闌尾周圍膿腫診治體會(huì)48例

劉兵

100191湖北省隨州市隨縣洪山醫(yī)院外二科

闌尾周圍膿腫在基層醫(yī)院，尤其是山區(qū)農(nóng)村發(fā)病率較高。多年來(lái)，本病多以非手術(shù)治療為主，近5年收治急性闌尾炎患者487 例，其中闌尾周圍膿腫52例(10.6%)，合并有心臟病、嚴(yán)重糖尿病不能耐受手術(shù)4 例，行保守治療，剩余48 例均采用手術(shù)治療并Ⅰ期闌尾切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

收治闌尾周圍膿腫患者48例，男27例，女21 例；年齡25～76 歲，平均47.2歲；病程3～7 d。有典型轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛39例，發(fā)熱32例，右下腹可捫及壓痛性包塊37 例，右下腹固定壓痛48 例，明顯反跳痛32 例。全組病例血象均升高，超聲探查提示右下腹闌尾區(qū)見混合性光團(tuán)，以液區(qū)為主，CT提示右下腹可見混合性腫塊，考慮闌尾周圍膿腫。其中行鋇灌腸排除腸道占位性病變15 例。女性病例術(shù)前均行婦檢及彩超探查子宮、附件，排除婦科疾病。

手術(shù)方法：48 例全部行闌尾膿腫引流、闌尾切除及腹腔引流術(shù)，術(shù)后聯(lián)合抗感染治療。手術(shù)方法：一般經(jīng)右下腹闌尾切口進(jìn)入腹腔，對(duì)腹壁比較厚且脂肪多的患者可行右腹直肌旁切口，開始切口不要過(guò)大，可酌情延長(zhǎng)，注意保護(hù)切口，進(jìn)腹后手指探查闌尾及膿腫與周圍粘連情況，鈍性分離疏松粘連，對(duì)于粘連緊密可銳性多部位分離膿腔，吸凈膿液，清除膿腔中壞死組織、闌尾糞石及炎癥明顯的大網(wǎng)膜，行Ⅰ期闌尾切除。對(duì)于回盲部水腫嚴(yán)重、闌尾壞疽明顯、闌尾殘端包埋不理想者可給予“8”字縫合并行大網(wǎng)膜覆蓋。用生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗腹腔，并于右下腹置引流管1 根引出固定?？p合腹膜后，用甲硝唑沖洗腹壁切口后縫合切口。重要的是闌尾系膜縫扎牢固，殘端包埋或大網(wǎng)膜覆蓋滿意，保持引流通暢。

結(jié) 果

48例患者中痊愈出院44例，發(fā)生切口感染4 例，經(jīng)換藥后行Ⅱ期縫合治愈出院。48 例中無(wú)1 例發(fā)生腸瘺、腹腔膿腫，術(shù)后病檢為急性壞疽性闌尾炎并穿孔。隨訪2 例發(fā)生腸粘連，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

闌尾周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、發(fā)熱；體檢右下腹固定壓痛、反跳痛，多數(shù)右下腹可捫及壓痛性腫塊，固定，界限不清；血象升高，超聲探查可發(fā)現(xiàn)右下腹包塊[1]，CT 掃描亦可發(fā)現(xiàn)右下腹炎性包塊。

治療方法：闌尾周圍膿腫手術(shù)因其并發(fā)癥多，一般不強(qiáng)調(diào)Ⅰ期闌尾切除，僅限于膿腫引流[2]。只要術(shù)中仔細(xì)操作，并注意以下幾個(gè)問(wèn)題，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥將大大減少：①進(jìn)腹后首先探查膿腔位置及粘連情況，膿腔周圍粘連分離采用多部位鈍性分離，避免暴力。②闌尾周圍膿腫因回盲部水腫、粘連，尋找闌尾困難，往往肉眼不易發(fā)現(xiàn)。首先提起回盲部，沿結(jié)腸帶向下尋找至與回腸交界處，在此處仔細(xì)觸摸可捫及條索狀硬物，切開漿膜層，即可顯露闌尾根部，行漿膜下剝離闌尾。本組48 例中根部正常46 例，即使根部壞疽穿孔，仔細(xì)游離闌尾與盲腸壁漿膜層，與膨大部分仍有一段距離正常。③遇回盲部水腫較重、殘端不易包埋者可將殘端縫扎，周圍組織拉攏覆蓋即可，不可強(qiáng)行縫合，以免撕傷腸壁。④徹底腹腔沖洗、通暢引流是術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。筆者采用生理鹽水、碘伏溶液按5:1混合及甲硝唑反復(fù)沖洗膿腔及盆腔。⑤切口感染是本病最為常見的并發(fā)癥。采用碘伏擦洗、生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗，并內(nèi)置慶大霉素，經(jīng)觀察此方法切口感染率明顯減少，另外，肥胖患者皮下放置引流片。⑥術(shù)后抗感染治療采用聯(lián)合用藥，并囑患者半臥位，早期下床活動(dòng)，禁食時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，即使肛門排氣排便仍需延長(zhǎng)1～2 d，腹脹癥狀明顯的可早期行胃腸減壓，并給予石蠟油經(jīng)胃管注入，肛門給予開塞露注肛。綜合48例病例分析，闌尾周圍膿腫Ⅰ期闌尾切除，只要術(shù)中操作認(rèn)真、仔細(xì)、得當(dāng)，均能施行Ⅰ期手術(shù)治療，可以獲得滿意效果，無(wú)論住院時(shí)間、治療費(fèi)用、治療效果都優(yōu)于保守治療。且并發(fā)癥并沒(méi)有明顯增加，避免Ⅱ期闌尾手術(shù)治療，患者更易于接受。