四川省新生兒促甲狀腺素的季節(jié)變化與切值探討

楊麗涓，歐明才，張 鈺，胡 琦，周婧瑤，陳雪蓮，蘇星月

(四川省婦幼保健院，四川 成都610045)

先天性甲狀腺功能減低癥(CH)是由于先天原因導致甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺素合成障礙，引起患兒出現生長發(fā)育落后、智力低下等一系列臨床癥狀，早期診斷和早期治療對該病有良好的療效[1]。CH的篩查主要以新生兒促甲狀腺激素(TSH)水平作為先天性CH及亞臨床CH的診斷依據[2]。研究表明，TSH水平不僅和性別、出生體質量、孕周、人種、地域、產婦年齡及產婦的碘營養(yǎng)狀況等有關，也與新生兒出生季節(jié)有關[3]。每個實驗室應對合適人群建立自己的切值和參考值范圍[4]，同時建議CH篩查切值水平隨季節(jié)變化進行合理調整，這樣可提高篩查工作質量和篩查效率[5]。因此，本文根據該中心篩查結果進行TSH切值的季節(jié)性探討，現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

標本來源于在四川省新篩中心篩查片區(qū)各市縣區(qū)開展新生兒疾病篩查的機構，選取2015年1月至2016年12月共計536040例新生兒的TSH篩查數據作為研究對象。

1.2標本采集和遞送

按照《2010年衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術規(guī)范》的要求，在新生兒出生72 h后，在其足跟的內、外側采血，滴于S&903濾紙片上，將血片懸空平置自然晾干(避免受潮 、污染 、烘烤 、陽光及紫外線曬射)呈深褐色后，裝入塑料封口袋中密封，置于2-8℃ 冰箱保存，每周2 次快遞到四川省新生兒疾病篩查中心實驗室檢測。

1.3儀器和試劑

試劑使用豐華公司提供的TSH測定試劑盒，儀器使用芬蘭WALLAC公司提供的1420 Victor2D 型分析儀，振蕩器使用豐華公司提供的FWZ-Ⅰ型微量振蕩器，洗板機使用匯松提供的PW-960型全自動酶標洗板機。

1.4質控

每次實驗均帶有試劑盒提供的低、中兩個水平的質控樣品，質控結果均符合要求。每年參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心干血片TSH室間質量評價，成績合格。

1.5檢測和確診

實驗方法為時間分辨免疫熒光分析法(DELFIA)，篩查切值采用本中心制定的8.0 μU/mL[6]。TSH水平初篩≥8.0 μU/mL為異常，經原始血片復查仍≥8.0 μU/mL為可疑陽性兒，召回復查后再次≥8.0 μU/mL即通知確診；TSH水平初篩≥20.0 μU/mL亦為異常，經原始血片雙孔復查仍≥20.0 μU/mL直接通知確診，原始血片雙孔復查8.0 μU/mL≤TSH水平≤20.0 μU/mL為可疑陽性兒，召回復查后再次≥8.0 μU/mL通知確診。確診采用電化學發(fā)光法檢測靜脈血血清TSH、T3、T4、FT3、FT4。TSH增高，FT4降低者，診斷為CH；TSH增高，FT4正常者，診斷為高TSH血癥。

1.6分組

檢測結果按照季節(jié)進行分組， 2、3、4月為春季組(根據節(jié)氣特點)，5、6、7月為夏季組，8、9、10月為秋季組，11、12、1月為冬季組；將春季和冬季結果合并成為春冬季組，將夏季和秋季檢測結果合并成為夏秋季組。

1.7統(tǒng)計學方法篩查數據應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，切值采用百分位數法確定。

2 結果

2.1頻數發(fā)布

將536040例新生兒足跟血濾紙干血片TSH測定結果制成頻數表，見表1。用矩法作正態(tài)性檢驗，TSH屬偏態(tài)(正偏態(tài))分布，將原始數據作對數變換后，仍然呈非正態(tài)分布。

表1 536040 例新生兒足跟濾紙干血片TSH測定值分布情況

2.2新生兒促甲狀腺素水平的統(tǒng)計學指標

對于呈偏態(tài)分布的資料，宜采用中位數即P50值反映平均水平，用P99值反映其臨界水平并以此確立切值。按照月份不同統(tǒng)計出相應指標，5-10月P99值較低，均在7.0 μU/mL以下，剛好為夏秋季，其它月份即春冬季P99值較高，見表2；按照分組統(tǒng)計出相應指標，見表3。使用Kruskal-Wallis 單因素 ANOVA檢驗比較春夏秋冬季TSH含量水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；使用Mann-Whitney U檢驗比較春冬季和夏秋季TSH含量水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結合資料可以看出春冬季P99值明顯高于夏秋季，因此應使用不同的切值。

