激光聯(lián)合藥物修復(fù)牙周-牙髓聯(lián)合病變的對比研究

馮丹，聶敏海

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔內(nèi)科，四川 瀘州 646000）

牙周-牙髓聯(lián)合病變是口腔科的常見疾病，同時(shí)存在牙髓的炎癥和牙周的破壞，治療難度較大[1]。目前臨床常用的治療方法包括根管治療和牙周治療，激光和藥物作為這兩種方法的輔助治療手段，也逐漸被廣泛應(yīng)用[2]。半導(dǎo)體激光的功率較低，可促進(jìn)組織的修復(fù)與功能恢復(fù)，鹽酸米諾環(huán)素軟膏具有抗菌和促進(jìn)組織新生作用[3]，兩者單獨(dú)應(yīng)用的療效均得到了肯定，但關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用能否進(jìn)一步提高療效的研究少見。本研究將半導(dǎo)體激光和鹽酸米諾環(huán)素軟膏的單獨(dú)應(yīng)用與聯(lián)合應(yīng)用的療效進(jìn)行對比分析，以期為牙周-牙髓聯(lián)合病變的綜合治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2016年12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院確診的牙周-牙髓聯(lián)合病變患者160例。其中，男性83例，女性77例；年齡31～62歲，平均（47.85±9.02）歲；共205顆牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線與口腔鏡檢查確診為牙周-牙髓聯(lián)合病變的患者，患者有陣發(fā)性或自發(fā)性壓痛、遇冷熱刺激均出現(xiàn)疼痛卻無法確定位置的牙髓炎表現(xiàn)，可伴有牙齒叩痛和松動、牙齦溢膿等情況，符合《實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)》中牙周牙髓聯(lián)合病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②牙周袋深度≤10 mm，牙齒松動度Ⅰ或Ⅱ度，牙冠缺損≤1/2；③牙髓活力測試陰性的患者；④有牙周袋形成的患者；⑤自愿完成為期1年隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有急慢性全身系統(tǒng)性疾病的患者；②治療2周內(nèi)服用過其他抗生素的患者；③有免疫缺陷或精神疾病的患者。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將160例患者分為基礎(chǔ)治療組、激光治療組、藥物治療組及激光與藥物聯(lián)合治療組（以下簡稱聯(lián)合治療組）4組，每組40例?；A(chǔ)治療組：51顆牙，根管治療+牙周基礎(chǔ)治療；激光治療組：49顆牙，根管治療+牙周基礎(chǔ)治療+半導(dǎo)體激光治療；藥物治療組：53顆牙，根管治療+牙周基礎(chǔ)治療+鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療；聯(lián)合治療組：52顆牙，根管治療+牙周基礎(chǔ)治療+半導(dǎo)體激光治療+鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療。

1.2.2 治療方法 基礎(chǔ)治療組患者首先接受常規(guī)根管治療，徹底清除根管內(nèi)的壞死物質(zhì)，局部麻醉后自合面開髓、充分暴露根管口、預(yù)備根管、0.9%生理鹽水沖洗根管、充填根管，隨后接受牙周系統(tǒng)治療，根據(jù)患者個(gè)體的牙周病變情況，用超聲波潔牙機(jī)行齦下刮治與齦上潔治，牙周袋沖洗，根面平整，共治療7 d；其他3組在根管治療和牙周系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，激光治療組患者接受半導(dǎo)體激光輔助治療，方法如下：預(yù)備根管時(shí)，在根管消毒干燥后使用半導(dǎo)體激光治療儀照射根管內(nèi)壁，從距離根尖約1 mm處插入200μm的激光光纖束于根管內(nèi)，設(shè)定功率為1.5 W，在根管側(cè)壁自根尖至牙冠方向進(jìn)行不同方向分別照射3次，每次持續(xù)5 s，隨后立即根管充填，同時(shí)在完成牙周基礎(chǔ)治療后，將光纖束插入牙周袋內(nèi)部，設(shè)定功率為1.0 W，自牙周袋底部向牙冠的方向照射3 min，隔日照射1次，共治療7 d；藥物治療組患者在進(jìn)行根管治療時(shí)，沖洗牙周袋后注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏；聯(lián)合治療組患者在接受根管治療前先沖洗牙周袋并注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏，每周1次，連續(xù)4周，隨后進(jìn)行激光輔助治療，方法與激光治療組相同。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)

