改良口腔護(hù)理方法聯(lián)合中藥制劑在ICU經(jīng)口氣管插管患者中的應(yīng)用

龔翠琴, 肖 勤, 姚 旭, 劉亞紅, 陸 云

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院 1.門(mén)急診科; 2.重癥醫(yī)學(xué)科; 3.心血管科; 4.腫瘤外科, 江蘇 昆山, 215300)

經(jīng)口氣管插管患者由于口腔的持續(xù)開(kāi)放及口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，病原微生物易通過(guò)口腔侵入機(jī)體[1-2]，造成患者口腔黏膜干燥、細(xì)菌繁殖、牙菌斑聚積[3]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，口咽部定植菌誤吸和牙菌斑的形成是引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[4-5]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道VAP在機(jī)械通氣患者中發(fā)生率可達(dá)22.23%～83.33%[6-7]，死亡率高達(dá)20%～71%[8]。改善氣管插管患者的口腔衛(wèi)生狀況，提高口腔護(hù)理質(zhì)量，減少患者口咽部細(xì)菌的定植，對(duì)預(yù)防VAP具有重要的意義。

目前， 臨床多采用擦洗法、 口腔沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，最常用的護(hù)理液是生理鹽水[9]。同時(shí)文獻(xiàn)[10]表明進(jìn)行口腔護(hù)理的時(shí)間間隔越短，越有利于控制口咽部的細(xì)菌數(shù)量。但由于護(hù)士人力資源限制，臨床工作量大，ICU機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理執(zhí)行難度相對(duì)較大。董紅娣等[11]研究證實(shí)中藥制劑可提高口腔護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防VAP的發(fā)生。本研究使用改良口腔護(hù)理方法聯(lián)合自制中藥對(duì)經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，探討其口腔護(hù)理效果和VAP發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年8月昆山市某三級(jí)中醫(yī)院ICU的120例經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲的經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者；②口腔內(nèi)有自然生長(zhǎng)牙齒；③預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥96 h；④家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前經(jīng)口氣管插管>24 h者；②插管前已有肺部感染者和頜面外傷者；③48 h 內(nèi)重復(fù)氣管插管；④合并口腔潰瘍和口腔感染者；⑤吸入性燒傷或使用免疫抑制劑及存在免疫缺陷的患者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、干預(yù)Ⅰ組(改良口腔護(hù)理組)、干預(yù)Ⅱ組(改良口腔護(hù)理聯(lián)合自制中藥組)，各40例。對(duì)照組男29例，女11例；年齡 (42.52±7.84)歲；疾病種類(lèi)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病18例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，多發(fā)性外傷11例。干預(yù)Ⅰ組男27例，女13例；年齡 (46.35±10.28)歲；疾病種類(lèi)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，多發(fā)性外傷8例。干預(yù)Ⅱ組男30例，女10例；年齡 (46.35±10.28)歲；疾病種類(lèi)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例，呼吸系統(tǒng)疾病13例，多發(fā)性外傷10例。3組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立口腔護(hù)理小組

成員組成包括科護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)1名，省級(jí)危重癥護(hù)理?？谱o(hù)士2名，責(zé)任護(hù)士(市級(jí)危重癥?？谱o(hù)士)6名。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)VAP的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和口腔護(hù)理的規(guī)范方法及流程。3組患者均采用常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理策略預(yù)防VAP，包括：①病床床頭抬高30°～45°；②嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范；③嚴(yán)格呼吸機(jī)管道和濕化裝置更換流程。

1.2.2 傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法，按照《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[12]中口腔護(hù)理順序進(jìn)行擦洗，口腔護(hù)理應(yīng)避免在鼻飼后30 min內(nèi)進(jìn)行，口腔護(hù)理液選用0.9%生理鹽水，對(duì)患者的牙面 、頰部 、舌面、咽喉和下顎等部位緩慢進(jìn)行擦洗，每次5～10 min，4次/d，分別于2:00、08:00、14:00及20:00進(jìn)行。

1.2.3 改良口腔護(hù)理方法

干預(yù)Ⅰ組實(shí)施改良口腔護(hù)理方法，查閱機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)和循證依據(jù)[13-16]，制定改良口腔護(hù)理方案，具體方法如下。

