1例慢性腎衰繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后補(bǔ)鈣的遲發(fā)性靜脈炎護(hù)理體會(huì)

賴璇，陸靜，陳粹，劉瑤菡

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)式是美國腎病基金協(xié)會(huì)(K/DOQI)指南推薦術(shù)式，可有效治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)[1-2]。低鈣血癥是甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)后最常見并發(fā)癥,其發(fā)病率達(dá)50%-90%[3]。文獻(xiàn)表明,年齡、切除甲狀旁腺的數(shù)量、術(shù)前全段甲狀旁腺素(iPTH)、術(shù)前血鈣及術(shù)前堿性磷酸酶(ALP)是術(shù)后低血鈣的危險(xiǎn)因素,但術(shù)后低血鈣大多在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常[4]，早期補(bǔ)鈣首選靜脈補(bǔ)鈣，因?yàn)樾g(shù)后的喉頭水腫，吞咽困難會(huì)影響口服補(bǔ)鈣的效果，缺乏維生素D3，會(huì)影響吸收效果，故術(shù)后需要選擇靜脈補(bǔ)鈣，之后選擇口服補(bǔ)鈣，整體效果較為理想。我科對一例甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植術(shù)后補(bǔ)鈣引發(fā)遲發(fā)性靜脈炎的治療和護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例回顧

患者女，42歲，因診斷慢性腎衰繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，2018年5月2日由腎內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，于5月3日行甲狀旁腺全切除術(shù)、術(shù)中快速切片、雙側(cè)喉返神經(jīng)探查及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測、右上甲狀旁腺部分自體回植術(shù)、血漿引流術(shù)。術(shù)后于5月3日20∶25由監(jiān)護(hù)室回病房，急查腎功：CREA 673.2umol/L，急查電解質(zhì)：K 6.03mmol/L，Ca 2.54mmol/l，術(shù)后于予靜脈補(bǔ)入葡萄糖酸鈣處理。5月5日血透后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科治療，5月10日出院當(dāng)天，發(fā)現(xiàn)左下肢小腿腫脹，外側(cè)皮膚發(fā)紅，皮溫高伴疼痛，足踝處皮膚出現(xiàn)花白樣改變，2×1.5cm皮膚發(fā)黑，疼痛明顯?；颊?.14日癥狀加重，四肢血管彩超提示：左下肢淺靜脈局部血栓形成。

2 護(hù)理過程

葡萄糖酸鈣是屬于高滲性藥物，其滲透壓在285mOsm/L-500mOsm/L之間，研究證明，滲透壓＞600mOsm/L的藥物可在24h內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎，藥物的滲透壓是引起靜脈炎最主要的因素，滲透壓越高，靜脈刺激越大[5-6]。尤其是血管管徑小，血流速度慢，回流的血液不能滿足藥物稀釋的要求，溶液逐漸溶解過程中可帶走細(xì)胞內(nèi)的水分，使得細(xì)胞因缺水出現(xiàn)防御能力降低，導(dǎo)致遲發(fā)性靜脈炎，造成血管因各種物理、化學(xué)、生物因素的刺激造成的血管壁出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，并且發(fā)生時(shí)間在24小時(shí)以后[7]。因此需要提升護(hù)理質(zhì)量，具體流程包括：

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前與醫(yī)生一起告知患者術(shù)后并發(fā)癥與靜脈補(bǔ)鈣風(fēng)險(xiǎn)，建議留置中心靜脈置管。給予患者心理護(hù)理，靜脈給藥前需告知患者一旦出現(xiàn)輸液局部藥物外滲，及時(shí)處理。護(hù)士發(fā)現(xiàn)藥液外滲時(shí)，應(yīng)及時(shí)給以患者安慰，向患者及家屬做好護(hù)理宣教及解釋工作，使患者了解整體治療過程，積極配合治療。避免產(chǎn)生焦慮和不信任的情緒。該病灶治療過程中可能出現(xiàn)藥液外滲導(dǎo)致的皮下組織壞死，需要護(hù)理人員時(shí)刻關(guān)注患者外滲局部的變化，記錄護(hù)理過程及進(jìn)展情況，一旦出現(xiàn)緊急狀況需立即告知主管醫(yī)生。

