品管圈活動在兒童功能性便秘延續(xù)護理中的應(yīng)用

廖子敏, 揭曉軍, 陳曉燕

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院 湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 小兒外科, 湖北 宜昌, 443000)

功能性便秘是兒童時期常見的排便功能障礙疾病，其特征是結(jié)腸和直腸非器質(zhì)性病變[1]。隨著生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，小兒功能性便秘的患病率逐年升高，占小兒排便障礙的90%以上。功能性便秘不僅造成兒童胃腸功能障礙和生活質(zhì)量下降，也會對兒童心理健康和行為發(fā)育產(chǎn)生影響[2]。功能性便秘的治療需要通過較長時間的飲食調(diào)整、排便訓(xùn)練和服藥管理，因此，精心細致的延續(xù)護理是促進患兒康復(fù)的關(guān)鍵。然而患兒家長由于客觀或主觀原因，易出現(xiàn)懈怠心理，再加上醫(yī)療人力資源的限制，導(dǎo)致傳統(tǒng)的延續(xù)護理模式存在形式單一、療效不佳及護理滯后性等問題，因此優(yōu)化功能性便秘患兒延續(xù)護理理念及模式，使臨床護理對治療的輔助作用得到最大程度的發(fā)揮成為臨床研究的重點。品管圈活動是一種有效的護理管理手段，通過自下而上的改革充分調(diào)動臨床護士積極性，發(fā)現(xiàn)臨床護理中的問題，分析原因，提出改善措施，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的[3]。在護理部的推動下，2017年科室將品管圈活動融入到功能性便秘患兒的延續(xù)護理中，借助PDCA循環(huán)模式提升兒童功能性便秘延續(xù)護理質(zhì)量，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月起醫(yī)院兒科門診開展以“改善小兒功能性便秘”為主題的品管圈活動，將2017年1月—10月兒科明確診斷為功能性便秘兒童共42例作為觀察組，將2016年3月—12月開展品管圈之前兒科門診收治的功能性便秘兒童36例作為對照組。納入標準：①所有患兒接受大便常規(guī)、腹部超聲、鋇劑灌腸、直腸肛管測壓等檢查，排除因器質(zhì)性病變、先天性腸道異常及代謝性疾病等導(dǎo)致的便秘；診斷標準參照國際通用的兒童功能性便秘羅馬Ⅳ標準[4]；②患兒年齡為4～16歲，具有正常表達能力；③患兒照顧者相對固定，家長知情同意本研究。

觀察組男25例，女17例;平均年齡(9.42±4.51)歲；排便次數(shù)(1.94±0.72)次/周，35例存在排便困難；大便性狀：I型32例，II型10例；32例肛裂出血， 24例前哨痔增大；肛管靜息壓(41.29±7.99)mm Hg。對照組男21例，女15例，平均年齡(10.94±3.63)歲；排便次數(shù)(1.89±0.67)次/周，30例存在排便困難；大便性狀：I型39例，II型7例；24例肛裂出血，21例前哨痔增大；肛管靜息壓(40.78±7.68)mm Hg。2組年齡、性別、病情等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)方式進行護理，門診護士對患兒及家屬進行功能性便秘常規(guī)健康教育時間15～30 min，內(nèi)容包括高纖維膳食、適量飲水、加強運動、盡量避免應(yīng)用通便藥物等護理知識及排便訓(xùn)練的方法，發(fā)放功能性便秘健康教育資料，1周后電話隨訪，解答患兒家長提出的問題，預(yù)約復(fù)診時間。觀察組則運用品管圈活動進行小兒功能性便秘的延續(xù)護理。

1.2.1 成立品管圈活動小組

2017年1月成立品管圈，由6名科內(nèi)人員自愿自發(fā)組成，其中副主任護師1名、主管護師3名、護師2名；全體圈員年齡24～49歲，平均(32.10±8.60)歲；工作年限2～29年，平均(10.30±7.40)年。副主任護師擔(dān)任圈長，負責(zé)本次品管圈活動的統(tǒng)籌安排、全局把控與數(shù)據(jù)分析，同時對每位圈員的工作進行具體分工，每月組織圈會1～2次進行知識培訓(xùn)或者心得體會交流，每次圈會時間20～30 min。本次品管圈圈名最終確定為“暢通圈”，體現(xiàn)了本次活動的特色和喻意。品管圈活動按PDCA循環(huán)工作方法進行，即P 階段：主題確定、活動計劃擬訂、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策擬訂；D階段：對策實施與檢討；C階段：效果確認、標準化；A階段：檢討和改進，共10個步驟[3]。

