漿細(xì)胞性乳腺炎的超聲分型及治療初探

薛曉軒，劉艷（通訊作者），鐘馨

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院功能檢查科 北京 100078）

（2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院乳腺科 北京 100078）

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種好發(fā)于非哺乳期，以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主要病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性乳腺炎癥。本病臨床表現(xiàn)多樣化，不同時(shí)期呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，臨床上易導(dǎo)致誤診誤治，最終致乳房損毀，影響患者的身心健康[1]。本病治療的關(guān)鍵是徹底根除病灶，防止其復(fù)發(fā)，并最大可能的保留乳房的外形[2]。超聲檢查在所有的輔助檢查中是最常用、最方便的，可用于確定病灶的大小、位置等特征，且PCM不同的時(shí)期超聲表現(xiàn)不同[3-4]。本研究回顧性分析了2002年5月-2015年8月診治的179例PCM患者的超聲圖像特點(diǎn)，嘗試結(jié)合聲像圖不同表現(xiàn)進(jìn)行超聲分型，為臨床治療提供更加準(zhǔn)確地依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選擇2002年5月—2015年8月我院診治的179例漿細(xì)胞性乳腺炎患者，均為女性，年齡13～69歲，平均37歲。其中，未婚13例，已婚已育141例，已婚未育25例。單側(cè)乳房163例，雙側(cè)16例。病程10天～24個(gè)月。就診時(shí)有手術(shù)史者21例，其中18例1次手術(shù)史，3例2次手術(shù)史。均為非哺乳期發(fā)病。179例病例中175例乳頭發(fā)育異常，其中乳頭內(nèi)陷者83例，乳頭分裂者64例，乳頭扁平、短小者28例。

1.2 儀器與方法

使用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12～14MHz?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，充分暴露乳房及腋下，掃查乳房的四個(gè)象限，重點(diǎn)掃查乳頭、乳暈后方及病灶區(qū)，多切面、全方位觀察，應(yīng)用二維超聲觀察病灶聲像圖特點(diǎn)。對(duì)于乳頭溢液者，應(yīng)注意尋找擴(kuò)張的導(dǎo)管、導(dǎo)管擴(kuò)張程度、管壁情況、管腔內(nèi)容物情況，如管腔內(nèi)有異常回聲可適度加壓探查是否有流動(dòng)現(xiàn)象；對(duì)于腫塊，重點(diǎn)觀察和記錄腫塊回聲、大小、形態(tài)、部位、深度、有無(wú)液化及鈣化、局部CDFI表現(xiàn)；對(duì)于瘺口者，注意瘺管走行及其與乳頭關(guān)系，瘺管與病灶間有無(wú)相連，瘺管內(nèi)部回聲；對(duì)于急性期伴有局部炎癥者，應(yīng)注意乳房皮下、脂肪層是否有增厚、水腫表現(xiàn)，病灶內(nèi)部是否有低、無(wú)回聲，并觀察病灶的血流情況，對(duì)有血流顯示區(qū)進(jìn)行多普勒頻譜取樣，記錄收縮期峰值流速、阻力指數(shù)。最后掃查腋窩淋巴結(jié)，觀察淋巴結(jié)的形態(tài)大小，皮髓質(zhì)厚度及淋巴門結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像圖表現(xiàn)

根據(jù)二維超聲聲像圖病灶內(nèi)部不同表現(xiàn)，結(jié)合本病的自然病理過(guò)程，將179例PCM分為5型：?jiǎn)渭儗?dǎo)管擴(kuò)張型、囊腫型、實(shí)性腫塊型、膿腫型、瘺管型。

（1）單純導(dǎo)管擴(kuò)張型：12例，超聲表現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)稍紊亂，導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張，直徑3～8mm不等，多位于乳暈深方，橫斷面呈“蜂窩狀”改變，部分管腔內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小弱回聲；腺體內(nèi)未見(jiàn)明確腫塊影，CDFI（彩色多普勒表現(xiàn)）：無(wú)血流信號(hào)。其中9例伴乳頭溢液，探頭加壓乳頭后方可見(jiàn)乳頭溢液。（見(jiàn)圖1）

（2）囊腫型：11例，超聲表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，囊壁較厚，邊界模糊不清，內(nèi)透聲欠佳，后方回聲增強(qiáng)，無(wú)回聲區(qū)兩端可見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管與之相通。CDFI：無(wú)血流信號(hào)。（見(jiàn)圖2）

