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    采用Viatorr支架行TIPS治療門靜脈高壓癥療效

    2019-01-23 00:18:00鮑應(yīng)軍顧俊鵬張海瀟朱帝文任偉新
    中國介入影像與治療學(xué) 2019年1期
    關(guān)鍵詞:肝性腦病門靜脈

    鮑應(yīng)軍,顧俊鵬,張海瀟,朱帝文,任偉新

    (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科,新疆 烏魯木齊 830054)

    TIPS是治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的一種微創(chuàng)介入方法,手術(shù)成功率高[1],可用于年齡較大、無法耐受外科手術(shù)治療的患者;但TIPS后分流道功能障礙成為影響患者預(yù)后的重要因素[2-3]。覆膜支架的出現(xiàn),使分流道的通暢率較裸支架有明顯提高[4],但常規(guī)覆膜支架在結(jié)構(gòu)上仍易導(dǎo)致分流道閉塞,且存在較高的再狹窄率。2015年6月TIPS專用支架Viatorr支架通過我國國家醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)進入中國市場。我院自2016年5月起采用Viatorr支架完成TIPS治療37例,本研究分析其臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2016年5月—2017年6月于我科接受采用Viatorr支架進行TIPS治療的門靜脈高壓患者37例,其中2例因非肝硬化并發(fā)癥原因死亡,1例因肝功能衰竭死亡。本研究納入34例,男26例,女8例,年齡29~77歲,平均(51.5±11.8)歲;其中巴德-吉亞利綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)1例,乙型肝炎表面抗原陽性14例,丙型肝炎表面抗原陽性5例,其他原因致肝硬化者14例;肝功能Child-Pugh分級A級25例,B級9例;頑固性腹腔積液2例,消化道出血32例;33例為首次接受TIPS,1例為采用Vitaorr支架修復(fù)原有分流道。

    圖1 患者男,52歲,肝硬化失代償期,門靜脈高壓,消化道出血 A.植入長度為2~8 cm Viatorr支架行TIPS治療; B.6個月后行腹部CTA檢查,矢狀位示支架內(nèi)未見對比劑通過,支架內(nèi)血栓形成,根據(jù)支架形態(tài)考慮肝靜脈端“蓋帽” 圖2 患者男,78歲,門靜脈高壓,采用Viatorr支架行TIPS治療9個月,腹部CTA復(fù)查 A.矢狀位可見支架內(nèi)有對比劑通過; B.CT-3D重建顯示支架走行良好,無成角

    1.2 材料與方法

    1.2.1 材料 TIPS穿刺套裝(Cook,RUPS-100),超滑導(dǎo)絲(Terumo),造影導(dǎo)管(Cook),球囊(Johnson)導(dǎo)管,直徑8 mm Viatorr支架(Gore),豬尾黃金標(biāo)記導(dǎo)管(Cook)。

    1.2.2 方法 術(shù)前常規(guī)行肝腎功能、凝血時間、血常規(guī)、腹部CTA等檢查?;颊咝g(shù)前12 h禁食水。囑患者仰臥,行右側(cè)頸部及腹股溝區(qū)消毒鋪巾,以2%利多卡因5 ml進行局部麻醉。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺成功后,引入RUPS-100系統(tǒng),造影顯示肝靜脈位置。經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺成功后,引入導(dǎo)管超選擇至腸系膜上動脈行間接門靜脈造影,明確門靜脈主干及左右支的位置。采用穿刺針經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈屬支,穿刺成功后導(dǎo)入加硬導(dǎo)絲及導(dǎo)管,于脾靜脈遠端行門靜脈直接造影,并測量壓力;對于造影顯示的曲張的胃冠狀靜脈進行超選擇,以彈簧圈及聚桂醇泡沫對其進行栓塞。將黃金標(biāo)記導(dǎo)管置于門靜脈內(nèi)再次造影,以確定選擇支架的長度。植入Viatorr支架,先釋放支架裸區(qū),之后邊退支架邊經(jīng)導(dǎo)管造影,直至MARK環(huán)位于門靜脈左右支分叉處,再釋放覆膜區(qū)。使用直徑8 mm球囊擴張支架覆膜區(qū)及肝靜脈與門靜脈穿刺點處,使其完全釋放。再次行門靜脈及分流道造影并測量壓力,明確分流道位置及壓力下降情況。