1.2.2 計劃階段

主題選定由全體圈員共同評分決定，其中“改善小兒功能性便秘”得分最高，最終定為本次品管圈活動的主題。小組成員對2016年3月—12月36例功能性便秘患兒(對照組)便秘恢復(fù)情況及護理過程進行回顧性分析，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法從人、物、方法、環(huán)節(jié)4個方面對對照組進行討論分析，結(jié)果表明，對照組的傳統(tǒng)的護理模式不能滿足功能性便秘患兒家庭自我管理的需求，存在以下幾方面不足：①傳統(tǒng)的延續(xù)護理由門診護士通過電話隨訪的方式完成，由于電話存在著不可視性、溝通形式單一、患者無法主動參與等缺點，已無法滿足功能性便秘患兒遠期康復(fù)的需求；②門診護士溝通教育時水平參差不齊，護理健康教育缺乏系統(tǒng)性執(zhí)行標準，對于患兒家長的疑惑缺乏專業(yè)性指導(dǎo)；③患兒及其家屬執(zhí)行醫(yī)囑的依從性差。

1.2.3 對策擬定與實施

1.2.3.1 功能性便秘的干預(yù)護理： 針對功能性便秘患兒傳統(tǒng)護理模式的不足，自品管圈活動開始將傳統(tǒng)護理模式更改為“門診-專護”延續(xù)護理模式，首先由門診護士負責(zé)患兒門診初診及復(fù)查時的專業(yè)咨詢及健康教育，再由?？谱o士實施延續(xù)到家庭的護理。 具體措施：①在患兒家屬知情同意的基礎(chǔ)上由門診護士應(yīng)用一般資料調(diào)查表收集患兒資料，對患兒及家長進行健康教育，內(nèi)容包括用藥、飲食調(diào)整、排便訓(xùn)練、功能性便秘相關(guān)知識宣教等，發(fā)放由品管圈成員共同設(shè)計《聚乙二醇4000服用監(jiān)測記錄表》，進行填寫方法培訓(xùn)；②科室開通“功能性便秘”微信號，請家長添加“功能性便秘”微信號，?？谱o士依據(jù)獲得的資料建立患兒延續(xù)護理檔案，通過微信對患兒進行為期3個月的延續(xù)性護理；③每天16:00-17:00固定時間段，由3名?？谱o士輪流通過微信群，及時對患兒進行飲食調(diào)整、訓(xùn)練監(jiān)督、用藥指導(dǎo)、咨詢答疑、康復(fù)評估等[5]，實現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)的一對一康復(fù)指導(dǎo)。護師負責(zé)資料的收集、整理和分析。?？谱o士應(yīng)用該微信號針對患兒的具體情況進行管理細節(jié)調(diào)整，家長可通過該微信號與護理人員進行即時交流。

