慢性偏頭痛患者頭痛影響和殘疾程度分析

楊怡堯 趙紅如 陸海鋒 董萬利 倪健強

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（江蘇蘇州215006）

偏頭痛是臨床最常見的原發(fā)性頭痛，在我國的患病率高達9.3%［1-2］。2010年發(fā)布的全球疾病負擔(dān)將偏頭痛列為最致殘的疾病之一，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中排名第一［3-5］。研究認為，偏頭痛患者的殘疾程度與頭痛發(fā)作頻率具有相關(guān)性［6］。根據(jù)發(fā)作頻率，偏頭痛可分為陣發(fā)性偏頭痛（episodic migraine，EM）和慢性偏頭痛（chronic migraine，CM）。EM 是指每個月偏頭痛發(fā)作14 次以下［7］；CM 是指每個月頭痛時間≥15 d，其中有至少8 d 發(fā)作符合偏頭痛特征，發(fā)作至少3 個月［8］。CM 患者占偏頭痛總?cè)藬?shù)的5.7%，且每年有2.5%的EM 患者轉(zhuǎn)化為CM［9-10］。與EM 患者相比，CM 患者被報告更嚴重的殘疾，更低的健康相關(guān)生存質(zhì)量，更高的焦慮和抑郁水平以及更高的醫(yī)療資源利用率［10］。

偏頭痛患者的頭痛影響和殘疾程度的評估在偏頭痛研究和臨床實踐的患者管理中起著重要作用。頭痛影響測評量表-6（headache impact test-6，HIT-6）近年來在國內(nèi)應(yīng)用廣泛［11-12］。該量表衡量頭痛對社會功能、活力、角色功能、心理困擾、注意力的不利影響，以及頭痛的嚴重程度。偏頭痛殘疾程度評估問卷（migraine disability assessment questionnaire，MIDAS）是研究及臨床實踐中最常用的偏頭痛殘疾評估工具［13］，被翻譯成中文版及其他多種語言廣泛使用［14-15］。共包括5 個問題，重點關(guān)注3 個領(lǐng)域失去的時間：學(xué)習(xí)或有酬工作；家務(wù)；家庭、社交或休閑活動。

目前國內(nèi)關(guān)于CM 患者頭痛影響和殘疾程度的研究較少。本研究旨在觀察CM 頭痛影響和殘疾程度，并探討CM 的相關(guān)因素與頭痛影響和殘疾程度的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年10月至2017年10月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者中，按第2 版國際頭痛疾患分類（the international classification of headache disorders，2nd edn，ICDHⅡ）［7］及其關(guān)于CM 修訂版［8］的診斷標準，共計778例患者符合偏頭痛診斷。其中EM 患者524 例，男143 例，女381 例，年齡13～70 歲，平均（35.88 ±12.17）歲；CM 患者254 例，男69 例，女185 例，年齡11～78 歲，平均（36.08±12.69）歲。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 EM 患者符合國際頭痛協(xié)會頭面痛分類委員會在2004年修訂的第2 版國際頭痛疾患分類（ICDH Ⅱ）中對EM 的診斷標準［7］。CM 患者符合2006年發(fā)布的關(guān)于CM 診斷的修訂版標準［8］。

1.2.2 排除標準 （1）服用預(yù)防偏頭痛發(fā)作的藥物如β-受體阻斷劑、Ca2+通道阻斷劑和抗癲癇藥物等；（2）因身體其他部位疼痛而服用止痛藥物者；（3）有嚴重肝腎心臟疾病史、癲癇、中風(fēng)及精神病史；（4）CT 及MRI 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變患者。

1.3 一般資料的收集 收集所有患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、家族史。至少1 名一級親屬同時患有偏頭痛為偏頭痛家族史陽性。

