jìn)本地區(qū)醫(yī)療體系，加強(qiáng)對腎臟病的篩查，增加更多有研究價值的病例，從而得出更為適合本地區(qū)人群的最佳截斷值。

綜上所述，血清PLA2R抗體對我國IMN人群的診斷陽性截斷值仍然需要多中心、更大樣本量的研究來進(jìn)一步修正。