“功能性便秘”微信號可提供多種護理服務(wù)。具體措施：①用藥誤區(qū)糾正：據(jù)患兒病情作個性化指導(dǎo)，講解藥物作用、注意事項、不良反應(yīng)、病情觀察要點及調(diào)整用藥劑量與患兒臨床癥狀的關(guān)系等，避免濫用瀉藥。用藥劑量動態(tài)調(diào)整原則：保持每1～2天有1～2次黃色、糊狀或條狀軟便，大便前端不干結(jié)、無出血；減量先減單次服藥劑量，再減服藥次數(shù)，始終不減飲水量。②飲食誤區(qū)糾正：依據(jù)國內(nèi)目前纖維素推薦攝入量為0.5g/(kg·d)，指導(dǎo)患兒可多食麥麩、玉米、水果、蔬菜等富含纖維素食物。發(fā)現(xiàn)牛奶蛋白過敏、便秘的患兒，更換為水解蛋白配方奶[5]。依據(jù)英國NICE指南推薦確定每天攝入的總水量，應(yīng)結(jié)合患兒運動量、高溫等因素，指導(dǎo)調(diào)節(jié)水分攝入。③排便訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒學(xué)會排便用力的正確方法，充分利用大腦-胃腸反射的“進餐后早期反應(yīng)”，鼓勵在餐后半小時進行限時排便，一般每次5～10 min。④評估便秘癥狀：根據(jù)《聚乙二醇4000服用監(jiān)測記錄表》進行隨訪，對患兒存在的問題采取針對性的干預(yù)，并指導(dǎo)患兒家長理解監(jiān)測結(jié)果的意義。⑤便民服務(wù)：患兒家長可通過微信了解醫(yī)生出診的準確時間，亦可提前預(yù)約復(fù)診時間，第1個月患兒每2周復(fù)診1次，以后每月復(fù)診1次連續(xù)8～12周。⑥專科護士定期推送功能性便秘健康教育電子手冊，內(nèi)容包括用藥、飲食、排便訓(xùn)練指導(dǎo)、生活護理小常識等。⑦給予家長心理支持。

1.2.3.2 提高護理人員對便秘防范措施宣教的執(zhí)行率及合格率： 結(jié)合科室品管圈活動，每2周對小組成員進行培訓(xùn)，然后開展科內(nèi)培訓(xùn)，對病區(qū)所有護士進行全員的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括心理、飲食、活動、排便指導(dǎo)、腹式運動、縮肛運動、腹部按摩、直腸(肛周)刺激訓(xùn)練、正確使用緩瀉劑和鎮(zhèn)痛劑等方面的護理。培訓(xùn)后進行理論考核，確保人人學(xué)習(xí)，人人掌握，讓病區(qū)內(nèi)全體護士都能有效地按計劃執(zhí)行選定的對策，保證實施的質(zhì)量。

1.2.3.3 提高患兒及其家屬依從性： 增加對功能性便秘患兒改善便秘措施的宣教次數(shù)，根據(jù)患兒的年齡、性別及文化程度等進行個性化宣教，由于多數(shù)患兒年齡小，生活無法獨立，需要加強對家長的培訓(xùn)及宣教[6]，以保證宣教的質(zhì)量。 將宣教內(nèi)容及護理事項印刷成紙質(zhì)版發(fā)放給患兒及家長，以保證健康教育的連續(xù)性和完整性。此外每日通過微信群，并詳細詢問患兒大便情況，以保證家庭的延續(xù)護理按時執(zhí)行、質(zhì)量可靠。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀評價： 據(jù)羅馬Ⅳ診斷標準[4]、臨床癥狀評價標準[7]，采用延續(xù)護理小組自行設(shè)計的《聚乙二醇4000服用監(jiān)測記錄表》，收集觀察組患兒干預(yù)前和干預(yù)后排便次數(shù)、大便性狀、排便困難、肛裂出血及前哨痔增大等臨床癥狀指標資料。排便情況評估：①自發(fā)排便次數(shù)：0分為1次/d或≥3次/周；1分為2次/周；2分為1次/周；3分為<1次/周。②大便性狀評估：Ⅰ型為堅硬狀便；Ⅱ型為臘腸樣便；Ⅲ型為軟便；Ⅳ為水樣便。

1.3.2 直腸肛管功能測評： 干預(yù)前和干預(yù)后，采用肛腸壓力檢測儀對肛管靜息壓、肛門括約肌最大收縮壓、直腸初始感覺容量、直腸最大耐受容量進行測評，以判斷患兒肛管直腸壓力及直腸感覺閾值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動成果

觀察組患兒品管圈活動實施5個月后進行為期5個月的效果檢查，2017年1月—5月為第1個PDCA循環(huán)，2017年6月—10月為第2個PDCA循環(huán)，每個循環(huán)結(jié)束時觀察組患兒便秘臨床癥狀評分比較，見表1。結(jié)果顯示，在實施2個PDCA循環(huán)后，患兒排便困難率、肛裂出血率、前哨痣增大率均有下降，與品管圈活動前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且患兒排便次數(shù)及大便性狀得到較好的改善(P<0.05)。