1.2.3.1 口腔護(hù)理時(shí)間： 分別為2:00、08:00、14:00及20:00，具體時(shí)間根據(jù)情況可做微調(diào)。

1.2.3.2 口腔護(hù)理前評(píng)估： 2名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士成組負(fù)責(zé)同一患者的口腔情況評(píng)估，向清醒患者做好解釋，用氣囊測(cè)壓儀檢測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力，保持氣囊壓力25～30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)，在患者口咽部取樣，記錄患者氣管導(dǎo)管尖端距門(mén)齒距離，再充分吸盡患者口腔及氣道內(nèi)分泌物，注意手法輕柔，壓力適中，避免因操作引起的口腔黏膜損傷。一人松開(kāi)膠布，取出牙墊，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，同時(shí)固定好患者頭部及插管；另一人檢查口腔黏膜有無(wú)異常，同時(shí)檢查口腔異味和牙菌斑情況。操作結(jié)束后需要再次評(píng)估口腔口唇黏膜情況，如果口唇部干燥可涂潤(rùn)唇膏，如有破損涂紅霉素軟膏。

1.2.3.3 口腔護(hù)理實(shí)施： 用大小適度的軟毛牙刷蘸生理鹽水，按照順序?qū)γ總€(gè)牙齒，牙縫進(jìn)行刷洗，在操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，用牙刷反面的專用刷舌苔面刷舌苔，特別是咽部周?chē)臍夤懿骞芄鼙谀┒?、頰部以及后臼齒咬合面等部位，然后用50 mL針筒鏈接吸痰管從上口角向口腔內(nèi)每個(gè)部位緩慢沖洗生理鹽水，同時(shí)在對(duì)側(cè)口角用吸痰管行負(fù)壓吸引，將沖洗液全部吸引出來(lái)。根據(jù)患者口腔清潔程度進(jìn)行2個(gè)循環(huán)的沖洗，直至沖洗液澄清無(wú)味為止。

1.2.4 中藥制劑擦拭

干預(yù)Ⅱ組在干預(yù)Ⅰ組護(hù)理方法基礎(chǔ)上，采用中藥作為媒介進(jìn)行刷牙，再用中藥使用傳統(tǒng)方法擦拭，中藥制劑由我院兩名主任中醫(yī)師共同擬定，主要成分為：薄荷10 g，蘆根15 g，金銀花10 g，白扁豆10 g，砂仁5 g，醫(yī)院中藥房自煎成湯劑，使中藥留在牙齒上，形成保護(hù)膜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄3組VAP發(fā)生情況，評(píng)估患者牙菌斑和口腔異味程度。3組均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2名省級(jí)危重癥?？谱o(hù)士進(jìn)行標(biāo)本采集和指標(biāo)評(píng)價(jià)，指標(biāo)收集時(shí)間為氣管插管第l天、第3天和第5天的首次口腔護(hù)理前。

1.3.1 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[17]中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 牙菌斑評(píng)估

使用棉簽蘸取少量牙菌斑指示劑(2%的堿性品紅)對(duì)全口牙面進(jìn)行涂抹染色，滯留1 min后行口腔沖洗，留在牙面上的著色斑點(diǎn)即是菌斑。菌斑指數(shù)采用 Turesky 等[18]改良的 0～5 分制計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，0 分為牙面無(wú)菌斑；1 分為牙頸部齦緣處存在點(diǎn)狀菌斑；2 分為牙頸部菌斑寬度≤1 mm；3分為菌斑著色帶超過(guò) 1 mm,但覆蓋區(qū)域小于牙冠頸的 1/3；4分菌斑覆蓋區(qū)在牙冠的 1/3～2/3；5分菌斑覆蓋區(qū)在牙冠的 2/3 及以上。

1.3.3 口腔異味評(píng)價(jià)方法

采用鼻聞法檢測(cè)口臭值(OS)[19]。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的2名護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢查者與患者面對(duì)面，距離大約10 cm，檢查者感覺(jué)患者呼氣口臭程度：0為沒(méi)有口臭，l為口臭幾乎聞不到，2為口臭很輕但能清楚聞到，3為中等程度的口臭，4為強(qiáng)烈的口臭，5為惡臭。把每位患者的測(cè)量結(jié)果取均數(shù)，0～2為無(wú)口腔異味；3～5為有口腔異味。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者拔除口插管前VAP發(fā)生率情況比較

