加長型Gamma3髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼纜治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效觀察

戚記偉 李強 劉俊生 全仁夫

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指自股骨小轉(zhuǎn)子至峽部區(qū)域的骨折，占髖部骨折的10%～30%[1]。多數(shù)患者骨折線較長，呈長斜形，部分可波及股骨遠端或轉(zhuǎn)子部，同時由于骨折兩端的內(nèi)外側(cè)面受力不平衡，易致骨折端錯位，屬于不穩(wěn)定性骨折，臨床治療較為困難。目前學(xué)者普遍主張手術(shù)治療，但術(shù)后亦會出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效等情況[2]。本院自2014年2月來采用加長型Gamma3髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼纜治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2014年2月至2016年10月采用加長型Gamma3髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼纜固定治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折28例，其中男16例，女12例；年齡22～86（52.5±30.2）歲；骨折原因：摔傷 10 例，高空墜落 8 例，車禍6例，其他4例；骨折側(cè)別：左側(cè)15例，右側(cè)13例；Seinsheimer分型[3]：ⅡB型6例，ⅡC型9例，ⅢA型7例，ⅢB型6例；均為新鮮閉合性骨折；受傷至手術(shù)時間2～10（5.3±1.8）d；受傷前髖關(guān)節(jié)功能均良好。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后行下肢骨骼牽引，完善下肢血管B超、D-二聚體等檢查，予低分子肝素抗凝治療。常規(guī)行髖部正斜位X線片、股骨正側(cè)位X線片和髖關(guān)節(jié)CT檢查，明確骨折分型、斷端移位方向等，初步評估股骨髓腔狀況，準備合適的Gamma3髓內(nèi)釘（美國Stryker公司）。

1.2.2 術(shù)中操作 在腰麻下，患者仰臥于牽引床上，軀體傾向健側(cè)10°～15°，健肢外展屈髖屈膝，患肢內(nèi)收內(nèi)旋10°～20°，牽引下復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾。骨折部位體表放置克氏針透視，以明確骨折線范圍；以骨折斷端為中心切開，作約5cm的切口，然后逐層分離；用復(fù)位鉗鉗夾長斜形骨塊復(fù)位，并臨時維持固定；在長斜形骨折的中點附近利用鋼纜導(dǎo)引器插入1～2股鋼纜（美國Zimmer公司）并預(yù)緊，經(jīng)X線透視確認骨折復(fù)位；若鋼纜位置良好，則把鋼纜鎖緊固定。從髂前上棘平面向遠端作約3cm的切口，用手指觸摸體表定位大轉(zhuǎn)子；以梨狀窩處為進針點，開口器開口、插入導(dǎo)針、擴髓、插入Gamma3髓內(nèi)釘，安裝近端及遠端瞄準器，經(jīng)X線透視依次在合適的位置擰入股骨頸拉力螺釘、防旋釘、遠端鎖釘及尾帽。沖洗縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 囑患肢外展、抬高及中立位放置；24h后，囑患肢行股四頭肌收縮訓(xùn)練及髖膝關(guān)節(jié)伸屈活動；48h內(nèi)予抗感染治療。囑患者下肢穿彈力襪，并根據(jù)D-二聚體、凝血功能及全身情況調(diào)整低分子肝素用量。術(shù)后14d，鼓勵患者拄雙拐不負重活動。囑患者定期隨訪復(fù)查，若X線檢查示骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂通過斷端，患者可逐漸部分負重行走。

1.3 觀察指標 觀察所有患者影像學(xué)檢查結(jié)果及患肢髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后每月定期X線復(fù)查，觀察骨折線及骨痂生長情況、髓內(nèi)釘及鋼纜有無松動或斷裂、髖內(nèi)翻畸形等情況。采用Harris評分法對患肢髖關(guān)節(jié)功能進行評價[4]：90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪15～27（20.6±3.2）個月。所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合情況良好，骨折愈合時間70～105（84.0±9.1）d。本組患者均無髓內(nèi)釘斷裂或退釘、拉力螺釘切割、鋼纜松動或脫落、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患肢髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：優(yōu)19例，良8例，可1例；優(yōu)良率為96.4%（27/28）。典型病例見圖1。

