血腫穿刺術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者腦脊液IL-6和乳酸的影響

徐晗

(山東省巨野縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274900)

0 引言

高血壓性腦出血是臨床常見疾病，也是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約占腦卒中死亡率的50%，多數(shù)為中老年患者。目前對(duì)于高血壓腦出血保守治療效果不明顯，多需采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開顱手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷太大，不利于術(shù)后恢復(fù)，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，由于其創(chuàng)傷小[1]，逐漸得到神經(jīng)外科醫(yī)生的親睞。腦出血后血腫內(nèi)部和周圍腦組織均存在炎癥反應(yīng)，多種因子參與患者的病理反應(yīng)，IL-6作為炎癥因子與腦出血患者預(yù)后密切相關(guān)[2,3]。腦出血后腦細(xì)胞代謝減慢，組織缺氧嚴(yán)重，乳酸生成增多。本研究主要研究血腫穿刺術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者腦脊液IL-6和乳酸的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年9月-2018年5月在山東省巨野縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的高血壓腦出血患者184例作為研究對(duì)象，并排除由于腦腫瘤，腦梗死，腦外傷，腦動(dòng)脈瘤以及腦血管畸形所導(dǎo)致的出血患者，近期有明顯感染者。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組92例，其中男54例，女38例，年齡46-72歲，平均年齡（57.5±7.2）歲；對(duì)照組92例，其中男50例，女42例，年齡44-73歲，平均年齡（57.0±6.9）歲。兩組患者在性別、年齡、病情變化等方面比較，均無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

所有兩組患者均給予脫水劑、營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物、抗生素預(yù)防感染、抑酸藥物及有效呼吸道管理、確保呼吸道通暢等基本治療。觀察組予血腫穿刺術(shù)，首先根據(jù)CT定位片，選擇最大血腫層面，精確測(cè)量出該層面前額以及到頭皮到血腫中心點(diǎn)的距離。3D打印顱骨及血腫模型，術(shù)前模擬手術(shù)操作，使術(shù)中穿刺定位、方向、深度更能做到精準(zhǔn)，備皮后將OM線在頭皮上劃出，并將其作為基線，穿刺點(diǎn)及穿刺深度根據(jù)CT片定位及模擬手術(shù)操作情況。常規(guī)消毒，局部麻醉后，細(xì)孔鉆顱，將穿刺針緩慢穿刺至血腫腔中心，注意避開腦內(nèi)大血管走行區(qū)域及重要的神經(jīng)功能區(qū)。緩慢拔出穿刺針針芯，有暗紅色陳舊性血液流出，確認(rèn)在血腫腔，首先進(jìn)行抽吸液態(tài)的血腫部分，注意初次的抽取量不要超過計(jì)算的血腫總量的60%。然后向血腫腔注入無菌生理鹽水，進(jìn)一步加壓沖洗剩余的液態(tài)部分血腫、半固態(tài)部分血腫，直到流出液變得較為澄清。最后用2mL生理鹽水溶解5000U尿激酶并注入血腫腔，夾閉引流管，4h后再將其開放。通過復(fù)查CT片，計(jì)算血腫的剩余量，若剩余血腫量＞20mL，重復(fù)以上操作，再次進(jìn)行沖洗、抽吸，直到血腫剩余量＜20mL。對(duì)于血腫破入腦室者，同時(shí)行對(duì)側(cè)腦室引流。對(duì)照組予傳統(tǒng)開顱手術(shù)，運(yùn)用開顱去骨瓣減壓的方式進(jìn)行治療，清除大部分腦內(nèi)血腫，對(duì)血腫破入腦室者，同時(shí)行側(cè)腦室外引流。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6月，觀察兩組血腫吸出量、住院時(shí)間和再出血。術(shù)前及術(shù)后1月，腰椎穿刺術(shù)分別留取腦脊液5mL，超速離心后取上清液，保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腦脊液IL-6和乳酸濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組對(duì)照研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)之間有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫吸出量、住院時(shí)間和再出血的比較

經(jīng)比較，兩組手術(shù)血腫吸出量無明顯差異（P＞0.05），觀察組住院時(shí)間及再出血例數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組血腫吸出量、住院時(shí)間和再出血的比較

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

經(jīng)比較，對(duì)照組中16例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為17.4%；觀察組有8例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為8.7%。并發(fā)癥的發(fā)生率觀察組明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥的比較

2.3 兩組腦脊液IL-6和乳酸的比較

經(jīng)比較，兩組患者治療后腦脊液IL-6和乳酸均有明顯降低，并且治療后與對(duì)照組比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦脊液IL-6和乳酸的比較