（3）實(shí)性腫塊型：78例，超聲表現(xiàn)多為乳頭后方或乳暈周邊腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，毛糙或呈樹(shù)枝狀，無(wú)包膜，內(nèi)部回聲不均勻，可為弱回聲或囊實(shí)性回聲，亦或斑片狀低回聲，后方回聲無(wú)增強(qiáng)及衰減。CDFI：在病變周邊可檢出點(diǎn)狀或短棒樣血流信號(hào)。（見(jiàn)圖3）

（4）膿腫形成：44例，超聲表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則的低無(wú)回聲區(qū)，病灶范圍較大，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，可見(jiàn)密集光點(diǎn)，加壓探頭可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮。CDFI：病灶周邊可檢出明確血流信號(hào)。（見(jiàn)圖4）

（5）瘺管形成：34例，超聲表現(xiàn)乳暈瘺口處可見(jiàn)一“蟲(chóng)蝕狀”低回聲管道，管壁邊界清晰，走行不規(guī)則，一端位于乳頭后方，一端斜行開(kāi)口于乳暈處，探頭擠壓乳頭后方時(shí)，可見(jiàn)分泌物自瘺口溢出。CDFI：可檢出少許血流信號(hào)。（見(jiàn)圖5）

圖1 單純導(dǎo)管擴(kuò)張型導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張，直徑3～8mm，多位于乳暈深方

圖2 囊腫型單個(gè)或多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，囊壁較厚，邊界模糊不清，內(nèi)透聲欠佳，后方回聲增強(qiáng)，無(wú)回聲區(qū)兩端可見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管與之相通

圖3 實(shí)性腫塊型乳頭后方或乳暈周邊腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，毛糙或呈樹(shù)枝狀，無(wú)包膜，內(nèi)部回聲不均勻，可為弱回聲或囊實(shí)性回聲，亦或斑片狀低回聲，后方回聲無(wú)增強(qiáng)及衰減

圖4 膿腫形成型表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則的低無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)密集光點(diǎn)，加壓探頭可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮

圖5 瘺管形成型乳暈瘺口處可見(jiàn)一低回聲管道，管壁邊界清晰，走行不規(guī)則，一端位于乳頭后方，一端斜行開(kāi)口于乳暈處

2.2 治療方案

2.2.1 結(jié)合超聲聲像圖特點(diǎn)，按照上述超聲的分型，將179例PCM病例進(jìn)行臨床分期，考慮超聲囊腫型及實(shí)性腫塊型在臨床中均觸診呈腫塊感合并成一型，故分為4型（見(jiàn)表1）：

（1）導(dǎo)管炎期：12例，其中9例伴有乳頭溢液，溢液多為黃色油狀或脂質(zhì)樣，臨床上可無(wú)癥狀，或僅有乳房脹痛感。這是本病的早期階段，主要表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮不規(guī)則增生，分泌功能失常，使乳頭下的輸乳管內(nèi)有大量含脂質(zhì)的分泌物積聚而引起導(dǎo)管擴(kuò)張，此期沒(méi)有明顯的炎性反應(yīng)。超聲圖像符合單純導(dǎo)管擴(kuò)張型。

（2）腫塊期，89例，囊性包塊11例，實(shí)性包塊78例，主要表現(xiàn)為可觸及的乳房腫塊，伴局部紅腫，疼痛明顯，當(dāng)腫塊位于乳暈旁或乳頭后方時(shí)，部分患者擠壓腫塊可見(jiàn)乳頭異常溢液。此期為導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)分泌物形成的化學(xué)刺激引起導(dǎo)管壁炎性浸潤(rùn)及纖維增生，進(jìn)而刺激性物質(zhì)穿破溢到管周和乳腺間質(zhì)，使管周和間質(zhì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，管周小灶性脂肪壞死，伴大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成肉芽腫。相當(dāng)于超聲分型的囊腫型和實(shí)性腫塊型。

（3）膿腫期，44例；主要表現(xiàn)為乳房腫塊紅腫，并可觸及波動(dòng)感，疼痛較前略有減輕。本期是在前兩期的基礎(chǔ)上，嚴(yán)重的感染和炎癥反應(yīng)在病變局部形成膿腫。符合超聲分型的膿腫型。