1.4 偏頭痛臨床特點及問卷資料的收集 收集患者疼痛部位、病程、先兆癥狀以及嗜睡、頭暈、惡心等伴隨癥狀的信息。對患者進行抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）、HIT-6量表、MIDAS 量表的評估。SDS 評分53 分以上提示存在抑郁障礙，SAS 評分50 分以上提示存在焦慮障礙。HIT-6評分在49分以下無影響，50～55分有一定影響，56～59 分為較大影響，60 分以上提示嚴重影響。MIDAS 評分在0～5 分為Ⅰ級（沒有或很少殘疾），6～10 分為Ⅱ級（輕度殘疾），11～20 分為Ⅲ級（中度殘疾），21～40 分為Ⅳ-A 級（嚴重殘疾），41 分以上為Ⅳ-B 級（非常嚴重殘疾）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸模型對變量進行多因素分析，通過逐步回歸后退法剔除無關(guān)因素，篩選出獨立危險因素，以比數(shù)比（odds ratio，OR）值和95%的可信區(qū)間（confident interval，95%CI）估計各因素的危險度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EM 和CM 患者的臨床特征比較 對性別、年齡等12個自變量進行單因素分析，結(jié)果提示疼痛部位、嗜睡、頭暈、SDS評分、SAS評分、PSQI評分在EM組和CM組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 EM 和CM 患者臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical features between EM and CM patients±s

表1 EM 和CM 患者臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical features between EM and CM patients±s

注：*P ＜0.05

變量例數(shù)男∕女（例）年齡（歲）有家族史［例（%）］單側(cè)∕雙側(cè)頭痛（例）病程（年）先兆型∕無先兆型嗜睡［例（%）］頭暈［例（%）］惡心［例（%）］SDS評分（分）SAS評分（分）PSQI評分（分）EM組524 143∕381 35.88±12.17 203（38.7）325∕199 8.15±8.08 49∕475 197（37.6）65（12.4）362（69.1）31.93±9.05 38.37±14.01 6.83±1.66 CM組254 69∕185 36.08±12.69 85（33.5）39∕215 9.20±9.27 26∕228 147（57.9）85（33.5）188（74.0）47.56±13.33 49.18±16.31 8.19±5.19統(tǒng)計值P值χ2=0.00 t=0.21 χ2=2.04 χ2=149.66 t=1.55 χ2=0.15 χ2=28.52 χ2=48.75 t=2.01 t=16.89 t=9.06 t=4.08 0.971 0.831 0.153 0.000*0.122 0.695 0.000*0.000*0.156 0.000*0.000*0.000*

2.2 CM 相關(guān)多因素分析 將單因素分析提示結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異的6 個變量進行非條件Logistic 回歸分析，提示疼痛部位、SDS 評分、SAS 評分組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。雙側(cè)疼痛、抑郁、焦慮是偏頭痛慢性化的危險因素。見表2。

表2 EM 和CM 患者臨床特征的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of clinical features between EM and CM patients

2.3 EM 和CM患者HIT-6、MIDAS評分比較對偏頭痛患者HIT-6、MIDAS 單項得分及總分進行分析，結(jié)果提示CM 患者各項得分及總分均高于EM 患者。CM組中頭痛影響嚴重的患者比例明顯高于EM組（82.7%vs.34.0%）。CM組中非常嚴重殘疾患者比例明顯高于EM組（84.7%vs.13.0%）。見表3、4。

表3 EM 及CM 患者HIT-6 評分比較Tab.3 Comparison of HIT-6 scores between EM and CM patients±s

表3 EM 及CM 患者HIT-6 評分比較Tab.3 Comparison of HIT-6 scores between EM and CM patients±s

注：*P ＜0.05

問題Q1 您頭痛時，多長時間出現(xiàn)劇烈頭痛？Q2 頭痛限制您從事日常生活，包括家庭、工作、學(xué)業(yè)或社會活動的頻率？Q3 您頭痛時，經(jīng)常想躺下休息嗎？Q4 在過去4 周內(nèi)，您經(jīng)常因為頭痛而感覺疲勞以至于不能從事日常生活或社會活動嗎？Q5 在過去4 周內(nèi)，您經(jīng)常因為頭痛而感覺厭煩或惱怒嗎？Q6 在過去4 周內(nèi)，您經(jīng)常因為頭痛干擾對工作或生活的注意力嗎？HIT-6 總分EM組（n=524）8.91±1.44 9.67±1.17 10.14±1.21 8.52±1.37 9.20±1.23 9.81±1.16 56.25±6.56 CM組（n=254）9.39±1.28 11.10±0.99 11.49±1.12 10.16±0.67 10.50±1.33 11.06±1.23 63.72±4.89 t 值4.78 17.80 15.36 22.46 13.10 13.76 17.79 P 值0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*

表4 EM 及CM 患者MIDAS 評分比較Tab.4 Comparison of MIDAS scores between EM and CM patients±s

表4 EM 及CM 患者MIDAS 評分比較Tab.4 Comparison of MIDAS scores between EM and CM patients±s

