超聲引導臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合消瘀膏外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎50例*

劉光東，李亞洲，楊曉輝，佟興業(yè)

(南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014)

膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，是人體最大、最復雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著于各關(guān)節(jié)面的周緣，關(guān)節(jié)囊內(nèi)層為滑膜層，是全身關(guān)節(jié)中最寬闊、最復雜的關(guān)節(jié)滑膜，覆蓋了關(guān)節(jié)內(nèi)除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外的所有結(jié)構(gòu)，滑膜中含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以潤滑關(guān)節(jié)面、滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨[1]。由于膝關(guān)節(jié)滑膜廣泛存在于膝關(guān)節(jié)表淺部位，且膝關(guān)節(jié)活動范圍較大，故損傷機會較多，膝關(guān)節(jié)滑膜炎(Knee synovitis)是骨傷科常見疾病之一。近年來，筆者采用超聲引導下臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合消瘀膏外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2016年12月南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科、骨科門診就診的100例患者，年齡15歲～96歲，平均45.6歲；病程1周～2 a，平均6個月。采用隨機數(shù)據(jù)表法分為治療組(A組)與對照組(B組)，A組為超聲引導下臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合消瘀膏外敷治療組，B組為超聲引導下玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療組。其中A組50例，B組50例，所有患者均表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、伸屈不利、浮髕試驗陽性。經(jīng)檢驗兩組患者年齡、性別、病程、癥狀的分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]評定。①患膝常有慢性勞損史或外傷史；②膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、主動活動受限；③浮髕試驗陽性；④關(guān)節(jié)積液為淡黃色或粉紅色透明液體；⑤經(jīng)輔助檢查，排除膝關(guān)節(jié)其他疾病。

1.3 納入標準

符合膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷標準；能夠按時復診治療；同意參加治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

有嚴重的內(nèi)科疾患；凝血功能障礙；膝關(guān)節(jié)局部皮膚有破潰、感染；由于各種原因中斷治療，或不能完成評估者。

2 治療方法

患者仰臥于彩超檢查床上，膝下墊枕，膝關(guān)節(jié)略屈曲約10°，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，利用高頻線性探頭掃描髕骨上方和側(cè)方，測量膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液并排除其他疾病。如果探測到一個液性暗區(qū)(圖1)，即為穿刺和抽吸目標區(qū)域。定點髕骨上極與髕骨外側(cè)交點為穿刺點，皮膚碘附常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌手套，探頭涂耦合劑后用一次性無菌手套包裹，外涂無菌耦合劑，在短軸掃描下用5 mL注射器0.7 mm×30 mm針頭行平面內(nèi)穿刺(圖2)，超聲證實針尖位置準確后抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。A組注入20 %利多卡因3 mL后注入40 μg/mL臭氧20 mL(德國卡特臭氧治療儀OZOMEDBASIC制取)，5 min后抽出，最后注入40 μg/mL臭氧5 mL，無菌苯扎氯銨貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎2 h(松緊適度)，術(shù)后休息，減少活動，1次/周，3次為1療程。術(shù)后第2天起每晚采用消瘀膏外敷，藥膏厚度約一元錢硬幣厚，保鮮膜扎孔后覆蓋，繃帶包扎外固定。B組抽出積液后注入施沛特2 mL(國藥準字H10960136，山東博士倫福瑞達制藥有限公司)，拔出針頭，無菌苯扎氯銨貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎2 h(松緊適度)，術(shù)后休息，減少活動。1次/周，5次為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標

采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scales，VAS)[3]評價膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況。

根據(jù)王娜等[4]制定的臨床癥狀評分表評估膝關(guān)節(jié)癥狀改善情況。臨床癥狀評分，從關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)活動度4個方面評估患者治療前后的評分情況。關(guān)節(jié)疼痛以0分～6分評分(重度為6分，中度為4分，輕度為2分，無為0分)；關(guān)節(jié)腫脹以0～6分評分(明顯腫脹計6分，皮膚紋理消失計4分，膝關(guān)節(jié)皮膚紋理尚在計2分，無腫脹計0分)；關(guān)節(jié)壓痛以0～3分評分(壓痛不可忍計3分，壓痛尚可忍計2分，有壓痛計1分，無壓痛計0分)；關(guān)節(jié)活動度以0～3分評分(膝部屈伸范圍<100°計3分；100°<膝部屈伸范圍<120°計2分；120°<膝部屈伸范圍<140°計1分；正常計0分)。最大分值為18分，最小分值為0分。

