溫金莉 靳昭輝 高普
100093北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科,北京1
100091中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院老年科,北京2
痹證是一種老年多發(fā)病、常見病,因其具有頑固性和反復性的特點,給廣大老年患者造成了極大的痛苦,嚴重影響老年患者的生活質量。痹證是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲機體,閉阻經(jīng)絡,氣血運行不暢,導致肌肉、筋骨、關節(jié)疼痛,酸楚麻木,腫脹重著以及活動障礙為主要癥狀的一類疾病。相當于現(xiàn)代醫(yī)學的風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等疾病。西苑醫(yī)院高普教授醫(yī)術精湛,博采眾長,從醫(yī)40 余年,長期致力于臨床老年病的研究。高老根據(jù)“治風先治血,血行風自滅”的理論,臨床中廣泛應用二龍湯加減治療風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等痹證,取得較好療效,現(xiàn)將高老運用二龍湯加減治療痹癥臨床經(jīng)驗總結如下。
痹證是由于機體正氣虧虛,營衛(wèi)空虛,腠理疏松,衛(wèi)外不固,導致外邪(風、寒、濕、熱邪)乘虛內侵,閉阻經(jīng)絡,氣血運行不暢,滯而為瘀,血瘀進一步影響氣血的運行,經(jīng)脈不通,故見肢體筋骨、關節(jié)、肌肉疼痛、重著、酸楚、麻木,或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀。《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也?!闭J為外感風、寒、濕是導致痹證的常見病因。痹證的病因分為內外因,內因為機體正氣虧虛,營衛(wèi)不固;外因為風、寒、濕、熱邪浸淫人體。在痹證的病機演變過程中,均與血瘀關系密切。氣虛無力推動血液運行,血行遲緩而為血瘀;寒性凝澀,使經(jīng)脈收引,血行遲緩,甚至血液凝滯,而導致血瘀;濕為陰邪,其性黏滯,阻滯氣機,使氣血運行不暢而致血瘀;邪熱入血,傷津耗液,使血液黏稠凝滯,形成血瘀;風性走竄,善行而數(shù)變,所到之處,阻滯氣機,氣血失和,筋脈失養(yǎng),氣血凝滯而為瘀。不論內外因,均通過閉阻經(jīng)絡,造成氣血運行不暢,瘀血留滯機體,脈絡痹阻,發(fā)而為痹[1]。
根據(jù)痹證氣血壅滯,脈絡痹阻的病機及“治風先治血,血行風自滅”的理論,以活血止痛、祛風通絡的二龍湯為基礎方加減治療痹證。二龍湯組成:穿山龍25 g,川地龍12 g。主治痹證見肢體關節(jié)麻木、疼痛、腫脹,關節(jié)屈伸不利等癥。方中穿山龍為穿龍薯蕷的干燥根莖,性苦,微寒。歸肝、肺經(jīng)。具有祛風除濕、舒筋活絡、活血止痛、止咳平喘的功用。川地龍性寒,味咸。功能:清熱平肝、息風止痙、通絡除痹、平喘利尿。二藥合用祛風活血,從而達到經(jīng)脈得通,通則不痛的效果。
臨床上,多以二龍湯為基礎方,臨證時辨證加減。關節(jié)屈伸不利,筋脈攣急,加青風藤、海風藤、鉤藤、絡石藤、雞血藤、威靈仙,這類藥均有祛風通絡的作用;感受風邪為主,癥見關節(jié)麻木,惡風,疼痛部位多變時,加用防風、白芷、漢防己、追地風等祛風藥物;寒邪凝滯,關節(jié)疼痛難忍,受涼加重時,根據(jù)疼痛程度酌加制附子、川烏、草烏等散寒溫經(jīng)止痛藥物;關節(jié)重著,濕邪阻滯,加蒼術、防己、麩炒白術、薏苡仁等祛濕藥物;病程日久,正氣虧虛,氣血不足,辨證加生黃芪、太子參、當歸、黨參等補氣養(yǎng)血之藥;久病肝腎虧虛,腰膝酸軟,加桑寄生、杜仲、牛膝、千年健、金毛狗脊等補肝腎,強筋骨的中藥;風寒邪氣痹阻經(jīng)脈,關節(jié)腫脹屈伸不利,加烏梢蛇、土鱉蟲活血通絡,搜逷風邪。
患者,女,76 歲,于2017年11月7日就診。初診:雙膝關節(jié)疼痛,雙手指間關節(jié)僵硬疼痛2年,伴有乏力、怕冷,活動受限,腰酸痛。時有心悸,失眠,納可,大便溏?,F(xiàn)雙膝關節(jié)腫痛,皮溫正常,雙手指間關節(jié)脹痛,余無明顯陽性體征,舌質暗淡有齒痕,苔白,脈沉細。雙膝關節(jié)正側位片:雙膝骨關節(jié)病。類風濕因子(+);抗鏈“O”(-);骨密度檢查:-3.3。中醫(yī)診斷:痹證。西醫(yī)診斷:①類風濕關節(jié)炎;②骨質疏松癥。辨證:腎陽虧虛,寒瘀痹阻。治則:溫陽補腎,活血止痛,散寒通絡。方劑:二龍湯加減。穿山龍25 g,地龍12 g,土鱉蟲6 g,制附片(先煎)9 g,青風藤15 g,海風藤15 g,雞血藤15 g,仙靈脾12 g,仙茅12 g,生黃芪40 g,當歸10 g,狗脊12 g,骨碎補12 g,補骨脂12 g,枸杞子30 g,遠志12 g,茯神15 g,炒酸棗仁30 g,炙甘草15 g。7 劑,水煎服,1 劑/d,2 次/d。復 診:2017年11月14日,患者服藥后訴雙膝關節(jié)疼痛、雙手指間關節(jié)僵硬疼痛減輕,怕冷好轉,活動度增加,腰部酸痛減輕。心悸減輕,眠增,大便溏好轉。上方減當歸,加桂枝9 g。14 劑,水煎服,1 劑/d,2 次/d。三診:2017年11月28日,患者服藥后訴關節(jié)疼痛怕冷明顯減輕,已基本可外出活動,心悸失眠明顯好轉,后堅持服藥1個月,又隨訪3個月,諸癥平穩(wěn)。
高普教授認為,氣血壅滯,瘀血內阻,脈絡痹阻是老年人痹證的根本病機,血瘀貫穿于痹證的發(fā)生、發(fā)展全過程。治療時活血化瘀應貫穿始終,在此基礎上根據(jù)風、寒、濕、熱邪氣的偏重,氣虛、血虛、陰虛、陽虛的不同,給予辨證加減化裁,注重祛風、通絡、止痛藥物的選用。臨證中常辨證予二仙湯、烏頭煎、百合地黃湯、六味地黃湯、右歸丸、左歸丸、生脈飲等方藥合用,隨癥加減化裁,往往能收到更好療效。部分祛風除濕、散寒止痛藥物有小毒,治療時藥物用量應慎重,注意避免配伍禁忌,注意用藥時長。老年患者常見脾胃氣虛,治療時要注意固護胃氣,調理脾胃。
高普教授臨床以二龍湯為基礎,同時辨證加減,在治療老年人痹癥時,療效十分確切,能有效緩解老年痹癥患者的各種不適癥狀,對老年人痹癥的進一步發(fā)展也能起到良好的控制作用,因此值得我輩深入學習,并在臨床上推廣應用。