經(jīng)小腦水平裂-小腦橋腦裂入路在三叉神經(jīng)痛微血管減壓術中的應用

王鼎 沈永鋒 杜垣峰 杜權 俞文華

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是指三叉神經(jīng)某一個或多個分支所分布面部區(qū)域的短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛。以微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）為主的乙狀竇后入路橋小腦角顯微手術經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展、改良，已具有較好的安全性和有效性而成為原發(fā)性TN的首選外科治療方法[1]。然而，橋小腦角解剖結構復雜，操作空間狹小，特別是TN患者局部神經(jīng)及血管多呈異常形態(tài)或異常走行，常規(guī)手術入路會帶來巖靜脈阻擋、操作空間狹小等問題，有時對術者造成很大的困擾[2]。將經(jīng)小腦水平裂-小腦橋腦裂（transhorizontal-cerebellopontine fissure，CHF-CPF）入路應用于MVD中，可能是解決既充分顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)又避免神經(jīng)及血管并發(fā)癥的較好方案。本研究觀察了經(jīng)CHF-CPF入路在TN患者MVD中的應用效果，并從三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)顯露范圍、術中操作及術后療效等方面與常規(guī)經(jīng)小腦上外側（supracerebellar，SC）入路進行比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年7至12月在本院經(jīng)SC入路行MVD的78例原發(fā)性TN患者為A組，2018年1至6月經(jīng)CHF-CPF入路行MVD的84例原發(fā)性TN患者為B組。A 組男 35 例，女 43 例；年齡 28～87（51.00±11.61）歲；病程 0.1～15.0（5.70±4.98）年；左側患病 47 例，右側患病 31例；單支疼痛31例、多支疼痛47例。B組男39例，女45例；年齡 31～85（53.00±10.78）歲；病程 0.2～17.0（5.30±4.67）年；左側患病46例，右側患病38例；單支疼痛35例，多支疼痛49例。兩組患者性別、年齡、病程、患病側別、疼痛神經(jīng)支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 所有患者術前行三叉神經(jīng)MRI檢查排除繼發(fā)性TN，均由同一醫(yī)療組、同一位主刀醫(yī)師完成手術。在全身麻醉下，患者側俯臥位，患側向上，頭部固定。采用耳后發(fā)際內(nèi)直切口，長約7cm。用銑刀在枕下乳突后方作約2.5cm×3.0cm小骨窗，骨窗前緣至乙狀竇后緣，上緣至橫竇下緣，外上方顯露橫竇、乙狀竇轉角處。向內(nèi)下牽開小腦半球，在顯微鏡下暴露三叉神經(jīng)根全長，這一過程A組患者采取常規(guī)經(jīng)SC入路（不解剖腦裂，單純依靠解剖腦神經(jīng)蛛網(wǎng)膜和牽拉小腦，必要時切斷巖靜脈或其屬支），B組患者采取經(jīng)CHF-CPF入路（解剖CHF-CPF深度約1cm，同時注意保護溝裂內(nèi)的小血管）。暴露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責任血管后，全程探查三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，在責任血管與神經(jīng)根之間用大小合適的Teflon團將其隔開。對三叉神經(jīng)遠端可能存在的血管壓迫，也作Teflon團隔離，術中盡量保護腦橋表面血管及巖靜脈。硬膜下操作結束后，原位縫合硬膜，骨瓣復位固定，分層嚴密縫合軟組織。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者術中切斷巖靜脈主干或屬支的比例、打開硬腦膜至顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)所需時間、顯微鏡或手術床調整次數(shù)、小腦挫傷發(fā)生率、治療有效率。術后療效評判標準參考巴羅神經(jīng)病學研究所疼痛預后分級標準[3]：無痛，無需服藥為Ⅰ級；偶爾疼痛，無需服藥為Ⅱ級；服藥后疼痛可以控制為Ⅲ級；服藥后疼痛較術前稍有緩解，但不能控制為Ⅳ級；疼痛無緩解為Ⅴ級。其中Ⅰ～Ⅱ級為治療有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

B組患者術中切斷巖靜脈主干或屬支的比例明顯低于A組，顯微鏡或手術床次調整數(shù)少于A組，術中小腦挫傷發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術中顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)所需時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。A、B組治療有效率分別為 91.0%（71/78）和 91.7%（77/84），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術中各項觀察指標比較

3 討論

Jannetta[4]認為TN可能是由于橋小腦腳區(qū)三叉神經(jīng)根受責任血管壓迫而發(fā)生脫髓鞘病變，傳入與傳出神經(jīng)纖維之間沖動發(fā)生短路導致的。MVD通過墊開物將責任血管推離三叉神經(jīng)根，從而達到治療目的。目前國內(nèi)常見的手術通路是經(jīng)枕下乙狀竇后SC入路，經(jīng)過釋放腦脊液、小腦自然下垂、牽拉小腦后，大部分患者可以獲得較好的三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)顯露及手術操作空間，但遇到巖靜脈阻擋、小腦飽滿、腦脊液釋放欠佳或責任血管顯露困難時，三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)顯露及手術操作就會變得艱難。為了能顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)和責任血管，巖靜脈及小腦會受到劇烈的牽拉，有時甚至需要電凝切斷巖靜脈主干或屬支。當巖靜脈主干較粗、出血風險較大時，術者只能放棄手術；若巖靜脈切斷或撕裂后造成小腦出血或梗死，可能危及患者生命[5-6]。有學者對49家開展MVD的醫(yī)療機構進行調查，結果發(fā)現(xiàn)14家醫(yī)療機構出現(xiàn)過患者術后死亡的情況，主要與術中巖靜脈切斷導致的小腦和腦干損傷有關[7]。

