小兒骶骨腫瘤的臨床特點及外科治療

黃林 郭衛(wèi)

發(fā)生于小兒的骶骨腫瘤較為罕見，其發(fā)病特點、病理類型及診療策略等與成人骶骨腫瘤不盡相同，目前國內(nèi)外尚無文獻對其進行系統(tǒng)討論。本研究通過回顧自 2000～2013 年于北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤中心診治的 20 例兒童骶骨瘤的臨床資料，對其臨床特點，病理類型，診療過程，疾病轉(zhuǎn)歸等進行總結(jié)。

資料與方法

2000 年 1 月至 2013 年 12 月，北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤中心共收治骶骨腫瘤患者 1334例，14 歲 ( 含 ) 以下兒童患者共 20 例 ( 1.50% )。其中男性患兒 9 例 ( 45% )，女性患兒 11 例 ( 55% )，平均年齡 9.1 ( 2～13 ) 歲。

20 例病變均為原發(fā)腫瘤，其中尤文肉瘤 / 原始神經(jīng)外胚層腫瘤 ( PNET ) 7 例 ( 35% )，骨肉瘤 3 例( 15% )，骨母細胞瘤、血管瘤各 2 例 ( 10% )，畸胎瘤、軟骨母細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、動脈瘤樣骨囊腫、嗜酸性肉芽腫、血管內(nèi)皮細胞瘤各 1 例 ( 5% )。1 例病變累及 L5( 5% )，5 例病變累及骶髂關(guān)節(jié) ( 25% )，其余病變均位于骶骨內(nèi)。

19 例為初治患兒，其中 6 例以排便 / 排尿困難起病 ( 31.6% )，其余均以骶尾部疼痛為首發(fā)癥狀；11 例入院查體可觸及骶前包塊 ( 57.9% )。1 例為外院術(shù)后患兒 ( 尤文肉瘤 / PNET )，入院主要癥狀為小便失禁。所有患兒入院時均正常行走，無須拄拐或使用輪椅。入院、出院及隨訪時均對患兒癥狀進行評估記錄。

20 例均接受手術(shù)治療。19 例初治患兒中，除1 例采用切開活檢外，其余 18 例術(shù)前均采用穿刺活檢明確診斷。6 例尤文肉瘤 / PNET 患兒入院后均接受新輔助化療。1 例血管內(nèi)皮細胞瘤患兒術(shù)前行選擇性動脈栓塞。2 例采用前后路聯(lián)合入路 ( 10% )，其余18 例均采用單一后方入路。4 例術(shù)中采用腹主動脈球囊臨時阻斷技術(shù)以減少出血 ( 20% )。

5 例行病灶囊內(nèi)刮除植骨術(shù) ( 25% )；15 例( 75% ) 接受骶骨病變廣泛切除，其中 2 例行全骶骨切除術(shù) ( 10% )。神經(jīng)根保留情況 ( 表 1 )。10 例切除病例使用釘棒系統(tǒng)重建骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。平均手術(shù)時間 144 ( 30～250 ) min，平均出血量 655 ( 100～3000 ) ml，平均住院日 28.5 ( 9～115 ) 天。1 例因病灶累及陰道直腸，術(shù)中行病灶切除及陰道直腸修補。所用患者均未行預(yù)防性行結(jié)直腸造瘺。尤文肉瘤 / PNET 及骨肉瘤患兒術(shù)后均接受進一步化療。

本研究統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包測算 Kaplan-Meier 生存曲線，生存期自確診骶骨腫瘤開始計算，患者死亡或隨訪結(jié)束時終止。

結(jié) 果

13 例以疼痛為主要癥狀的患兒出院時疼痛癥狀均明顯減輕，因部分患兒年齡較小不能配合，未統(tǒng)計患兒的 VAS 評分。7 例以骶神經(jīng)功能障礙為主要癥狀的患兒中，3 例以排便困難為主要癥狀的患兒術(shù)后排便功能明顯改善 ( 42.9% )，3 例骶神經(jīng)功能癥狀無明顯變化 ( 42.9% )，1 例 ( 14.3% ) 術(shù)后骶神經(jīng)功能較術(shù)前惡化，并出現(xiàn)行走功能障礙。另有 1 例術(shù)前無骶神經(jīng)癥狀，術(shù)后出現(xiàn)排便、排尿困難 ( 表 2 )。

表 1 入組患兒基本信息Tab.1 Data of the enrolled patients

8 例術(shù)后出現(xiàn)傷口并發(fā)癥 ( 40% )，其中 2 例傷口延遲愈合，術(shù)后予多次換藥后傷口愈合，6 例( 30% ) 出現(xiàn)傷口感染，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、傷口裂開、膿性分泌物滲出等，均再次接受清創(chuàng)手術(shù)進行治療。