治療6個(gè)月后觀察以下指標(biāo)的變化，①牙周袋深度：齦緣至牙周袋底或齦溝底的距離，治療前后使用相同型號的帶刻度探針探診患者患牙的唇/頰側(cè)、舌/腭側(cè)近中面、正中面和遠(yuǎn)中面共6個(gè)位點(diǎn)的牙周袋深度，計(jì)算平均值。②改良出血指數(shù)分0～3級。0級：探診無出血；Ⅰ級：探診可見孤立點(diǎn)狀出血；Ⅱ級：探診可見齦溝或袋袋內(nèi)的線狀出血；Ⅲ級：探診可見重度或自發(fā)性出血。③臨床附著水平：探診牙周袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離。④菌斑指數(shù)：用探針輕劃牙面，根據(jù)菌斑的量和厚度計(jì)分，檢查每顆牙近中頰面、正中頰面、遠(yuǎn)中頰面及舌面4個(gè)牙面，取4個(gè)牙面計(jì)分計(jì)算平均值，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為0分：齦緣區(qū)無菌斑；1分：齦緣區(qū)的牙面有薄的可刮出菌斑，但視診不明顯；2分：視診在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3分：齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。⑤牙齦指數(shù)：使用鈍頭牙周探針探診和視診，將單顆牙周圍的牙齦分為近中唇（頰）乳頭、正中唇（頰）緣、遠(yuǎn)中唇（頰）乳頭和舌側(cè)齦緣4個(gè)牙面，取4個(gè)牙面計(jì)分計(jì)算平均值，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為0分：牙齦健康；1分：有輕度牙齦顏色改變和水腫，探診無出血；2分：牙齦顏色紅，水腫嚴(yán)重，探診有出血；3分：牙齦有明顯紅腫或潰瘍，有自動出血傾向。⑥牙齒松動度：使用牙動度位移測量儀測量牙齒的松動程度。⑦療效評價(jià)[5]分為顯效：無探痛、叩痛、觸痛、咬合痛和冷熱刺激痛，牙齒松動消失，牙周袋明顯變淺，牙周無膿腫和溢膿，無牙周出血，咀嚼功能正常，X射線顯示根尖正?；虿∽兎秶s小且可見牙槽骨的骨質(zhì)重建；有效：自覺癥狀和牙齒松動減輕，探痛、叩痛、觸痛、咬合痛和冷熱刺激痛明顯減輕，牙周無溢膿或膿腫，牙周袋深度變淺，咀嚼功能改善，無牙周出血，X射線顯示根尖病變略有改善，牙槽骨無骨質(zhì)重建；無效：探痛、叩痛、觸痛、咬合痛、冷熱刺激痛和牙齒松動無改善或加重，有牙周溢膿或膿腫，牙周袋加深，有明顯咀嚼障礙，X射線顯示根尖病變范圍擴(kuò)大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后的比較采用配對t檢驗(yàn)，4組間的比較用單因素方差分析，4組間的兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的采用χ2分割法進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.007。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般情況比較

基礎(chǔ)治療組2例、激光治療組1例、聯(lián)合治療組1例患者未完成隨訪，予以排除。實(shí)際納入研究的156例患者共199顆患牙，其中基礎(chǔ)治療組38例（48顆牙）、激光治療組39例（47顆牙）、藥物治療組40例（53顆牙）和聯(lián)合治療組39例（51顆牙）。研究過程順利無不良事件。4組患者的性別、年齡、疾病類型、病變嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 4組患者一般情況比較

2.2 4組治療前后牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)比較

4組治療前牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)與治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（牙周袋深度：t=5.896、11.073、11.705和26.359，均P=0.000；改良出血指數(shù)：t=4.267、8.112、8.835 和 7.352，P=0.001、0.000、0.000和0.000；臨床附著水平：t=22.342、17.599、16.903和12.352，均P=0.000；牙齒松動度：t=14.381、24.533、20.887和3.805，P=0.003、0.002、0.000和0.000；菌斑指數(shù)：t=3.805、4.121、13.466和25.605，P=0.003、0.002、0.000和0.000；牙齦指數(shù)：t=4.570、4.492、12.589 和 28.605，P=0.001、0.001、0.000 和 0.000），治療后均低于治療前。治療前4組間牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.117、0.735、0.028、0.261、0.084 和 0.075，P=0.875、0.691、0.972、0.763、0.921和0.955）。治療后4組間牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.782、5.422、6.050、4.612、5.176 和 2.543，P=0.002、0.011、0.007、0.015、0.012和0.026）；聯(lián)合治療組均低于其他3組，激光治療組和藥物治療組均低于基礎(chǔ)治療組。見表2。

