無視隱患 違章作業(yè) 導(dǎo)致頂板事故

文/原四川省安監(jiān)局

2018年1月18日，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失238萬元。

2018年1月18日15時20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦（以下簡稱“太平煤礦”）發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失238萬元。

事故經(jīng)過

2018年1月18日15時20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦進(jìn)行作業(yè)時，4名工作人員在工作面距下安全出口93 m處打底板松動爆破眼，1人在距下安全出口63 m處給炮眼裝藥，2人坐在距下安全出口97 m處采煤機(jī)銷軌上休息，2人在距下安全出口79 m附近更換液壓支架水管，1人沿工作面往下走到距下安全出口122 m處。此時，距下安全出口122～126.5 m處的空頂區(qū)域發(fā)生冒頂。

事故性質(zhì)及原因

通過調(diào)查認(rèn)定，太平煤礦“1·18”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

31112綜采工作面端面距超過《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，大面積空頂導(dǎo)致頂板冒落，冒落物沖垮擋矸防墜設(shè)施，將在下段作業(yè)的人員打傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故間接原因

一是現(xiàn)場管理人員違章指揮?！?1112綜采工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定工作面最大控頂距4.18 m，最小控頂距3.58 m，梁端距≤0.34 m，移架步距0.6 m。采煤機(jī)割煤后，要及時移架，防止長時間空頂。所有人員在作業(yè)時嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問頂”制度，嚴(yán)禁空頂作業(yè)。事故當(dāng)班礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊發(fā)現(xiàn)31112綜采工作面距下安全出口55 m到上安全出口頂板暴露面積超過規(guī)定等隱患，現(xiàn)場向綜采下發(fā)了《安全隱患整改通知單》，要求隱患處理完再生產(chǎn)。二隊隊長在工作面空頂區(qū)域端面距超過規(guī)定且未采取臨時支護(hù)、擋矸及防墜設(shè)施打設(shè)強(qiáng)度不足的情況下，安排人員進(jìn)入煤壁側(cè)進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。

二是現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)?！?1112綜采工作面爆破專項(xiàng)安全技術(shù)措施》中規(guī)定：“人員進(jìn)入煤壁側(cè)工作時，支架必須達(dá)最小控頂護(hù)頂，端面距超規(guī)定時必須打設(shè)臨時支護(hù)（端面距≤0.34 m）”“臨時支護(hù)采用單體帶帽點(diǎn)柱，木帽規(guī)格0.3 m×0.3 m，單體柱排距為1.0 m×1.0 m，當(dāng)頂板破碎時柱距縮小為0.8 m”。事故發(fā)生前，距工作面下安全出口63～140.8 m段空頂距離達(dá)0.6～1.5 m，且未打設(shè)臨時支護(hù)。《31112綜采工作面的作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：“工作面片幫深度超過一個載深時（0.6 m），要及時移架護(hù)頂；工作面片幫深度超過1.6 m時，要用板梁或木料一端插入支架前梁上方，另一端抵住煤壁，并利用單體液壓支柱打帖幫柱”，而停放采煤機(jī)上滾筒處液壓支架端頭距最大處達(dá)2～2.5 m，現(xiàn)場未取上述措施?！?1112綜采工作面爆破專項(xiàng)安全技術(shù)措施》規(guī)定：“打眼前，在作業(yè)人員上、下方≤5 m處打設(shè)好走向防飛石及防墜落防護(hù)裝置，即從煤壁至加高擋煤板之間增設(shè)防飛石護(hù)欄”，且規(guī)定：“防護(hù)設(shè)施采用單體上方鋪設(shè)ф≥14 cm半圓木，半圓木鋪設(shè)距離不大于0.2 m，半圓木上方鋪設(shè)金屬網(wǎng)防飛石傷人；單體柱距為0.2 m”，實(shí)際工作面刮板運(yùn)輸機(jī)擋矸板與煤壁間距3 m左右，每組擋矸設(shè)施僅打設(shè)3根單體支柱?！?1112綜采工作面爆破專項(xiàng)安全技術(shù)措施》規(guī)定，打眼前將采煤機(jī)開至作業(yè)點(diǎn)以上15 m處，實(shí)際打眼時采煤機(jī)下滾筒位于距下安全出口126.5 m處，打眼作業(yè)地點(diǎn)位于距下安全出口93 m處，采煤機(jī)下滾筒與作業(yè)地點(diǎn)之間間距超過30 m。《31112綜采工作面爆破專項(xiàng)安全技術(shù)措施》規(guī)定，嚴(yán)禁平行作業(yè)，實(shí)際距下安全出口93 m處在打眼，距下安全出口63 m處在裝炸藥。

三是隱患整改不到位。事故發(fā)生前，礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊就發(fā)現(xiàn)31112綜采工作面距下安全出口55 m到上安全出口頂板暴露面積超過規(guī)定（最大處端面距達(dá)2～2.5 m）等隱患，向該采煤隊下達(dá)了整改通知書，該隊整改后空頂距離仍達(dá)0.6～1.5 m，未將端面距縮小到0.34 m以內(nèi)。