20 例中，17 例獲得隨訪，平均隨訪時間 69( 3～196 ) 個月。截止至本研究隨訪終止，獲隨訪的 17 例中 11 例存活 ( 64.7% )，均為無瘤生存，Kaplan-Meier ( 圖 1 ) 生存曲線顯示總體 2 年生存率70.6%，5 年生存率 64.7%。尤文肉瘤 / PNET 2 年生存率 60%，5 年生存率 20%，中位生存期 15 個月；骨肉瘤 2 年生存率 33%，5 年生存率 33%，中位生存期為 26 個月。

圖 1 整體患兒的生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier curve showing the overall survival

討 論

一、兒童骶骨腫瘤的病理特點與臨床診斷

在總體人群中，骶骨腫瘤發(fā)病率較低，僅約占全部脊柱腫瘤的 7%[1-2]。其病理類型以惡性腫瘤骶骨轉(zhuǎn)移居多，原發(fā)腫瘤較為少見[3]。而原發(fā)腫瘤中，又以脊索瘤最為常見 ( 24.4% )，其次為骨巨細胞瘤 ( 17.8% ) 及神經(jīng)源性腫瘤 ( 19% ) 等，而如骨肉瘤 ( 3.3% )、尤文肉瘤 ( 3.5% ) 等高度惡性腫瘤則相對較少[2]。

根據(jù)本中心數(shù)據(jù)顯示，兒童骶骨腫瘤僅占全部骶骨腫瘤的 1.5%，堪稱罕見。本研究中的 20 例骶骨腫瘤均為原發(fā)腫瘤 ( 100% )，其中以尤文肉瘤 /PNET 發(fā)病率最高，其次為骨肉瘤、骨母細胞瘤及血管瘤。其病理分布特點與總體人群骶骨腫瘤相差甚遠，尤文肉瘤、骨肉瘤等原發(fā)高度惡性腫瘤所占比例更高。因而，對兒童骶骨腫瘤的早診斷、早治療顯得尤為重要。因總體病例數(shù)有限，文中未對不同腫瘤的發(fā)病年齡、性別等因素進行分析。

骶骨腫瘤常見的首發(fā)癥狀包括骶尾部疼痛及骶前結(jié)構(gòu) ( 骶神經(jīng)、直腸、尿道 ) 壓迫癥狀[4]。由于骶骨緊貼腸壁，多數(shù)骶骨腫瘤 ( 尤其是包括骨肉瘤、尤文肉瘤在內(nèi)的原發(fā)高度惡性腫瘤以及脊索瘤、畸胎瘤及神經(jīng)源性腫瘤等 ) 于直腸指診時可觸及骶前包塊。因兒童 ( 特別是嬰幼兒 ) 表達能力相對較差，常不能準確描述其主要癥狀，容易造成誤診及漏診。因而，在遇到骶尾部疼痛或出現(xiàn)大小便障礙的患兒時，務(wù)必要進行直腸指診，防止遺漏。

表 2 入組患兒的神經(jīng)根保留情況及術(shù)前術(shù)后行走、二便功能Tab.2 Preserved sacral nerve roots of the enrolled patients and their pre- / post-operation motor / urination / defecation functions

在對患兒進行初步診查后，如懷疑骶骨病變，需完善 X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查，明確腫瘤影像表現(xiàn)特點、分布位置及波及范圍。不同類型的骶骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)各有不同，原發(fā)高度惡性腫瘤( 如骨肉瘤、尤文肉瘤 / PNET、骨髓瘤等 ) 多發(fā)生于上位骶骨或累及全骶骨，而畸胎瘤等腫瘤多發(fā)生于下位骶骨，神經(jīng)源性腫瘤多由骶管內(nèi)向前方生長，形成巨大骶前腫物[2]。病理學(xué)檢查是診斷骶骨腫瘤的金標準，空心針穿刺活檢為首選的活檢方式。因兒童較難配合局麻下穿刺，低齡患兒需于手術(shù)室全麻下行穿刺活檢。

二、兒童骶骨腫瘤的治療

骶骨腫瘤的治療方案需依據(jù)骶骨腫瘤的病理類型而定，對于惡性腫瘤或有癥狀良性腫瘤，往往需要手術(shù)治療。由于骶骨位置深在，血運豐富，前方緊鄰骶神經(jīng)及直腸，其間還存在密集的靜脈叢，手術(shù)難度大、出血多、并發(fā)癥多，因而骶骨腫瘤在很長一段時間內(nèi)一直是骨科禁區(qū)[5]。本中心通過應(yīng)用術(shù)前腫瘤供血動脈栓塞、術(shù)中腹主動脈球囊阻斷等技術(shù)，顯著降低了手術(shù)的出血量[6]。并通過多年手術(shù)積累，大大縮短了手術(shù)時間，使骶骨腫瘤的手術(shù)治療常態(tài)化[7]。