    1.3 術(shù)后隨訪 按照美國肝病協(xié)會TIPS操作指南[5],術(shù)后給予所有患者抗凝、降血氨、保肝等治療,并嚴(yán)格攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,使之保持大便通暢。術(shù)后觀察是否發(fā)生肝性腦病。如無肝性腦病、感染、高熱等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),即可出院。囑患者1個月后復(fù)查,如復(fù)查顯示分流道通暢,則安排后續(xù)隨訪。隨訪過程中觀察分流道功能障礙(閉塞或再狹窄)情況,記錄有無再次消化道出血或腹腔積液及肝性腦病發(fā)生情況。

    2 結(jié)果

    34例均成功建立肝內(nèi)門腔靜脈分流道(圖1A),技術(shù)成功率為100%。共植入Viatorr支架34枚,2例因所用支架過短,于近心端再植入1枚裸支架;1例因門靜脈內(nèi)血栓,于門靜脈端延長1枚裸支架,1例因原分流道閉塞,以Viatorr支架重新建立分流道(圖1B)。

    術(shù)前門靜脈壓力(40.00±3.85)cmH2O,術(shù)后門靜脈壓力(23.60±2.87)cmH2O。

    術(shù)后隨訪1~14個月,中位隨訪時間6個月。對2例采用超聲及CTA復(fù)查,余32例采用超聲復(fù)查。2例分別在術(shù)后1個月及術(shù)后3個月出現(xiàn)黑便,排除支架功能障礙后,證實均為胃潰瘍導(dǎo)致消化道出血,其余32例隨訪結(jié)果均提示肝內(nèi)分流道通暢(圖2),分流道通暢率100%(34/34)。隨訪期間,2例患者出現(xiàn)肝性腦病癥狀,發(fā)病率為5.88%(2/34)。

    3 討論

    TIPS是治療門靜脈高壓并發(fā)癥的微創(chuàng)治療手段,通過于肝內(nèi)植入支架、建立分流道而降低門靜脈壓力,從而控制消化道大出血的風(fēng)險。TIPS適用于高齡、出血量較大、無法耐受外科手術(shù)的患者,且具有較高的止血率[6]。TIPS術(shù)后應(yīng)對患者進行密切隨訪,觀察要點主要為術(shù)后有無肝性腦病及分流道功能障礙。TIPS術(shù)后復(fù)查分流道功能主要依靠多普勒超聲或CT。多普勒超聲為復(fù)查分流道功能最直接、簡單、經(jīng)濟的方法,可以明確分流道的內(nèi)徑、血流速度等,但對于皮下脂肪層較厚、分流道經(jīng)二次修復(fù)后肝內(nèi)支架較多者,多普勒超聲檢查有一定難度,且準(zhǔn)確率較低。腹部CTA可進行冠狀位、矢狀位等多層面掃描,準(zhǔn)確評估支架位置及通暢情況。本研究中對2例患者在超聲考慮分流道障礙的情況下采用CTA進行復(fù)查,直觀顯示了支架形態(tài)及其血流情況。