表1 品管圈活動前后患兒便秘相關(guān)臨床指標比較

與干預(yù)前比較，*P<0.05。

2.2 2組直腸肛管功能測評

實施延續(xù)護理干預(yù)后，2組直腸肛管功能測評均較干預(yù)前改善，其中觀察組品管圈活動后的肛管靜息壓、肛門括約肌最大收縮壓、直腸初始感覺容量及直腸最大耐受容量與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表22組直腸肛管功能測評

項目對照組(n=36)干預(yù)前干預(yù)后觀察組(n=42)干預(yù)前干預(yù)后肛管靜息壓/mm Hg40.78±7.6845.62±7.1141.29±7.9951.69±7.74肛門括約肌最大收縮壓/mm Hg75.81±7.4079.14±6.7375.08±14.884.03±6.65?#直腸初始感覺容量/mL65.74±9.2362.38±4.2367.70±6.4956.03±7.15?#直腸最大耐受容量/mL169.97±15.18163.93±12.00175.90±18.14151.17±10.60?#

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

品管圈是以 PDCA循環(huán)作為持續(xù)性質(zhì)量改進而實施的螺旋式循環(huán)的活動，針對臨床問題采用分析原因，擬定對策的方法，每次循環(huán)過程可將護理質(zhì)量提升至一個新的水平，使護理活動更具有針對性和合理性。有研究[8]表明，延續(xù)護理缺乏系統(tǒng)性是導(dǎo)致病患恢復(fù)效果不理想的主要原因。?？谱o士是在護理專業(yè)化、?？苹M程中發(fā)展起來的高級臨床護理工作者[9]，通過自身豐富的臨床實踐經(jīng)驗、先進專業(yè)知識和良好溝通能力，為患兒提供專業(yè)的健康教育、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和心理支持[10]，以獲得患兒家長的信任和認可，從而確保高質(zhì)量的延續(xù)護理。故本研究將品管圈用于小兒功能性便秘的臨床延續(xù)護理，并取得一定成效。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患兒在實施2個PDCA循環(huán)延續(xù)護理后的便秘臨床癥狀、直腸肛管測壓評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。專科護士利用微信功能，以直觀的文字、語音、圖片、視頻等方式，對門診功能性便秘患兒進行延續(xù)至家庭的專業(yè)護理，幫助患兒及家長獲得全程、動態(tài)、實時、有效的關(guān)注和指導(dǎo)[11]，促進患兒康復(fù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的護理方式，表明本次品管圈活動的開展使得延續(xù)護理模式在護理流程、護理知識、護理專業(yè)態(tài)度等方面發(fā)生了改變，保障門診-專護延續(xù)護理措施得以在臨床中持續(xù)實施[12]，起到持續(xù)改善功能性便秘患兒便秘現(xiàn)狀的作用，達到了護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。莊小星等[13]研究顯示，護理干預(yù)措施能有效改善兒童功能性便秘的臨床癥狀，與本研究結(jié)論基本一致。此外門診-專護延續(xù)護理模式通過微信這一電子健康管理的技術(shù)手段[14]用于門診功能性便秘患兒的康復(fù)管理，建立與患兒家長良性的互動，達到醫(yī)療信息覆蓋和效果最大化[15]，同時得到了患兒及家長對醫(yī)院服務(wù)的認可[16]。

此次品管圈活動通過質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法，啟用門診-專護延續(xù)護理模式，將專業(yè)能力與患者實際需求相結(jié)合，把控疾病治療中、后的環(huán)節(jié)質(zhì)量，有效發(fā)揮家庭成員的參與對患兒行為管理的作用，提供科學(xué)化、即時化、個性化的專業(yè)指導(dǎo)，提高?？谱o士服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵。兒童功能性便秘相關(guān)影響因素較多，且不同年齡階段還有所不同，本研究為單中心的小樣本試驗，缺乏遠期療效評價，有待今后開展大樣本、多中心、長周期的橫向研究以獲得更為可靠的臨床依據(jù)。