而對于不同病理類型的腫瘤，往往需要采用不同的手術(shù)方式。對于像尤文肉瘤 / PNET、骨肉瘤等高度惡性原發(fā)腫瘤或脊索瘤等具有高度復(fù)發(fā)趨勢的腫瘤，需要行廣泛切除，完整全面切除瘤體及其周圍軟組織，以最大程度降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，延長患者生命[8-10]。而對于像骨母細胞瘤、嗜酸性肉芽腫、血管瘤等相對局限的病變，則往往采用病變囊內(nèi)刮除，以最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低骶神經(jīng)損傷風(fēng)險，保障術(shù)后功能[11]。

因?qū)膊√攸c認識的局限性，以及為了盡可能保全患者的骶神經(jīng)功能，筆者早期對部分文肉瘤 /PNET 患者進行了囊內(nèi)刮除治療，部分患者術(shù)后早期即出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達 80%，生存期相對較短。后期所有此類患者均采取廣泛切除腫瘤，并盡做到可能一期完整切除，使復(fù)發(fā)率明顯降低[2,12]。

由于兒童生理上的特殊性，兒童骶骨腫瘤的手術(shù)治療與成人骶骨手術(shù)在有一些細節(jié)上的差異。由于兒童血容量較少，對術(shù)中出血耐受較差，因而術(shù)前術(shù)中采用如栓塞、腹主動脈球囊止血的的幾率更高；而且由于兒童腹主動脈較為狹窄，行腹主動脈球囊阻斷時，往往不能使用成人腹主動脈球囊，而需要使用更細的四肢球囊替代。

除手術(shù)治療外，對于尤文肉瘤 / PNET、骨肉瘤等惡性腫瘤，還需要接受包括放療、化療在內(nèi)的輔助治療。本研究入組的 6 例尤文肉瘤 / PNET 患兒于術(shù)前接受新輔助化療，化療方案為 VACD 方案輔助化療 ( 長春新堿、放線菌素 D、環(huán)磷酰胺和多柔比星 )。通過術(shù)前新輔助化療，可以縮小腫瘤浸潤范圍，降低腫瘤分期，在確保廣泛切除的基礎(chǔ)上，盡可能保留患者骶神經(jīng)，以保障術(shù)后二便及性功能[13]。而對擬行邊緣切除的腫瘤考慮術(shù)前放療，及對鞏固性化療患者同時進行放療[9]。

三、兒童骶骨腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥

由于骶骨病變往往體積較大，而骶骨表面皮膚菲薄，因而在骶骨腫瘤切除后，常常于傷口下留存一個巨大死腔。而骶骨傷口往往緊鄰會陰，由于兒童自控能力較差，加之部分患者骶神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致傷口容易受到大小便污染，從而造成骶骨術(shù)后傷口不愈合、傷口感染及深部感染。且由于兒童免疫系統(tǒng)未完全發(fā)育成熟，一旦發(fā)生深部感染，往往需多次手術(shù)、長期住院以控制感染發(fā)展。本研究中，1 例因術(shù)后傷口感染，住院達 115 天，期間反復(fù)清創(chuàng)，最終才使感染得以控制。在兒童接受骶骨手術(shù)前，應(yīng)在條件許可的范圍內(nèi)盡量改善其一般營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素；術(shù)后則應(yīng)重點進行會陰部護理，減少排泄物對傷口的污染，以降低發(fā)生傷口并發(fā)癥的風(fēng)險[14]。

骶神經(jīng)功能障礙是骶骨術(shù)后另一常見并發(fā)癥，對于骶神經(jīng)得以留存的患者，其術(shù)后功能多正常，或僅出現(xiàn)一過性的功能障礙。而對于骶神經(jīng)切除患者，其術(shù)后的功能狀態(tài)則與其神經(jīng)保留的層面有關(guān)。本中心通過回顧 170 例骶骨腫瘤術(shù)后功能狀態(tài)，證實了保留至少單側(cè) S3對患者功能至關(guān)重要，并提出了一個用于評價骶神經(jīng)功能的評分系統(tǒng)[4]。因本研究入組患者較少，部分病例時間較久遠，骶神經(jīng)功能記載不夠詳備，因而筆者未對此方面內(nèi)容進行詳細討論。

兒童骶骨腫瘤極其罕見，以原發(fā)腫瘤為主，尤文肉瘤 / PNET 最為最多見。由于此類腫瘤高度惡性，因而一旦患兒診斷考慮骶骨腫瘤，應(yīng)盡快完善相關(guān)影像學(xué)檢查并獲得病理學(xué)證據(jù)，制訂治療方案，以挽救患兒生命，并最大程度上保留骶神經(jīng)功能。