注：*P ＜0.05

問題Q1過去3個月中，您有多少天因為頭痛而無法上班或上課？Q2過去3個月中，您有多少天因為頭痛而造成工作或課業(yè)上的成效減少一半或一半以上？Q3過去3個月中，您有多少天因為頭痛而無法做家事？Q4過去3個月中，您有多少天因為頭痛而做家事的成效減少一半或一半以上？Q5過去3個月中，您有多少天因為頭痛而沒有辦法參加家庭、社會或休閑活動？Q6過去3個月中，您有多少天曾經(jīng)有過任何的頭痛？Q7以0～10表示頭痛的程度（0=完全不痛，10=痛得最厲害），平均而言，這些頭痛程度是？MIDAS總分EM組（n=524）3.14±2.45 6.68±3.85 1.64±1.82 4.46±2.95 5.65±3.82 16.04±11.45 6.09±1.12 21.56±14.48 CM組（n=254）8.49±1.53 12.94±2.30 6.01±1.40 9.44±2.00 11.13±2.62 52.44±4.04 6.89±0.92 48.02±7.26 t值37.29 28.26 36.91 27.72 23.41 64.91 10.61 33.94 P值0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*

2.4 CM 相關(guān)因素與HIT-6、MIDAS 評分的相關(guān)性分析 根據(jù)疼痛部位對254 例CM 患者進行分組，單側(cè)頭痛組HIT-6、MIDAS 評分與雙側(cè)頭痛組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)是否存在抑郁、焦慮進行分組，HIT-6、MIDAS 評分組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以HIT-6、MIDAS單項得分為自變量進行單因素分析，將單因素分析提示有統(tǒng)計學(xué)差異的變量進行非條件Logistic回歸分析。多因素分析提示HIT-6 評分Q1、Q3 在抑郁組與非抑郁組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HIT-6 評分Q5 和MIDAS 評分Q2、Q3、Q7 在焦慮組與非焦慮組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5、6。

3 討論

由于人種的差異及CM 診斷標準的不同，各研究報告的CM 患病率有所差異［16］。CM 的全球患病率約在0%～5.1%，大多數(shù)研究報告的患病率為1.4%～2.2%［16］。CM 患病率在青春期呈上升趨勢，在中年達到高峰，并在50 歲后下降［17］。盡管CM患者代表整個偏頭痛患者的一小部分，但與CM 患者相關(guān)的年度費用（包括直接和間接費用）是EM患者的4 倍［18］。研究［17］發(fā)現(xiàn)低收入人群CM 患病率更高，沉重的疾病負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)使其陷入惡性循環(huán)。近年來A 型肉毒素、通竅活血湯等新興療法的臨床研究報告了不錯的療效，患者殘疾程度可得到顯著改善［19-20］，為CM 的治療帶來了新的希望。本研究共納入CM 患者254 例，EM 患者524例。與EM 患者相比，CM 患者雙側(cè)頭痛、抑郁障礙、焦慮障礙的發(fā)生率更高，頭痛影響更大，殘疾程度更重。

表5 以抑郁為因變量的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of depression as a dependent variable

表6 以焦慮為因變量的多因素分析Tab.6 Multivariate analysis of anxiety as a dependent variable

本研究發(fā)現(xiàn)CM 患者HIT-6 評分高于EM 患者，受頭痛影響更大（63.72vs.56.25，P= 0.000），且CM組中嚴重影響患者比例明顯高于EM組（82.7%vs.34.0%）。這與美國偏頭痛流行與預(yù)防研究（American migraine prevalence and prevention study，AMPP）結(jié)果相仿［21］。AMPP 研究是一項兩階段、縱向、基于人群的研究。該研究分層隨機抽取12 萬個美國家庭，納入其中報告嚴重頭痛的24 000 名隨機樣本進行隨訪，具有良好的人群代表性。在AMPP 研究中HIT-6 量表由患者填寫問卷完成，在本研究中是由醫(yī)師對患者進行評估。本研究對比發(fā)現(xiàn)在兩個研究中CM 患者的均分及頭痛影響程度的分布相似性很高［21］。可見HIT-6 量表可操作性強，可用于患者自我評估。本研究還發(fā)現(xiàn)CM 患者在頭痛程度、社會功能、活力、角色功能、心理困擾、注意力等方面均受到更嚴重的影響。其中，社會功能、活力、注意力受影響更突出。

