住院患者靜脈血標(biāo)本采集質(zhì)量改善研究

楊志敏 孟學(xué)軍 耿愛香 劉伯芬

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

臨床上70%～85%的診斷是建立在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上[1]，血液標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果是臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病，制定正確治療方案的重要依據(jù)，而血液標(biāo)本采集及送檢工作的合格與否直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性[2]。不合格血液標(biāo)本是指無(wú)法完成實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的血液標(biāo)本。我院2016年10至12月份共采集住院患者靜脈血標(biāo)本217 077管，不合格標(biāo)本為504管，不合格率為0.23%，高于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化（ISO15189）規(guī)定的0.2%的標(biāo)準(zhǔn)。于2017年1月我院護(hù)理部特成立靜脈血標(biāo)本質(zhì)量改善小組，對(duì)住院患者靜脈血標(biāo)本采集進(jìn)行質(zhì)量改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10至12月住院患者進(jìn)行檢驗(yàn)的靜脈血標(biāo)本217 077份，其中不合格血標(biāo)本504份，不合格率為0.23%。

1.2 方法

1.2.1 成立質(zhì)量改善小組 成員包括護(hù)理部成員4人，臨床科室護(hù)士長(zhǎng)3人，檢驗(yàn)科、網(wǎng)絡(luò)中心各1人。入選條件：護(hù)理人員工作10年以上，主管護(hù)師以上職稱，年齡35歲以上；檢驗(yàn)科及網(wǎng)絡(luò)中心人員均為中級(jí)以上職稱，均為科室負(fù)責(zé)人。由護(hù)理院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)質(zhì)量改善小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；其余人員負(fù)責(zé)收集資料，數(shù)據(jù)處理，分析查找原因，制訂整改措施，監(jiān)督評(píng)價(jià)措施落實(shí)情況，最終完成目標(biāo)。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查分析

1.2.2.1 血標(biāo)本不合格原因分析 對(duì)2016年10至12月504份不合格血標(biāo)本進(jìn)行原因分析，結(jié)果見表1。

1.2.2.2 全院護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)問卷調(diào)查 以問卷形式調(diào)查護(hù)理人員靜脈血標(biāo)本采集操作流程及相關(guān)知識(shí)掌握情況，問卷共9條33項(xiàng)。該問卷包含采血前的評(píng)估準(zhǔn)備工作、血管的選擇、采血工具的選擇、采血流程、采血管的選擇及采血量、采血管采集順序、采血管采血后搖勻方法、采血后標(biāo)本的存放和送檢，職業(yè)防護(hù)知識(shí)等共9個(gè)條目，每個(gè)條目2～4道選擇題，每個(gè)選擇題有1個(gè)正確答案，正確答案以天津市護(hù)理質(zhì)控中心下發(fā) 《臨床護(hù)理技術(shù)操作執(zhí)行手冊(cè)》為依據(jù)。共發(fā)放問卷300份，收回問卷300份，問卷合格率100%。結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)靜脈采血相關(guān)知識(shí)平均知曉率77.35%（平均知曉率=各條目知曉率總和/9），其中知曉率較低的3條依次為：采血管及采血量的選擇73.67%，采血管搖勻方法及次數(shù)67.33%，采血過(guò)程中核對(duì)方法68.67%。

表1 不合格靜脈血標(biāo)本原因分析（n=524）

1.2.3 確定要因 小組成員從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面進(jìn)行原因分析，最終確定7個(gè)要因：檢驗(yàn)科人員回收血標(biāo)本不及時(shí)；夜班護(hù)士采血時(shí)間過(guò)早；護(hù)士對(duì)采血量不清楚；護(hù)士采血管類型選擇錯(cuò)誤；患者不配合；護(hù)士未掌握采血方法；護(hù)士采血時(shí)未充分搖勻。

1.2.4 確定目標(biāo) 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化（ISO15189）要求血標(biāo)本不合格率平均低于0.2%。因此確定目標(biāo)為血標(biāo)本不合格率低于0.2%。

1.2.5 對(duì)策擬定及實(shí)施

1.2.5.1 完善靜脈血標(biāo)本采集流程 護(hù)理部制定靜脈血標(biāo)本采集流程，并納入護(hù)理部文件，下發(fā)到臨床科室，規(guī)范護(hù)理人員行為。新的靜脈血標(biāo)本采集流程將PDA納入流程中，從患者身份的確定，采血管種類及采血量條形碼的核對(duì)，送檢時(shí)間等均應(yīng)用PDA掃描，保證了患者的準(zhǔn)確性、采血管及采血量選擇的準(zhǔn)確性、醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性及標(biāo)本的及時(shí)送檢。

