麻杏石甘湯在兒科中的運(yùn)用體會

吳丹敏

315731浙江省象山縣石浦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

麻杏石甘湯系張仲景《傷寒論》中的名方，臨床上加減后廣泛用于小兒肺炎、哮喘、喘息性支氣管炎等肺系疾病[1]。條文63 中說：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！睏l文162 中說：“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草湯?！本科浞搅x，邪熱壅肺，宣降失司，則見喘逆；肺合皮毛，熱壅于肺，迫津外泄，則有汗出。其“無大熱者”，是謂表無大熱，而里熱壅盛，并非熱勢力不甚。且此癥伴有咳嗽、口渴、苔黃、脈數(shù)等里熱證像。所以其辨證要點(diǎn)是表熱已去，而里熱盛，伴有咳喘而不惡寒，兼口渴，脈數(shù)等[2]。而今臨床上加減運(yùn)用更廣泛。筆者覺得以肺熱為主的呼吸道疾病兼可加減用之。下述臨證典型案例與同道共享。

肺炎喘嗽

肺炎喘嗽臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩，呼吸困難，面色蒼白，口唇青紫等癥。其中風(fēng)熱閉肺證與痰熱閉肺癥，均以麻杏石甘湯加減治療，療效顯著。

例1：患兒，男，3 歲。因肺炎住院，西醫(yī)抗生素、霧化吸入等治療5 d后，體溫反復(fù)，咳嗽仍未見好轉(zhuǎn)，要求同時服用中藥?？滔拢嚎人蕴迭S不易咯出，唇朱面紅，口干，舌紅苔薄黃，指紋紫滯。查體：體溫38℃，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°紅腫，雙肺呼吸音增粗，可及細(xì)小濕啰音。辨證為風(fēng)熱閉肺，予麻杏石甘湯合銀翹散加減，方藥組成：炙麻黃3 g，杏仁6 g，生石膏12 g(先煎)，生甘草3 g，金銀花6 g，連翹10 g，淡竹葉6 g，款冬花6 g，紫菀6 g，浙貝母10 g，前胡6 g，瓜蔞皮10 g。3 劑后，熱平咳少痰活。前方去銀翹、淡竹葉，加淡竹茹6 g，瓜蔞皮10 g。5 劑后，咳平，予沙參麥冬湯養(yǎng)肺。

例2：患兒，女，7 歲，肺炎，因無法住院只能門診抗生素及霧化等治療，家長遂來中醫(yī)門診要求中藥同治?？滔拢嚎人园l(fā)熱，痰鳴氣促，咽痛，面赤唇朱，口渴，大便干，舌紅苔黃，脈弦滑。查體：體溫39℃，咽部充血痰黏，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°腫大，喉間痰鳴。雙肺呼吸音粗，可及明顯痰鳴音。辨證為痰熱閉肺，予麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，方藥組成：炙麻黃3 g，杏仁6 g，生石膏(先煎)15 g，生甘草3 g，葶藶子6 g，蘇子6 g，桑白皮10 g，黃芩6 g，魚腥草15 g，浙貝母10 g，冬瓜子10 g，海浮石(先煎)15 g。3 劑后，便通熱降，痰少咳輕，咽痛尚有。前方去蘇子、黃芩、海浮石，加淡竹茹6 g，三葉青6 g，大力子6 g。5劑后，咳平。

哮 喘

哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘疾病。發(fā)作期的熱性哮喘適用麻杏石甘湯的治療。臨床癥見咳嗽喘息，喉間痰鳴，咯痰黃稠，胸膈滿悶，身熱面赤，口干，咽紅，便秘，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

例3：患兒，男，5歲。喘咳氣促3 d，喉間哮鳴音，痰黃胸滿，面赤唇朱口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。體檢：體溫38.5℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺可及明顯哮鳴音。治以宣肺平喘，方選麻杏石甘湯+地龍合蘇葶丸，方藥組成：炙麻黃3 g，杏仁6 g，生石膏(先煎)15 g，生甘草3 g，地龍6 g，蘇子6 g，葶藶子6 g，白芥子6 g，前胡6 g，款冬花6 g，川貝母3 g。5 劑后，病情減輕，兩肺聽診哮鳴音減少。前方去蘇子，川貝母，加浙貝母10 g，桑白皮10 g。5 劑喘平。再予沙參麥冬百合湯加減清肺。此患兒因方中加用地龍，增加了瀉肺平喘的功能，亦廣泛運(yùn)用于“喘息性支氣管炎”，療效顯著，比西醫(yī)霧化吸入療效更佳。

鼻窒(肺熱證)

肺熱鼻窒，臨床癥見鼻塞涕黃或白，或伴有發(fā)熱咳喘，唇紅，舌苔薄黃或膩，大便偏干，脈數(shù)等。治以清肺通竅。擬麻杏石甘湯加以通竅之物。

例4：患兒，女，3 歲，鼻塞黃涕1周，伴有咳嗽氣促，唇紅便干，胃納尚可，夜寐因呼吸欠暢而時有哭鬧，舌紅苔薄黃，脈浮。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音增粗。治以清肺通竅。擬麻杏石甘湯加以通竅藥物，方藥組成：炙麻黃3 g，杏仁6 g，生石膏12 g(先煎)，生甘草3 g，蟬蛻3 g，蒼耳子4 g，望春花6 g，薄荷3 g(后下)，大力子4 g，款冬花6 g，竹茹6 g，桔梗3 g，浙貝母10 g，地龍6 g，5 劑后，涕少鼻通咳平。

討 論

查閱文獻(xiàn)資料可知，麻杏石甘湯在臨證過程中使用非常廣泛，尤其是在小兒肺炎、哮喘、百日咳等[3-5]。筆者嘗試使用麻杏石甘湯以來，在兒科咳喘病治療中得到進(jìn)一步驗(yàn)證，即使在鼻炎施治過程中也予以施用。其主要辨證在于“肺熱”，而小兒體質(zhì)陽熱者為多，現(xiàn)代生活條件以膏滋厚味者喂養(yǎng)為多，外感后極易入里化熱而壅于肺，引起咳嗽、喘促。而麻杏石甘湯有宣肺平喘泄熱之功效，可對癥用之，療效顯著。

防治：①注意冷暖：當(dāng)季節(jié)變化，寒溫交替時，小兒著衣需順應(yīng)氣候變化而增減，尤其日夜溫差過大時，白天氣溫升高或活動后易出汗，衣服就應(yīng)減少，尤以小兒活動后多毛孔腠開，易感冒。因此必須馬上擦干換衣。晨夜稍涼，則需多穿衣服(可借鑒26℃穿衣法則)。②飲食注意營養(yǎng)搭配：要葷素結(jié)合，多吃水果蔬菜，不要一味給予高熱量、高蛋白的食物，這樣容易引起營養(yǎng)過剩，反致營養(yǎng)不良，從而易生病。③注意勞逸結(jié)合：過分緊張的學(xué)習(xí)與勞累，心理壓力加重，也會抵抗力下降。而必要的活動和適度的鍛煉，則可以使小兒身心得到健康發(fā)展與成長。