（4）瘺管期，34例；因膿腫自行破潰，或引流后瘺管未能正常愈合而形成的瘺管，擠壓可見(jiàn)分泌物溢出。此期為分泌物進(jìn)入乳腺間隙，形成竇道，侵及腺體及前、后脂肪層，并可在乳暈周邊出現(xiàn)皮膚瘺口、排出分泌物。符合超聲分型的瘺管型。

表1 179例PCM超聲表現(xiàn)與臨床分期

2.2.2 分期治療

（1）導(dǎo)管炎期：3例單純?nèi)閷?dǎo)管擴(kuò)張未伴乳頭溢液患者給予中藥辨證內(nèi)服治療，病情穩(wěn)定；9例導(dǎo)管擴(kuò)張伴乳頭溢液患者，采用乳管鏡下導(dǎo)管反復(fù)沖洗療法，輔以中藥外敷和內(nèi)服治療，其中6例治愈，3例治療后病情反復(fù)，后給予手術(shù)治療（病變導(dǎo)管切除術(shù)+乳頭成形術(shù)）。

（2）腫塊期：11例囊性腫塊，給予中藥辨證內(nèi)服及外敷治療，病情穩(wěn)定。78例實(shí)性腫塊中60例呈現(xiàn)急性炎癥期表現(xiàn)，給予中藥辨證內(nèi)服、外敷及抗生素抗感染治療，其中12例炎癥得到有效控制，腫塊消失；48例經(jīng)上述治療腫塊縮小、炎癥控制后行根治性手術(shù)治療（乳房區(qū)段病灶切除+乳頭下病變導(dǎo)管切除+乳頭成形術(shù)）。18例無(wú)痛性腫塊直接行根治性手術(shù)治療。

（3）膿腫期：44例均給予膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后隔日換藥，潰瘍紅油（我院自制）紗布填塞創(chuàng)腔，輔以中藥辨證內(nèi)服，直至創(chuàng)腔縮小，炎癥控制，再行根治性手術(shù)治療。

（4）瘺管期：34病例初起給予換藥或引流手術(shù)，輔以中藥辨證內(nèi)服，在竇道內(nèi)分泌物明顯減少，炎癥控制時(shí)行根治性手術(shù)治療。

2.3 治療結(jié)果

179 例PCM病例根據(jù)不同的病理階段，結(jié)合超聲圖像特點(diǎn)進(jìn)行臨床分期，制定不同的分期治療方法，最終均取得滿意的治療效果。全部病例治療后隨防1年，均無(wú)復(fù)發(fā)，治療方式見(jiàn)表2。

表2 179例PCM治療方式表

4 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎臨床上常見(jiàn)于非哺乳期和非妊娠期婦女，是一種非感染性乳腺炎癥，發(fā)病率約占乳腺良性疾病的1.4%～5.4%[5]。本病病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診誤治，延誤病情，最終導(dǎo)致乳房毀形。及時(shí)診斷僅僅是治療漿細(xì)胞性乳腺炎的前提，而有效徹底的治療才能從根本上解決患者的痛苦。超聲檢查不僅是診斷漿細(xì)胞性乳腺炎最重要及最常用的輔助檢查手段[6]，對(duì)本病臨床治療方案的制定亦提供著極為重要的參考。對(duì)于PCM的治療，目前有學(xué)者根據(jù)炎癥反應(yīng)所累及的乳腺部位分為乳暈型、單象限型、多象限型及混合型[7]治療，有根據(jù)病情進(jìn)展情況分為急性期、亞急性期、慢性期治療，這些分型分期方法在臨床應(yīng)用中仍存在不足。筆者根據(jù)PCM超聲聲像圖特點(diǎn)，將其分為導(dǎo)管炎期、腫塊期、膿腫期、瘺管期，在臨床治療中按該分期選擇不同的治療方案，對(duì)于導(dǎo)管炎期給予乳管沖洗及中藥治療，對(duì)于腫塊期首先給予中藥辨證治療控制炎癥再給予手術(shù)治療，對(duì)于膿腫期給予分次手術(shù)治療，對(duì)于瘺管期給予手術(shù)治療，取得了滿意的療效。因此，超聲分型在對(duì)本病分期治療方案的選擇提供了重要的依據(jù),對(duì)于提高漿細(xì)胞性乳腺炎的治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)，至關(guān)重要。