    采用覆膜支架聯(lián)合裸支架行TIPS兼具覆膜支架及裸支架的優(yōu)點,既可阻止膽汁經(jīng)支架孔滲入分流道對內(nèi)膜產(chǎn)生刺激,又可保持門靜脈對肝臟的正常灌注,可明顯提高分流道通暢率[7];但在臨床工作中,采用覆膜支架聯(lián)合裸支架行TIPS之后再狹窄或閉塞率仍較高,主要表現(xiàn)為覆膜支架兩端成角和“蓋帽”。常規(guī)覆膜支架具有較強的擴張力,但其“記憶力”也較強。隨著時間的推移,覆膜支架在分流道中呈現(xiàn)的弧度將逐漸減小或消失,導(dǎo)致覆膜支架與裸支架之間出現(xiàn)成角畸形,或與肝靜脈之間形成“蓋帽”。Viatorr支架由3層聚四氟乙烯覆膜,其主體為鎳鈦合金,且較常規(guī)覆膜支架順應(yīng)性好,可以很好地建立不同走行的分流道,并且能夠有效阻止膽汁向支架內(nèi)滲入及肝組織經(jīng)支架網(wǎng)眼向分流道內(nèi)長入。本研究34例在隨訪期間均未出現(xiàn)分流道狹窄或閉塞,分流道通暢率達100%。

    肝臟有雙重血液供應(yīng)系統(tǒng),肝動脈的血流量約占肝臟全部血流量的20%~30%,為肝臟的營養(yǎng)血管,門靜脈的血流量占肝臟全部血流量的70%~80%,為肝臟的功能血管;但肝臟出現(xiàn)病變時,肝內(nèi)動脈灌注及門靜脈灌注量均可發(fā)生變化。肝硬化患者存在肝動脈—門靜脈間短路,導(dǎo)致門靜脈灌注降低[8]。TIPS可降低門靜脈壓力,但同時門靜脈對于肝臟的血液供應(yīng)也明顯減少,尤其對于合并肝惡性腫瘤者,術(shù)中栓塞肝動脈進一步降低了肝臟血液灌注量,使得TIPS中支架覆膜區(qū)對于門靜脈的阻擋成為必須考慮的問題。常規(guī)覆膜支架為全段帶膜,其在門靜脈內(nèi)植入過多可阻擋門靜脈灌注,從而影響肝功能[9]。TIPS的操作過程雖然較復(fù)雜[10],但Viatorr支架并不增加其難度,Viatorr支架中的MARK環(huán)對于支架釋放前的定位具有重要作用,精準(zhǔn)釋放支架可避免支架覆膜區(qū)對門靜脈入肝血流的影響,降低術(shù)后對肝功能的損傷以及肝性腦病發(fā)生率。如術(shù)中選擇的支架長度過短,可于肝靜脈端加用一枚裸支架,以降低術(shù)后“蓋帽”概率。本研究隨訪的34例中,32例未出現(xiàn)肝性腦病,應(yīng)與門靜脈血流灌注相對正常密切相關(guān)。既往研究[11]表明,支架植入術(shù)后再次造影時,門靜脈顯影清楚提示血流灌注較好,肝性腦病發(fā)病率較低。Viatorr支架由自膨式的2 cm裸區(qū)及捆綁式的覆膜區(qū)組成,兩者之間由X線下可見的MARK環(huán)連接,正確定位支架可保證門靜脈的灌注量,以充分發(fā)揮其優(yōu)勢。

    Viatorr支架對于分流道也有重要價值,但目前采用Viatorr支架對傳統(tǒng)Fluency覆膜支架建立的分流道進行修復(fù)的報道較少。分流道再狹窄多發(fā)生于肝靜脈端,受呼吸運動及心臟搏動的影響,往往很難將支架精確定位于狹窄處;而Viatorr支架主要在門靜脈端定位,定位后直接釋放,基本可覆蓋分流道狹窄段。對于無法開通的分流道,可通過采用Viatorr支架建立“平行分流道”改善門靜脈高壓。本組采用Viatorr支架對1例患者再次建立分流道。

    綜上所述,使用Viatorr支架對門靜脈高壓患者行TIPS,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率及支架功能障礙發(fā)生率低;以之對分流道進行修復(fù),可延長二次開通率。有關(guān)Viatorr支架對于患者生存的影響尚需進一步隨訪觀察。

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