小腦水平裂也稱為小腦巖裂，是小腦半球最大的水平裂隙，自后向前將小腦半球分為上、下幾乎相等的兩個部分，其前外側端與小腦橋腦裂相接。小腦橋腦裂位于橋腦小腦角處，分為上肢和下肢，呈V型，頂點與小腦水平裂相接，兩者之間夾著小腦絨球，其上肢末端正對著三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)[8]。巖靜脈是后顱窩的重要引流靜脈，主干粗短壁薄，呈游離懸空狀跨越蛛網(wǎng)膜下腔腦間隙，大部分走形于三叉神經(jīng)外上方、內(nèi)耳門上方，后匯入巖上竇的內(nèi)側段及中間段，極少匯入巖上竇的外側段。對于存在巖靜脈阻擋的患者，術中可從小腦水平裂外側開始解剖該腦裂，直到小腦水平裂與小腦橋腦裂的交界處，繼續(xù)向三叉神經(jīng)方向解剖小腦橋腦裂上肢，小腦橋腦裂上肢終端即為手術所需顯露的三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，責任血管也容易辨認；同時原本看似阻擋手術操作的巖靜脈也隨著小腦上半部被推向小腦幕方向，聽神經(jīng)隨著絨球及小腦下半球被推向枕骨大孔方向，其受到的張力垂直于長軸，對聽神經(jīng)的損害幾乎可以忽略。這不僅減少了術中巖靜脈撕裂出血或切斷的比例，也降低了術后小腦及腦干出血或梗死、聽力受損的發(fā)生率。

本研究對原發(fā)性TN患者經(jīng)SC入路與經(jīng)CHF-CPF入路行MVD的臨床效果進行比較，結果發(fā)現(xiàn)A組術中有7例患者需要切斷巖靜脈主干或屬支，而B組術中無一例行巖靜脈切斷。其中A組切斷巖靜脈主干或屬支的比例低于其他學者報道的38.3%[9]，原因主要是引入CHF-CPF入路前，本院對巖靜脈的保護相當重視。兩組患者術中顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)所需時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者由同一醫(yī)療組、同一主刀醫(yī)生完成手術，在作后顱窩結構解剖時，A組通過釋放腦脊液、下壓小腦、切斷阻擋操作的血管后，即可顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)；而B組需要在釋放腦脊液的基礎上，從小腦水平裂一直解剖至小腦橋腦裂末端，才能顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，理論上時間應長于A組。但在實際操作中，A組在顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)過程中遇到靜脈撕裂、小腦挫傷等情況的概率高于B組，特別是有巖靜脈阻擋或小腦飽滿、腦脊液釋放欠佳的患者，需要時間電凝、壓迫止血后才能進一步操作。此外，B組術中顯微鏡或手術床次調整數(shù)明顯少于A組。術中調整顯微鏡或轉動手術床的目的是調整手術視野，以便于操作。A組患者若腦脊液釋放欠佳、小腦下垂不明顯，可見的手術視野就會變得狹小，若再遇到巖靜脈阻擋，操作更為困難；此時就需要反復調整顯微鏡或手術床以獲得較好的暴露術野，減少術中對血管、神經(jīng)及小腦的損傷。B組在打開小腦裂隙過程中，巖靜脈、小腦對操作的影響不大，小腦橋腦裂打開后，三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責任血管往往能獲得較好的顯露，因此顯微鏡角度及手術床的的調整需求就會減少。同時，本研究結果發(fā)現(xiàn)B組術中小腦挫傷發(fā)生率低于A組；分析其原因，主要是經(jīng)SC入路中，需要通過下壓小腦來顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)，特別是當小腦較飽滿、腦脊液釋放不滿意、小腦與巖骨間的蛛網(wǎng)膜下腔間隙較小時，小腦受到的下壓更加明顯，挫傷就更為嚴重，這不僅需要花費一定時間去處理挫傷的小腦皮層，也會增加術后發(fā)生小腦出血、水腫的概率。比較兩組患者術后療效，差異無統(tǒng)計學意義。Jin等[10]報道經(jīng)CHF-CPF入路治療的106例患者術后有效率為95.3%，其前期報道的常規(guī)經(jīng)SC入路治療的術后有效率為94.5%[11]，兩者差異亦無統(tǒng)計學意義。兩種手術入路最終目的均為顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責任血管。A組通過下壓小腦、切斷巖靜脈等方法顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責任血管，B組主要通過打開CHF-CPF來顯露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責任血管，暴露三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)及責任血管后兩組操作相同，因此術后療效差異不明顯。

綜上所述，經(jīng)CHF-CPF入路用于TN患者MVD中，能減少對巖靜脈及小腦的損傷，彌補傳統(tǒng)經(jīng)乙狀竇后SC入路的不足。