圖1 27歲男性患者右股骨轉(zhuǎn)子下骨折（SeinsheimerⅡB型）手術(shù)前后右髖關(guān)節(jié)正斜位X線片（a-b：術(shù)前骨折斷端移位明顯；c-d：術(shù)后7d骨折斷端對位、對線良好，內(nèi)固定物穩(wěn)定；e-f：術(shù)后3個月骨折端已骨性愈合；g-h：術(shù)后15個月髓內(nèi)釘及鋼纜拆除后）

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折老年患者多見于低能量的跌倒損傷，常合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折；年輕患者多見于高空墜落、車禍等高能量損傷。由于股骨轉(zhuǎn)子下獨特的解剖結(jié)構(gòu)，局部應(yīng)力高度集中，骨折近端、遠端受到周圍肌肉牽拉不平衡及下肢重力的影響，極易出現(xiàn)骨折端嚴重移位，常造成股骨長度短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形[5]。若采取保守治療，易發(fā)生骨折不愈合及臥床并發(fā)癥；因此，一般采取手術(shù)治療。

目前治療轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定方法主要有髓內(nèi)釘固定、動力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板等。動力髖螺釘因偏心固定，控制軸向及旋轉(zhuǎn)方向穩(wěn)定性欠佳，內(nèi)固定物失效較為多見[6]。股骨近端鎖定鋼板存在手術(shù)時間長、患者損傷大、鋼板斷裂等問題[7]。髓內(nèi)釘具有牢固、患者損傷小等優(yōu)點，但也存在發(fā)生螺釘切出或退釘、再發(fā)骨折等并發(fā)癥的風險[8-9]。此外，臨床上髓內(nèi)釘固定后骨折斷端仍移位明顯的現(xiàn)象也很常見。有些長斜形骨塊分離達2cm，骨折端穩(wěn)定性較差，易發(fā)生髓內(nèi)釘松動、斷裂等并發(fā)癥[10]。往常一般使用鋼絲環(huán)扎骨折斷端，但由于其力學(xué)性能欠佳，不能有效對抗骨折斷端的旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力，易發(fā)生斷裂，造成骨折復(fù)位丟失。臨床上還通過有限切開、撬撥、鉗夾等技術(shù)實現(xiàn)良好復(fù)位，但不能長期維持，復(fù)位鉗松開后易發(fā)生移位。良好的復(fù)位可重建髓腔的完整性，使髓內(nèi)釘和股骨近端皮質(zhì)共同承載應(yīng)力，降低髓內(nèi)釘失效的風險[11]。鋼纜環(huán)扎可有效維持復(fù)位，增加髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性[12]。鋼纜是經(jīng)鋼絲優(yōu)化而成，其力學(xué)性能優(yōu)于鋼絲，具有良好的抗斷裂能力，術(shù)后不易發(fā)生松弛及斷裂[13]。它能更好地維持骨折端的穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后早期進行功能鍛煉。筆者采用加長型Gamma3髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼纜治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折，隨訪期間均無髓內(nèi)釘及鋼纜松動或斷裂、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生；經(jīng)早期功能鍛煉后，所有患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。因此，筆者認為加長型Gamma3髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼纜適用于長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其適應(yīng)證如下：（1）Seinsheimer分型中ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB 型骨折，插入髓內(nèi)釘后骨折端移位明顯，臨時復(fù)位后無法維持復(fù)位者；（2）股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折或股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折及股骨近端冠狀面骨折者，環(huán)扎可恢復(fù)髓腔的完整性；（3）對術(shù)后功能恢復(fù)要求較高及要求早期下地行走者。但是，該方法不適用于股骨髓腔過小、股骨前弓過大和粉碎性骨折患者。

最后，筆者就加長型Gamma3髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼纜治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的經(jīng)驗與體會總結(jié)如下：（1）早期行下肢骨骼牽引，利用牽引的力量和軟組織的夾板作用，恢復(fù)股骨的長度并維持斷端的復(fù)位；（2）排除手術(shù)禁忌證后應(yīng)盡早手術(shù)，避免臥床并發(fā)癥的發(fā)生；（3）術(shù)中體表放置克氏針透視定位骨折線，有限切開斷端，復(fù)位后鋼纜捆綁固定，并在擴髓前縫合髂脛束，使髓腔的成骨因子留在骨折斷端，加速骨折愈合；（4）精準的開口位置和準確地植入拉力螺釘，能維持良好的復(fù)位，減少股骨頭切割的發(fā)生。