四是管理人員未認(rèn)真履職。調(diào)查取證時發(fā)現(xiàn)，31112綜采工作面煤層從2017年11月遇煤層變薄等地質(zhì)構(gòu)造以來，人員進(jìn)入煤壁側(cè)作業(yè)前未按規(guī)定打設(shè)臨時支護(hù)、未按規(guī)定打設(shè)飛石及防墜落設(shè)施。而礦級管理人員在11月和12月期間到該采面檢查達(dá)29人次，均未發(fā)現(xiàn)和及時糾正上述違章行為。2017年12月4日、12月21日，2018年1月4日、1月10日，攀煤（集團(tuán)）公司對31112綜采工作面檢查中發(fā)現(xiàn)工作面支架間隙超大，防飛石擋板未常閉，防飛石網(wǎng)連接質(zhì)量差，架間活石浮塊多、缺擋矸網(wǎng)等問題反復(fù)出現(xiàn)，但未引起足夠重視，沒有采取切實(shí)措施從源頭治理。31112綜采工作面共安設(shè)有17組支架測壓裝置，但從2018年1月14-18日期間每天有12～13組傳感器不顯示數(shù)據(jù)，所顯示的數(shù)據(jù)中，每天只有1～7個數(shù)據(jù)達(dá)到其作業(yè)規(guī)程規(guī)定的24 MPa，未及時采取措施（其中，第15號測壓裝置顯示1月16日和17日的液壓支架左、右柱平均初撐力和平均工作阻力小于10 MPa，最低平均值僅1.2 MPa；1月18日的液壓支架左、右柱平均初撐力和平均工作阻力小于24 MPa，最低平均值僅 15.2 MPa）。

煤層情況

煤層頂?shù)装迩闆r

五是安全管理制度執(zhí)行不到位?！杜拭海瘓F(tuán)）公司礦井安全生產(chǎn)隱患分級》將“在支護(hù)不可靠或者空頂下作業(yè)”列入A級隱患，按照太平煤礦《事故隱患排查治理制度》規(guī)定“公司規(guī)定的A級事故隱患由副礦長督促責(zé)任單位（科室）落實(shí)整改”，但當(dāng)班該工作面發(fā)現(xiàn)的A級隱患未按規(guī)定向相關(guān)人員報告并建檔督辦，調(diào)度室接到A級隱患匯報后，未通知相關(guān)責(zé)任人。公司《事故隱患排查制度》第二十八條第二款規(guī)定，礦井必須每月向公司書面報告事故隱患的排查、整改情況，實(shí)際礦井只向公司上報《安全工作通報》。太平煤礦包保管理辦法規(guī)定，包保組每月參加一次被包保單位的班子會議，實(shí)際此項(xiàng)工作未開展。太平煤礦2017年4月6日下達(dá)了《關(guān)于印發(fā)〈互動式班前會制度〉等七項(xiàng)制度的通知》，但貫徹落實(shí)不到位，《安全約談制度》《安全教育制度》《安全大課制度》基本都只有要求、沒有落實(shí)。太平煤礦《安全辦公會議制度》規(guī)定安全例會每周五下午3點(diǎn)召開，實(shí)際每旬召開一次。

六是安全教育不到位。煤礦對從業(yè)人員的安全教育不力，未讓安全意識入心入腦，導(dǎo)致習(xí)慣性違章行為存在。

事故防范措施和整改建議

一是要進(jìn)一步開展煤礦安全專項(xiàng)整治。要高度重視煤礦安全專項(xiàng)整治工作，結(jié)合太平煤礦安全生產(chǎn)實(shí)際制定整治方案，重點(diǎn)整治支護(hù)設(shè)計不符合規(guī)程和礦井實(shí)際、規(guī)程措施培訓(xùn)不到位、作業(yè)人員不熟悉及現(xiàn)場未得到貫徹執(zhí)行、不按作業(yè)規(guī)程管理頂幫、存在采掘面空頂作業(yè)等頂板管理和完善安全管理制度不落實(shí)、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全不明確等問題。攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司要進(jìn)一步督促煤礦細(xì)化整治方案，全覆蓋不留死角地排查問題和隱患，嚴(yán)格按照“五落實(shí)”要求組織整改，務(wù)必保質(zhì)、保量，按時完成整治內(nèi)容。

二是要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全管理工作。加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，充分發(fā)揮跟班隊干部、班組長、安全員的作用，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格按照規(guī)程、措施作業(yè)，加大反“三違”力度，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律等行為。進(jìn)一步提升大傾角綜采工作面的安全保障能力，提升作業(yè)人員素質(zhì)和操作水平，提升擋矸防墜落安全防護(hù)設(shè)施的可靠性，提升技術(shù)措施的針對性、實(shí)用性、可操作性。進(jìn)一步構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險辨識和風(fēng)險管控能力，認(rèn)真開展年度風(fēng)險辨識和專項(xiàng)風(fēng)險辨識；建立健全崗位安全風(fēng)險清單，進(jìn)一步落實(shí)各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任。

三是要加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)。充分利用班前安全教育（班前會）、安全警示教育等方式提升職工安全意識。加強(qiáng)班組建設(shè)，優(yōu)化勞動組織，發(fā)揮班組安全第一道防線作用。加強(qiáng)工人對規(guī)程、措施的培訓(xùn)教育，確保工人熟悉崗位職責(zé)、熟練掌握崗位技能。

四是要進(jìn)一步加大現(xiàn)場安全管理力度。攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司及所屬煤礦要加大管理力度，特別是要加強(qiáng)基層管理人員履職情況的監(jiān)督考核；進(jìn)一步健全規(guī)章制度執(zhí)行情況的監(jiān)督考核，對履職不到位、制度不落實(shí)的，要加大執(zhí)法及責(zé)任追究力度，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。