將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算引向深入

■ 專(zhuān)欄 ■

黃華波

國(guó)家醫(yī)療保障局異地就醫(yī)專(zhuān)題組負(fù)責(zé)人

經(jīng)過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)上下共同努力，全國(guó)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不斷取得新突破。國(guó)家醫(yī)療保障局公布的數(shù)據(jù)，截至2018年8月底，全國(guó)跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到11915家，累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算93萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用224.1億元，基金支付131.5億元，基金支付比例58.7%。國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)294萬(wàn)。

連續(xù)三年政府工作報(bào)告對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作提出要求，連續(xù)兩年國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議聽(tīng)取專(zhuān)題匯報(bào)再動(dòng)員再部署，連續(xù)兩年國(guó)務(wù)院大督查將其作為重點(diǎn)督查內(nèi)容。8月22日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，李克強(qiáng)總理明確提出，異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算不僅是民生改善的重大舉措，也是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要條件之一，千萬(wàn)不能小看了這件事。

成績(jī)是主要的、顯著的。直接體現(xiàn)在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、備案人數(shù)、結(jié)算金額、基金支付成倍增長(zhǎng)；正在對(duì)醫(yī)保管理服務(wù)產(chǎn)生更加廣泛而深入的影響，直接結(jié)算推動(dòng)了全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保政策、管理、流程、標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)、服務(wù)、資金結(jié)算清算等的統(tǒng)一和規(guī)范，克服了醫(yī)保自下而上發(fā)展過(guò)程產(chǎn)生的碎片化問(wèn)題；不斷推進(jìn)醫(yī)保適應(yīng)全國(guó)人口大流動(dòng)的同時(shí)，為醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌乃至全國(guó)統(tǒng)籌奠定了基礎(chǔ)；為醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘和深度利用，促進(jìn)智慧醫(yī)保奠定了條件。

如此巨大的一項(xiàng)覆蓋全國(guó)各地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息高速公路、重大民生工程，僅上線一年半即取得如此進(jìn)展值得肯定，但難免會(huì)有這樣那樣的問(wèn)題。問(wèn)題客觀存在、不容回避，既要理解、寬容，更要重視、研究、加快解決，促進(jìn)工作向縱深發(fā)展。在徹底解決民生痛點(diǎn)和經(jīng)辦難點(diǎn)、堵點(diǎn)的同時(shí)，從根本上促進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)績(jī)效大幅提升。

剛剛結(jié)束的國(guó)務(wù)院第五次大督查，從反饋情況看，跨省異地就醫(yī)線上直接結(jié)算和線下人工結(jié)算，還存在一些政策、技術(shù)、管理服務(wù)上的問(wèn)題。

直觀看存在兩個(gè)問(wèn)題：一是直接結(jié)算率不高。2017年全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院467萬(wàn)人，平均每月約40萬(wàn)人；2018年8月單月結(jié)算12.2萬(wàn)人，折算直接結(jié)算率約30%。雖然縱向比成績(jī)較大，2017年8月單月結(jié)算1000人，時(shí)隔一年增長(zhǎng)120倍；但橫向看仍有70%的參保人沒(méi)有實(shí)現(xiàn)線上直接結(jié)算，仍需墊支和跑腿報(bào)銷(xiāo)。二是農(nóng)民工和雙創(chuàng)人員兩類(lèi)人員由于流動(dòng)性大等特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)備案還存在時(shí)間、地點(diǎn)、管理服務(wù)等方面障礙，這也直接影響直接結(jié)算率提升。

深層次看，有政策導(dǎo)向及其產(chǎn)生的機(jī)制性影響。政策層面至少有四個(gè)問(wèn)題：一是人工報(bào)銷(xiāo)實(shí)行參保地目錄，直接結(jié)算采用就醫(yī)地目錄，待遇差普遍存在，醫(yī)院解釋困難，少部分人利益受損。由于各地目錄差異大、信息系統(tǒng)支持難、醫(yī)務(wù)人員治療習(xí)慣等原因，短期內(nèi)不可能實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一目錄或?qū)嵭袇⒈５啬夸?。二是目前僅解決住院費(fèi)用直接結(jié)算，農(nóng)民工和雙創(chuàng)人員兩類(lèi)人群普遍年輕，在外主要看門(mén)診，備案積極性不高。三是大部分地方參保人備案后暫停參保地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)權(quán)限，中短期外出人員、頻繁往返兩地人員參與備案顧慮大。四是各省之間全額結(jié)算模式，對(duì)應(yīng)關(guān)系復(fù)雜，預(yù)付金占用量大，收付款周期偏長(zhǎng)，撥收款事務(wù)負(fù)擔(dān)重，醫(yī)院回款周期偏長(zhǎng)等。這些問(wèn)題，直接影響參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)等參與直接結(jié)算的積極性。在管理層面，有備案程序不夠簡(jiǎn)化、備案渠道不夠暢通問(wèn)題；如果備案過(guò)于簡(jiǎn)化甚至取消備案要求，又涉及對(duì)分級(jí)診療秩序、對(duì)參保地醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ膿?dān)心。在政策知曉度方面，有參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層經(jīng)辦工作人員對(duì)政策、流程不夠了解等問(wèn)題。在網(wǎng)絡(luò)方面，還有系統(tǒng)不夠穩(wěn)定等問(wèn)題。

問(wèn)題客觀存在、不容回避，既要理解、寬容，更要重視、研究、加快解決，促進(jìn)工作向縱深發(fā)展。

問(wèn)題就是動(dòng)力。目前目標(biāo)明確，問(wèn)題清晰，重要的是堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、問(wèn)題導(dǎo)向，一個(gè)一個(gè)地研究解決辦法，有條不紊加快解決，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的道路必然會(huì)越走越順利?！?/p>