超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展

豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新的筋膜間平面阻滯方法，2016年Forero等首次發(fā)表ESPB在胸部神經(jīng)性疼痛中的鎮(zhèn)痛應(yīng)用，描述ESPB作為一種簡(jiǎn)單有效又安全的技術(shù)，可以用于胸部慢性神經(jīng)性疼痛以及胸部急性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛的止痛。此后，ESPB受到廣泛關(guān)注，被逐步應(yīng)用在胸部、腹部、髖關(guān)節(jié)、婦科和脊柱手術(shù)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面。

1 ESPB的定義及阻滯方法

豎脊?。╡rectorspinae）是脊柱后方的長(zhǎng)肌，下起骶骨背面，上達(dá)枕骨后方，填于棘突與肋角之間的溝內(nèi)，也叫骶棘肌。它以總腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分為三部分：外側(cè)為髂肋肌（iliocostalis），止于肋角;中間為最長(zhǎng)?。╨ongissimus），止于橫突及其附近肋骨;內(nèi)側(cè)為棘?。╯pinalis），止于棘突。超聲引導(dǎo)下ESPB即在高頻超聲線陣探頭引導(dǎo)下，通過(guò)神經(jīng)阻滯穿刺針將局麻藥物注射到豎脊肌與橫突之間的筋膜內(nèi)，局麻藥物在此筋膜內(nèi)擴(kuò)散，可以使注藥點(diǎn)附近的脊神經(jīng)被阻滯。

脊神經(jīng)分為背側(cè)支和腹側(cè)支，ESPB能夠覆蓋脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍，引發(fā)其支配的相應(yīng)體表感覺(jué)區(qū)域暫時(shí)失去感覺(jué)，并且這種阻滯是完全可逆的。超聲引導(dǎo)下ESPB操作方法：患者采取坐立位、側(cè)臥位或者俯臥位，將高頻超聲線陣探頭放置在棘突旁開(kāi)大約3 cm的位置，并與人體的矢狀面平行，采用平面內(nèi)技術(shù)，神經(jīng)阻滯穿刺針成像后進(jìn)針至豎脊肌和橫突之間的筋膜間隙內(nèi)，將局麻藥物注射到此間隙內(nèi)。

ESPB用藥應(yīng)遵循局麻藥使用原則，即低濃度、大容量?？尚袉未巫⑸?，也可在穿刺點(diǎn)置管連接電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)注藥鎮(zhèn)痛。單側(cè)注射量常為0.5%羅哌卡因20～25 mL或0.25%～0.5%布比卡因20～25 mL。持續(xù)鎮(zhèn)痛輸注背景劑量常為0.2%羅哌卡因8 mL/h，單次手控輸注劑量可為5 mL，鎖定時(shí)間為60 min。

2 ESPB的臨床應(yīng)用

近兩年，超聲引導(dǎo)下ESPB技術(shù)在國(guó)外被逐步應(yīng)用于胸部、腹部、婦科、脊柱、各種腔鏡手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床效果顯著。通常將ESPB復(fù)合全麻進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可單用ESPB進(jìn)行一些疼痛刺激小的手術(shù)。ESPB能有效緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)，最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.1 ESPB在胸部手術(shù)中的應(yīng)用 ESPB最早應(yīng)用于胸部神經(jīng)性疼痛的鎮(zhèn)痛，目前仍較多應(yīng)用于胸部手術(shù)。胸部手術(shù)后疼痛非常強(qiáng)烈，常由肌肉損傷、肋骨切除和肋間神經(jīng)損傷等引起，若疼痛控制不良，會(huì)導(dǎo)致患者肺功能紊亂，引發(fā)肺炎、肺不張，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

2.2 ESPB在腹部手術(shù)中的應(yīng)用 豎脊肌和豎脊肌平面向下延伸到腰椎，如果在下胸段胸椎水平進(jìn)行ESPB，也可為腹部手術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

2.3 ESPB在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用 髖關(guān)節(jié)手術(shù)后臨床上常用腰叢阻滯來(lái)鎮(zhèn)痛，L2椎旁阻滯也常被用來(lái)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛。豎脊肌向下可以延伸至腰椎，故臨床上有麻醉科醫(yī)師嘗試在腰椎部位行ESPB進(jìn)行髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.4 ESPB在婦科手術(shù)中的應(yīng)用 緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛很重要，其可促使產(chǎn)婦早期恢復(fù)和運(yùn)動(dòng)，以及早期開(kāi)始母乳喂養(yǎng)。通常在L3～L4間隙進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果顯著，但經(jīng)常會(huì)因?yàn)橛材ね鈱?dǎo)管的置入出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如誤入血管、損傷神經(jīng)、硬膜外血腫等，存在諸多不安全因素。

2.5 ESPB在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用 ESPB能覆蓋脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍，可進(jìn)行脊柱手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.6 ESPB在慢性肩痛中的應(yīng)用 豎脊肌向上延伸到頸椎，ESPB在肩部的慢性疼痛治療方面也有一定的作用。