2.2 術(shù)后靜脈通路護(hù)理

患者治療中使用中心靜脈導(dǎo)管或選擇外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)簽署侵入性操作告知書，向患者詳細(xì)講述輸鈣風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行詳細(xì)記錄，之后給予患者10%葡萄糖酸鈣液靜脈輸注，如患者需要反復(fù)穿刺，可采用中心靜脈通道輸注方式，降低患者治療痛苦。如患者受經(jīng)濟(jì)條件限制以及出于對大血管的保護(hù)無法接受留置中心靜脈，則可進(jìn)行留置套管針操作，并嚴(yán)格控制靜脈補(bǔ)鈣的濃度及速度 ，將其控制在1mL/(kg·d)-2mL/(kg·d)速度內(nèi)，防止因?yàn)殪o脈補(bǔ)鈣過濃過快造成的心律失常、循環(huán)衰竭、靜脈炎等。進(jìn)行輸液的過程中需要選擇粗大固定的血管,確認(rèn)無外滲后再加入鈣劑，輸注過程防止鈣劑外滲，并且在輸液過程中控制輸入速度及時(shí)間，并根據(jù)檢測到的血鈣值和臨床表現(xiàn)調(diào)整補(bǔ)鈣劑量和補(bǔ)鈣方式。在輸液過程中一旦出現(xiàn)鈣劑外滲，應(yīng)立即停止輸入，用注射器連接輸液針頭稍用力回抽，以減少藥物的殘留，后拔針，針眼四周用2%普魯卡因局部封閉。一周后無癥狀者可改為口服碳酸鈣并根據(jù)血清鈣濃度調(diào)整劑量。選擇中心靜脈導(dǎo)管置管，嚴(yán)格每天沖封管，并采用1次/周頻率進(jìn)行維護(hù)。

2.3 術(shù)后觀察

護(hù)士在患者治療過程中需保持高度責(zé)任心，加強(qiáng)巡視頻率，密切觀察注射部位有無紅腫，滲漏，疼痛，反復(fù)多次向患者強(qiáng)調(diào)藥物外滲的不良后果及輸液的注意事項(xiàng)，重視患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)滲漏的早期征兆，及時(shí)處理，患者在連續(xù)治療兩個(gè)月后治愈，詳細(xì)內(nèi)容見圖1。

圖1 思維導(dǎo)圖運(yùn)用于遲發(fā)性靜脈炎治療效果分析

3 討論

硫酸鎂溶液因其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不被吸收，對組織而言則相應(yīng)為高滲溶液。局部冷濕敷可使腫脹部位組織間隙的水分在短時(shí)間內(nèi)吸收，消腫，從而減輕水腫對局部組織的損傷[8]。研究發(fā)現(xiàn)PTH（甲狀旁腺素）、高血壓、年齡是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，造成甲旁亢患者的頸動(dòng)脈及橈動(dòng)脈血管壁擴(kuò)張功能明顯受損。原因?yàn)楦逷TH（甲狀旁腺素）水平導(dǎo)致血管硬化[9]。所以甲旁亢患者靜脈補(bǔ)鈣是很容易發(fā)生外滲的，使用50%硫酸鎂進(jìn)行外周血管的濕敷，可以有效預(yù)防靜脈炎。

上文中護(hù)理各項(xiàng)措施的制定通過思維導(dǎo)圖的方法進(jìn)行疑難病例討論，對硫酸鎂、鹽酸乳酸依沙吖啶溶液、貝復(fù)劑、美寶燙傷敷貼、銀離子凝膠的用法進(jìn)行對比，對護(hù)理方法進(jìn)行討論，制定常用藥物PH值及高滲透壓匯總表，綜合考慮患者長期透析，身體狀況差，愈合難度大的特點(diǎn)，選擇使用得維可消毒，銀離子凝膠消炎止痛，充分利用該種凝膠持續(xù)有效的釋放銀離子，在迅速殺菌同時(shí)大量吸收滲液，減少皮膚浸漬的特點(diǎn)，促進(jìn)其創(chuàng)口愈合[10]。聯(lián)合使用美寶燙傷敷貼，該藥物屬于中藥制劑，主要成分為黃芩、黃柏、黃連等，1次/d，起到去腐生肌，活血化淤，解毒止痛，消炎收斂的效果，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。

以下為甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)后鈣劑使用靜脈通路管理流程圖，詳見圖2。

圖2 甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)后鈣劑使用靜脈通路管理流程圖