本研究對CM 及EM 患者之間的殘疾程度進行了比較，CM 患者MIDAS 得分顯著高于EM 患者（48.02vs.21.56，P= 0.000）。且CM 患者在工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、社會活動方面都受到更嚴重的影響。這與來自其他國家的研究結(jié)果類似［22］。社會經(jīng)濟地位和受教育水平低下是偏頭痛慢性化的危險因素［23］。在經(jīng)濟發(fā)達、教育水平普遍良好的發(fā)達國家，缺席工作、學(xué)習(xí)和家務(wù)的時間比工作、學(xué)習(xí)及做家務(wù)效率下降一半以上的時間對CM 患者的殘疾程度影響更大［22］。這與本研究結(jié)果相反。CM患者即使效率低下，也堅持參加工作、學(xué)習(xí)和家務(wù)。可見在我國CM 沒有得到足夠的重視及有效的治療。標準MIDAS 分級適用于一般頭痛樣本，將21 分及以上患者均歸入“嚴重殘疾”組，這導(dǎo)致了大部分CM 患者進入同一等級。本文參照偏頭痛國際負擔(dān)研究（international burden of migraine study，IBMS）［10］，將MIDAS 評分Ⅳ級細分為Ⅳ-A級∕嚴重殘疾（21～40 分）和Ⅳ-B 級∕非常嚴重殘疾（41 分以上），更好地描述了CM 患者的殘疾分布情況。CM組中非常嚴重殘疾患者比例明顯高于EM組（84.7%vs.13.0%），而嚴重殘疾患者比例低于EM組（15.0%vs.29.6%）。IBMS 研究中CM 患者MIDAS 均分為72.57±0.93，明顯高于本研究，但78%CM 患者評分為Ⅳ級［10］。可見臨床樣本中CM患者的殘疾嚴重程度差異較大，而在人群樣本中差異較小。這反應(yīng)了較低的就診率。

抑郁、焦慮障礙可導(dǎo)致偏頭痛慢性化已得到廣泛研究的證實［24］。本研究中發(fā)現(xiàn)存在抑郁、焦慮障礙的CM 患者HIT-6、MIDAS 評分更高，頭痛影響和相關(guān)殘疾更大。SENG 等［24］的研究提示抑郁、焦慮與偏頭痛患者嚴重殘疾（MIDAS＞21 分）相關(guān)。與抑郁相關(guān)的患者健康問卷（patient health question-9，PHQ-9）每增加5 分，與焦慮相關(guān)的廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder 7-item scale，GAD-7）每增加4 分，發(fā)生嚴重偏頭痛相關(guān)殘疾的可能性增加3.5 倍以上。KIM 等［25］認為CM直接或間接地通過引發(fā)殘疾和抑郁來損害生活質(zhì)量。上述研究僅提示CM 患者殘疾程度與抑郁、焦慮障礙的相關(guān)性，并未關(guān)注抑郁、焦慮障礙如何通過影響日常生活對患者造成影響。本研究通過HIT-6、MIDAS 量表發(fā)現(xiàn)伴發(fā)抑郁的CM 患者疼痛程度更嚴重，活力下降更明顯。與抑郁的作用類似，伴有焦慮的CM 患者平均頭痛程度更重。且伴有焦慮的CM 患者心理困擾更明顯。焦慮對工作或上學(xué)的效率減少一半或更多是有影響的，而對缺席工作或上學(xué)影響不大。這與對家務(wù)的影響是相反的。在焦慮的影響下，家務(wù)比工作或上學(xué)對CM 患者的殘疾影響更嚴重。

CM 給社會和個人帶來了沉重的負擔(dān)，這表明CM 尚未得到有效的治療和良好的控制。在CM 患者的臨床診治中，患者的精神合并癥應(yīng)被關(guān)注，盡早對存在焦慮、抑郁障礙的患者進行干預(yù)。HIT-6和MIDAS 是評估偏頭痛患者頭痛影響和殘疾情況的常用量表［11］。MIDAS 中的每個項目通過詢問受頭痛影響的天數(shù)提供了更客觀的評估，而HIT-6 中的項目能更好地反映患者自己評估頭痛如何影響他們的生活［26］。在研究或臨床實踐中將兩者結(jié)合起來能更好地對患者進行評估。本研究中研究對象來自專家或者?？崎T診病人，CM 患者就診率較高，且僅限于一個中心，存在一定的局限性。仍需大型、多中心的前瞻性研究進一步論證。