3 討論

高血壓腦出血主要是由于長(zhǎng)期高血壓，血液壓力作用于顱內(nèi)小穿通動(dòng)脈，血管壁發(fā)生組織變性或產(chǎn)生微型動(dòng)脈瘤，如果突然遭遇血壓突然升高或控制不良導(dǎo)致血管壁破裂而出血[4]。該病多見于中老年患者，患者一旦發(fā)生出血，腦組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，因此病死率與致殘率均較高。腦出血后不僅血腫占位，而且血腫分解產(chǎn)物均對(duì)腦組織的產(chǎn)生毒害作用[5]，導(dǎo)致繼發(fā)性水腫使顱內(nèi)壓升高，是患者致死與致殘的最主要原因。因此，治療高血壓腦出血的關(guān)鍵是及時(shí)清除血腫，解除顱內(nèi)高壓[6]。保守治療效果不理想，手術(shù)治療可以快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓，解放受壓的神經(jīng)元，防止和減輕出血后導(dǎo)致的一系列病理變化[7]。因此，采用何種手術(shù)方式可以盡快達(dá)到以上目的，使患者快速恢復(fù)是臨床研究的熱點(diǎn)，也是我們治療的根本所在。

傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)直視下可以止血，采用去骨瓣減壓，血腫能夠迅速清除，但對(duì)正常腦組織創(chuàng)傷大，牽拉重，腦水腫反應(yīng)重[8]，不利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，死亡率較高[9]。微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)采用CT數(shù)據(jù)定位，3D打印顱骨及血腫模型，術(shù)前模擬手術(shù)操作，非直視下操作，對(duì)于血腫腔的定位準(zhǔn)確性好[10]，特別是較深部位血腫或功能區(qū)血腫時(shí)，且只需局麻，可以有效避免開顱對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷小、操作方法簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間明顯縮短，減少紅細(xì)胞釋放出來的有害毒性物質(zhì)，減輕腦實(shí)質(zhì)的損傷[11]。另外即使患者合并其他臟器的功能不全，如果在腦出血后的短時(shí)間內(nèi)施行微創(chuàng)手術(shù)，由于不需氣管插管全麻，且手術(shù)時(shí)間不，患者大多能夠耐受手術(shù)操作。雖然血腫腔穿刺術(shù)一次只能清除部分血腫，但隨后可以采用多次反復(fù)的液化、沖洗、抽吸治療，能夠清除血腫的85%以上。本研究顯示，兩組手術(shù)血腫吸出量無明顯差異（P＞0.05），觀察組住院時(shí)間及再出血例數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P均＜0.05），因此，血腫穿刺術(shù)創(chuàng)傷更小，再出血發(fā)生率低可能與手術(shù)造成創(chuàng)傷小，從而引起的病理反應(yīng)更小所致。對(duì)照組中16例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為17.4%；觀察組有8例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為8.7%。并發(fā)癥的發(fā)生率觀察組明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），因此，血腫穿刺術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)更有利。

腦出血后可以產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，造成腦組織的進(jìn)一步損傷，并且手術(shù)時(shí)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)也可以引起炎癥反應(yīng)，因此，減輕炎癥反應(yīng)同樣可以保護(hù)腦組織。在炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)和機(jī)體防御等過程中，IL-6均扮演重要作用，是一種多效細(xì)胞因子。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，多種細(xì)胞均能有效表達(dá)IL-6，正常時(shí)候，表達(dá)為低水平的IL-6，IL-6對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用具有雙重性，低水平的IL-6有中樞免疫介導(dǎo)、神經(jīng)修復(fù)等生理作用，但是IL-6水平增高則會(huì)造成神經(jīng)損傷[12]。由于腦出血的發(fā)生， IL-6在腦脊液中含量會(huì)明顯升高，與出血量多少有著密切的關(guān)系，其原因是由于發(fā)生的腦出血，造成腦組織缺氧、缺血，免疫應(yīng)答過程越強(qiáng)烈，IL-6表達(dá)越高[13]。另外，乳酸則是腦細(xì)胞進(jìn)行無氧代謝的標(biāo)志，是衡量機(jī)體的氧代謝能力以及組織灌注狀態(tài)的重要參考指標(biāo)。乳酸主要產(chǎn)生在紅細(xì)胞、骨骼肌和小腸黏膜中，是人體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物。高乳酸血癥加重組織缺氧，嚴(yán)重影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，腦出血后的占位效應(yīng)和全身性炎癥反應(yīng)可以引起腦細(xì)胞水腫，又導(dǎo)致腦細(xì)胞處于缺血缺氧狀態(tài)，引發(fā)腦細(xì)胞代謝增加。并且研究顯示，腦出血時(shí)腦脊液中乳酸增高，與腦血管痙攣程度呈正相關(guān)[14,15]。本研究顯示，兩組患者手術(shù)治療后腦脊液中IL-6和乳酸含量均有明顯的降低，并且治療后兩組數(shù)據(jù)比較，觀察組降低更明顯（P＜0.05）,因此，血腫穿刺術(shù)可以使患者盡快消除炎癥狀態(tài)，恢復(fù)腦細(xì)胞的正常有氧代謝。

但是,血管穿刺術(shù)也有不足之處,血腫周圍腦水腫明顯,已出現(xiàn)腦疝者應(yīng)盡快實(shí)施開顱手術(shù),不可盲目追求微創(chuàng),血腫引流也需要一定時(shí)間，患者顱高壓不能及時(shí)得到緩解，持續(xù)注入纖溶藥物也易誘發(fā)局部再出血和顱內(nèi)感染[16]。