圖1 關(guān)節(jié)腔積液

圖2 關(guān)節(jié)腔穿刺

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]判定。治愈：膝關(guān)節(jié)無腫脹、疼痛，活動正常，浮髕試驗陰性；VAS評分≤3。好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動有所改善；VAS評分4～6。未愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀無改善，浮髕試驗陽性，病久可見股四頭肌萎縮或膝關(guān)節(jié)僵硬；VAS評分≥7。

治療前及治療結(jié)束后4周分別測定VAS評分、臨床癥狀評分各1次，并隨訪2個月。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例

3.4.2 兩組治療前及治療結(jié)束4周后VAS評分比較(見表2)

表2 兩組治療前及治療結(jié)束4周后VAS評分比較分)

3.4.3 兩組治療前及治療結(jié)束4周后臨床癥狀評分比較(見表3)

表3 兩組治療前及治療結(jié)束4周后臨床癥狀評分比較分)

3.5 不良反應

兩組患者均未見明顯不良反應。

4 典型病例

花××，男，59歲，2016年10月10日入組，因“右膝疼痛10 d，疼痛加重伴腫脹1 d”來診。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹，髕周壓痛，浮髕試驗陽性。經(jīng)彩超檢查：髕上囊見約33 mm×67 mm×8 mm混合回聲區(qū)，以液性為主，透聲欠佳，髕下囊見范圍約15 mm×5 mm的三角形無回聲區(qū)，界清，透聲好。治療前VAS、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)活動度評分分別為7、4、4、3、2。給予超聲引導下抽液后臭氧關(guān)節(jié)腔注射，彈力繃帶包扎，第2天外敷消瘀膏。1周復診癥狀明顯改善，繼續(xù)外敷消瘀膏；2周后復診腫脹消失，無明顯疼痛，評分分別為：2、2、0、0、0，治療效果滿意。隨訪未見復發(fā)。

5 討 論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是骨傷科一種常見性、多發(fā)性疾病，其病程較長，易于反復?；颊叨嘁蛳リP(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬，導致行動不利，生活質(zhì)量明顯下降，危害性較大。膝關(guān)節(jié)是人體中關(guān)節(jié)面最大、滑膜最多、結(jié)構(gòu)最為復雜的關(guān)節(jié)[5]。正是因為膝關(guān)節(jié)滑膜分布廣泛且位置表淺、運動幅度較大，因此容易遭受損傷。本病屬于祖國醫(yī)學“痹證”“鶴膝風”等范疇。中醫(yī)學認為，本病多因膝關(guān)節(jié)外感風、寒、濕邪、外傷、勞損等原因引起膝部脈絡(luò)損傷，從而引起機體的血行脈外，最終形成血瘀；濕邪凝滯膝部，濕聚成痰，痰瘀互結(jié)，引起經(jīng)脈發(fā)生凝滯，進而使膝關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹，甚至會發(fā)生僵硬、變形等現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，當膝關(guān)節(jié)滑膜受到外源性或內(nèi)源性刺激時，滑膜充血、水腫、滲出，大量積液進入關(guān)節(jié)腔，發(fā)生以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液為主要癥狀的滑膜炎癥，久之滑膜增厚、粘連，引起關(guān)節(jié)功能障礙。研究表明，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)生過程中，均有炎性物質(zhì)介入，都可觀察到巨噬細胞和外周T、B淋巴細胞的浸潤，并能產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-α等多種細胞因子[6]，因此其病理基礎(chǔ)是滑膜充血、水腫、炎性滲出，進而導致膝關(guān)節(jié)局部淋巴及血液的循環(huán)障礙，最終形成膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，肌肉筋膜粘連。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療方法很多，如西醫(yī)口服非甾體消炎止痛藥、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉或糖皮質(zhì)激素、關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理等，中醫(yī)針灸推拿、中藥口服、外用、小針刀松解等方法，雖然取得了一定效果，但癥狀容易反復，效果不甚理想。近幾年隨著臭氧在疼痛科的應用越來越廣，越來越多的醫(yī)者采用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，取得了較好的療效。作用機制可能有：①臭氧具有強氧化性，可以滅活關(guān)節(jié)液中蛋白水解酶和炎性因子，減輕滑膜炎癥反應，產(chǎn)生抗炎、修復及治療作用[7]；②臭氧可以抑制滑膜組織中NO合成酶，減少NO的合成，改變關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境，提高SOD含量，清除氧自由基，減輕氧自由基對關(guān)節(jié)軟骨酶的破壞，阻斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的惡性循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)破壞[8]；③臭氧可以刺激抑制性中間神經(jīng)元，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[6]；④臭氧約20 min即可分解成氧氣，使氧合血紅蛋白解離曲線右移，減輕局部的缺氧[9]。臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎具有以下的優(yōu)點[5]：①臭氧是一種氣體，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴散良好，可以充分接觸滑膜表面；②臭氧很快分解成氧氣，不會造成持久的刺激；③價格便宜，制取方便；④臭氧有抗炎、殺菌作用，不易發(fā)生感染。其缺點為：①不能長期保存，使用時需現(xiàn)場制??；②刺激性較大，可產(chǎn)生明顯一過性疼痛，故注射前給予利多卡因以減緩疼痛；③對肺泡刺激性大，制取、使用時要注意防護。