1.2.5.2 組織全體護(hù)理人員進(jìn)行檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 護(hù)理部邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科主任針對(duì)檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)：講解不合格標(biāo)本對(duì)臨床診斷的影響，血標(biāo)本采集的要求及注意事項(xiàng)，采血前、中、后核對(duì)內(nèi)容及方法，采血管搖勻方法及次數(shù)并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示。護(hù)理部與檢驗(yàn)科召開協(xié)調(diào)會(huì)議，檢驗(yàn)科制定《標(biāo)本采集手冊(cè)》下發(fā)各病區(qū)，將采血相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目的目的、意義、所用試管、注意事項(xiàng)等裝訂成冊(cè)，方便護(hù)理人員學(xué)習(xí)，為臨床一線護(hù)理人員提供指導(dǎo)。

1.2.5.3 護(hù)理部檢查督導(dǎo) 護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)深入臨床，跟蹤抽查護(hù)士操作規(guī)范性。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室人員操作規(guī)范性檢查。對(duì)不規(guī)范操作及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.5.4 制定血標(biāo)本交接流程 有研究表明[3]，空腹靜脈血標(biāo)本采集后1 h之內(nèi)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行生化檢驗(yàn)，以確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時(shí)制定血標(biāo)本交接流程，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室工作量，合理排班，適時(shí)增加早班人員，靜脈采血時(shí)間不得早于6：00，檢驗(yàn)科增加到病區(qū)收取血標(biāo)本人員，下病區(qū)時(shí)間前提至7：00。使靜脈血在采集后1 h內(nèi)到達(dá)檢驗(yàn)科。

1.2.5.5 HIS系統(tǒng)自動(dòng)整合 護(hù)理部與網(wǎng)絡(luò)中心召開協(xié)調(diào)會(huì)議，網(wǎng)絡(luò)中心在血標(biāo)本條形碼上增加試管種類及血量提示，根據(jù)患者化驗(yàn)項(xiàng)目利用HIS系統(tǒng)自動(dòng)整合，即同一類試管項(xiàng)目集合到一張條形碼上，并自動(dòng)顯示試管類型和需采集的血量，以提醒護(hù)士，減少試管選擇錯(cuò)誤和血量不符合要求情況的發(fā)生。

1.3 效果評(píng)價(jià) 通過(guò)3個(gè)月的培訓(xùn)與整改，收集2017年4至10月份住院患者靜脈血標(biāo)本531 135份，計(jì)算血標(biāo)本不合格率。同時(shí)向臨床護(hù)理人員隨機(jī)發(fā)放問卷300份，抽查護(hù)理人員靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)知曉率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，質(zhì)量改善前后靜脈血標(biāo)本不合格率,質(zhì)量改善前后護(hù)理人員靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)掌握情況等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量改善前后靜脈血標(biāo)本不合格率比較（表2）。結(jié)果顯示，質(zhì)量改善后不合格血標(biāo)本發(fā)生率較改善前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 質(zhì)量改善前后靜脈血標(biāo)本不合格率比較（例）

2.2 質(zhì)量改善前后護(hù)理人員靜脈采血相關(guān)知識(shí)掌握情況比較（表3）。

表3 質(zhì)量改善前后護(hù)理人員靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)知曉率比較[n=300，例（%）]

3 討論

靜脈血標(biāo)本是判斷患者病情進(jìn)展程度及疾病治療效果的重要依據(jù)，其質(zhì)量關(guān)系到檢驗(yàn)結(jié)果是否能夠真實(shí)反映患者的病情。不合格的標(biāo)本影響檢驗(yàn)結(jié)果，誤導(dǎo)醫(yī)生的診斷，延誤患者診治，增加患者痛苦，增加患者住院日及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，標(biāo)本的二次采集，埋下醫(yī)療糾紛的隱患[4]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5]，在出現(xiàn)檢驗(yàn)誤差的標(biāo)本中，誤差由護(hù)理人員操作不當(dāng)而造成的超過(guò)35%。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號(hào)文件《麻醉等6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo) （2015年版）的通知》指出，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，應(yīng)規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)“臨床檢驗(yàn)”等6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化[6]。

在本次質(zhì)量改善活動(dòng)中，小組成員認(rèn)真分析血標(biāo)本不合格的原因，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，規(guī)范了相關(guān)的流程，完善標(biāo)本交接流程，并實(shí)時(shí)監(jiān)控標(biāo)本不合格情況，使靜脈血標(biāo)本不合格率從0.23%下降到0.05%，達(dá)到并超過(guò)了預(yù)期目標(biāo)。通過(guò)降低不合格標(biāo)本數(shù)量，減少了檢驗(yàn)標(biāo)本重送檢例數(shù)，節(jié)約了人力和財(cái)力，同時(shí)通過(guò)反復(fù)培訓(xùn)及督導(dǎo)檢查，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理人員的行為，提高了護(hù)理人員血標(biāo)本檢驗(yàn)的相關(guān)知識(shí)，達(dá)到了質(zhì)量改進(jìn)的目的。