對(duì)照組VAP發(fā)生例數(shù)為13(32.50%)例，干預(yù)Ⅰ組VAP發(fā)生例數(shù)為9(22.50%)例，干預(yù)Ⅱ組VAP發(fā)生例數(shù)為3(7.50%)例，3組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.680，P<0.05)。

2.2 3組患者口腔異味評(píng)分和牙菌斑指數(shù)比較

經(jīng)口氣管插管第3天和第5天，干預(yù)Ⅱ組口腔異味評(píng)分和牙菌斑指數(shù)均低于干預(yù)Ⅰ組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者口腔異味和牙菌斑指數(shù)評(píng)分比較 分

3 討論

ICU患者的口腔問(wèn)題常因脾胃濕熱, 心火上炎，心、脾、胃等臟腑運(yùn)化失常，熏蒸于口舌所致。再加上抗生素的應(yīng)用，容易使口腔內(nèi)的菌群繁殖，使嵌塞于牙間隙及堆積于牙齦的殘?jiān)l(fā)酵腐敗，產(chǎn)生吲哚、硫氫基和氨基物質(zhì)，引起口臭[20]。本研究使用刷洗聯(lián)合沖洗的口腔護(hù)理方法，尤其對(duì)口腔中容易滋生細(xì)菌的重點(diǎn)部位咽部及其周?chē)臍夤芄鼙谶M(jìn)行刷洗和沖洗，有效清潔了口腔，阻礙細(xì)菌滋生。干預(yù)Ⅱ組的中藥制劑具有芳香除臭、清熱利濕作用，有效的緩解了患者口腔異味，中藥制劑擦拭在口腔中形成保護(hù)層，增加了口腔防御感染能力。干預(yù)Ⅱ組第5天口腔異味評(píng)分(2.04±0.34)分，低于干預(yù)Ⅰ組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

危重患者在入住ICU第1天牙菌斑平均覆蓋率超過(guò)73%，在口腔狀況較差的患者中，牙菌斑不僅數(shù)量增多，甚至聚集了耐甲氧西林的金葡菌和銅綠假單胞菌等致病菌[20]。本研究中干預(yù)Ⅱ組采用改良口腔護(hù)理方法結(jié)合中藥制劑護(hù)理液，第5天干預(yù)Ⅱ組牙菌斑評(píng)分(1.61±0.34)分，和董紅娣等[11]的研究基本一致。將刷洗法與沖洗法相互結(jié)合的方式可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，中藥制劑口腔護(hù)理液組方中薄荷味辛，性涼，歸肺、肝經(jīng)，具有清香升散之功效，局部應(yīng)用有清涼、止癢、消炎、止痛的作用。薄荷所含的8種兒茶萘酚酸是有效抗炎劑，能抑制3a-羥類(lèi)固醇脫氫酶而有抗炎作用。蘆根，味甘，性寒，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火，生津止渴之功效，煎水飲能有效治療牙齦出血。金銀花，味甘、性寒，歸肺、胃、心經(jīng)，具有清熱解毒、涼散風(fēng)熱之功效。白扁豆味甘，性微溫，有健脾化濕，利尿消腫，清肝明目等功效。砂仁，味辛，性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，具有化濕開(kāi)胃，溫脾止瀉等功效。綜合本方具有芳香除臭、清熱利濕、解毒止血等效果，能有效防止口腔感染的發(fā)生。先將中藥制劑在口腔內(nèi)不斷刷洗，將口腔內(nèi)的牙間隙、齒齦槽及插管的管壁刷洗干凈，進(jìn)一步通過(guò)沖洗和吸引使聚集于口腔內(nèi)的含病原菌的黏液、血跡及殘?jiān)S沖洗液被吸出，控制細(xì)菌病原體在特定部位的寄生繁殖，從而減少VAP 的發(fā)生。

綜上所述，本研究證實(shí)改良口腔護(hù)理方法聯(lián)合中藥制劑在ICU口插管患者中應(yīng)用，能有效清潔口腔，能降低口腔異味，減少牙菌斑，從而降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)研究可以制定相關(guān)口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，同時(shí)擴(kuò)大樣本量，根據(jù)個(gè)體患者口腔情況改變策略，為提升ICU口插管患者精準(zhǔn)化口腔護(hù)理提供循證依據(jù)。