消瘀膏[10]是采用大黃1份、梔子2份、木瓜4份、蒲公英4份、姜黃4份、黃柏6份共研細粉，水蜜各半，調(diào)和而成的中藥外用軟膏，制備好的消瘀膏放入容器備用。方中大黃活血祛瘀、清熱瀉火，為君藥；梔子涼血解毒、消腫止痛，蒲公英清熱解毒、利水消腫，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，三藥共為臣藥；姜黃活血行氣、溫經(jīng)止痛，為佐藥；木瓜舒筋活絡(luò)、祛濕除痹，引經(jīng)所不可缺，為使藥。諸藥合用，以起到活血祛瘀、利水消腫、通經(jīng)止痛的作用，正合膝關(guān)節(jié)滑膜炎血行脈外、痰瘀互結(jié)之病機。消瘀膏局部外敷使藥物有效成分直接作用于膝關(guān)節(jié)局部，能持久地發(fā)揮藥效，并有效改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，具有抗炎、消腫等作用。并且中藥軟膏外用，價格低廉，使用方便，患者可在家自行外敷使用。

關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎注射位置是否準確對治療效果有極大的影響，玻璃酸鈉、臭氧注射位置不正確不僅導致療效下降，甚至會加劇疼痛[11]。并且在抽液過程中，隨著關(guān)節(jié)積液的減少，關(guān)節(jié)腔間隙隨之減小，針尖出現(xiàn)移動時很容易穿出關(guān)節(jié)腔。Jones等[12]在注射多個關(guān)節(jié)腔后使用射線拍片進行注射前后對比以確定注射的精確度，作者發(fā)現(xiàn)僅66 %注射進入了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，另外約1/3注射到膝關(guān)節(jié)腔外。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，影像學引導下關(guān)節(jié)腔穿刺技術(shù)不斷發(fā)展。超聲以其廉價、無輻射、實時成像等優(yōu)點在輔助引導介入治療技術(shù)中得到越來越廣泛的應用。Im等[13]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下注射技術(shù)精確度可達96 %，并且可確保治療過程中針尖始終處于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

臭氧關(guān)節(jié)腔注射能減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，消瘀膏外敷能活血化瘀利水消腫，二者配合，標本兼治；超聲引導使關(guān)節(jié)腔注射位置準確，保證療效。通過治療組與對照組有效率、VAS評分臨床癥狀評分及隨訪2個月后復發(fā)的比較證明治療組療效明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。因此，超聲引導下臭氧膝關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合消瘀膏外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎穿刺位置準確、操作簡便、安全性高、見效快、無副作用，效果確切，易于推廣。