表2 新生兒TSH水平的統(tǒng)計學指標(按月份，單位：μU/mL)

表3 新生兒TSH水平的統(tǒng)計學指標(按季節(jié)，單位：μU/mL)

2.3確診患兒TSH測定值分布情況

在本次選取的時間段中，篩查536040例新生兒共確診患兒256例，其中CH196例、高TSH血癥60例， 患兒TSH測定值分布情況見表4。

表4 確診患兒濾紙干血片TSH測定值分布情況

2.4不同切值的相關指標評價

本次選用的536040例新生兒標本均使用8.0 μU/mL作為切值。若春冬季使用其P99値8.2 μU/mL作為新切值，夏秋季使用其P99値6.3 μU/mL作為新切值，與原切值8.0 μU/mL進行相關指標比較結果見表5。

表5 不同TSH切值相關評價指標

3 討論

3.1不同季節(jié)對新生兒先天性甲狀腺功能低下癥篩查的影響

①不同季節(jié)溫度不同，冬季最低，春、秋季稍高，夏季溫度最高，由于溫度過高導致血片難于洗脫[7]，可能造成測出的促甲狀腺素水平偏低，引起假陰性。②嬰兒應激反應。嬰兒出生30 min后，由于宮外溫度較宮內低 ，受冷刺激TSH水平明顯升高[8]，隨著對宮外環(huán)境的適應，TSH水平于2-3 d后逐漸下降[9]。由于不同季節(jié)溫度不同，其宮內外溫度差也不同，可能造成TSH水平升高程度不同，下降程度也存在差異。即冬季溫差最大，TSH水平升高多下降慢，檢測結果值偏高；春、秋季次之；夏季溫差最小，TSH水平升高少下降快，檢測結果值偏低，但這一說法尚待研究證實。

3.2百分位數法的應用

本次測定的536040例新生兒足跟濾紙干血片TSH水平呈正偏態(tài)分布，宜使用百分位數法確定其切值，通常采用P99值作為切值。本資料研究結果顯示，春、夏、秋、冬季TSH水平的P99値分別為8.4 μU/mL、6.3 μU/mL、6.1 μU/mL、7.9 μU/mL,全年的為7.4 μU/mL。使用Kruskal-Wallis 單因素 ANOVA檢驗比較春、夏、秋、冬季TSH含量水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結合資料可以看出，春季與冬季切值較為接近，夏季與秋季切值較為接近，且春、冬季切值高于夏、秋季。將春季和冬季檢測結果合并，得其P99値為8.2 μU/mL；夏季和秋季檢測結果合并，得其P99値為6.3 μU/mL。使用Mann-Whitney U檢驗比較春冬季和夏秋季TSH含量水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，春冬季TSH含量水平高于夏秋季。因此，隨著季節(jié)不同應使用不同的切值以減少漏診率、降低假陽性率，一年制定兩個切值較為合適，即低溫切值和高溫切值。

3.3TSH切值的建立

本中心此次測定標本均使用8.0 μU/mL作為切值，共確診患兒256例，其中CH193例、高TSH血癥63例。由表6可知，當春冬季使用8.2 μU/mL作為新切值時，其靈敏度相對于原切值8.0 μU/mL降低，雖然特異度有所升高，但將漏診一名TSH初篩值為8.1 μU/mL的CH患兒，新生兒疾病篩查應以靈敏度高為主。當初篩結果高于制定的切值，便進行原始血片復查，雖然使用原切值多復查了267例標本，但其成本遠低于撫養(yǎng)一名CH患兒的花費。因此，春冬季應繼續(xù)使用8.0 μU/mL作為篩查切值。當夏秋季使用6.3 μU/mL作為新切值時，表6顯示與使用原切值8.0 μU/mL靈敏度相同，但因夏秋季P99値低于原切值很多，可能存在漏診情況而尚未發(fā)現，靈敏度的比較便失去了意義。夏秋季使用新切值將多復查1487例標本，其初篩陽性率由0.41%升高為1.00%，而春冬季初篩陽性率為1.10%,增加的復查數量可以接受。因此，為減少漏診，夏秋季應使用6.3 μU/mL作為新切值。

綜上，從本次研究來看，本中心TSH篩查切值存在季節(jié)和溫度差異，春冬季宜使用低溫切值8.0 μU/mL，夏秋季宜使用高溫切值6.3 μU/mL。如此，能盡可能地減少漏診，降低假陽性率，提高新生兒疾病篩查的質量，為中國新生兒出生缺陷的預防貢獻一分力量。