2.3 4組療效比較

4組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.197，P=0.017）；采用χ2分割法對4組進(jìn)行兩兩比較，聯(lián)合治療組治療總有效率高于基礎(chǔ)治療組（χ2=8.560，P=0.003）；基礎(chǔ)治療組、激光治療組及藥物治療組3組間做兩兩比較，治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.123，1.509和0.081，P=0.145，0.219和0.776）；激光治療組和藥物治療組分別與聯(lián)合治療組比較，治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.338和3.408，P=0.126和0.065）。見表3。

表2 4組治療前后牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)比較 （±s）

表2 4組治療前后牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)比較 （±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與基礎(chǔ)治療組比較，P ＜0.05；3）與激光治療組比較，P ＜0.05；4）與藥物治療組比較，P ＜0.05

組別 n 牙周袋深度/mm 改良出血指數(shù) 臨床附著水平/mm 牙齒松動度/mm 菌斑指數(shù) 牙齦指數(shù)基礎(chǔ)治療組 38治療前 5.46±0.87 3.87±1.54 4.95±1.23 0.43±0.11 1.83±0.59 2.61±0.75治療后 4.31±0.751） 2.71±1.071） 3.72±1.051） 0.34±0.061） 1.35±0.421） 1.72±0.681）激光治療組 39治療前 5.52±0.79 3.92±1.63 5.04±1.36 0.44±0.10 1.80±0.47 2.57±0.82治療后 3.07±0.661）2） 1.87±1.121）2） 2.19±1.241）2） 0.25±0.041）2） 0.96±0.451）2） 1.14±0.701）2）藥物治療組 40治療前 5.67±0.85 3.79±1.38 5.12±1.09 0.44±0.13 1.78±0.53 2.63±0.80治療后 3.48±0.881）2） 1.96±0.951）2） 2.63±0.991）2） 0.26±0.091）2） 0.91±0.401）4） 1.38±0.941）2）聯(lián)合治療組 39治療前 5.54±0.91 3.81±1.42 4.98±1.28 0.43±0.11 1.81±0.49 2.58±0.73治療后 1.99±0.631）2）3）4） 1.30±0.911）2）3）4） 1.27±0.811）2）3）4） 0.15±0.051）2）3）4） 0.77±0.341）2）3）4） 0.79±0.371）2）3）4）

表3 4組療效比較 例（%）

3 討論

牙周-牙髓聯(lián)合病變的發(fā)病機(jī)制與組織結(jié)構(gòu)的特殊性密切相關(guān)，因牙周與牙髓組織是由牙本質(zhì)小管、根尖孔及側(cè)支根管相連的，厭氧菌極易在此狹窄的區(qū)域內(nèi)擴(kuò)散，從而引起聯(lián)合病變，且常常發(fā)生在牙周炎晚期，故有效控制厭氧菌感染與擴(kuò)散是治療關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)的臨床治療是處理牙周和牙髓病灶與抗感染綜合應(yīng)用，但根管內(nèi)部和牙周袋內(nèi)壁的病原微生物卻很難完全清除，導(dǎo)致治療效果不佳。由于牙周-牙髓聯(lián)合病變的病程長且易復(fù)發(fā)，有效去除齦下的病菌，改善齦下微環(huán)境，才能縮短病程并減少復(fù)發(fā)。目前，臨床廣泛應(yīng)用的抗菌藥物是鹽酸米諾環(huán)素軟膏，其低劑量產(chǎn)生高局部藥物濃度的特性不僅能降低給藥頻率也能減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率，從而增強(qiáng)患者的治療依從性[6]。激光治療是利用照射后產(chǎn)生的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、生物刺激等物理方式，起到抗菌和緩解疼痛的作用。近年來，雖然一次性根管治療、牙周基礎(chǔ)治療、輔助藥物治療、輔助激光治療均在牙周-牙髓聯(lián)合病變的治療中取得確切療效，但國內(nèi)仍沒有統(tǒng)一的治療原則，也尚未見到關(guān)于多種治療方法的療效綜合比較的報(bào)道[7-8]。本研究選取牙髓根尖周炎繼發(fā)牙周病和牙周病繼發(fā)牙髓病引起的牙周-牙髓聯(lián)合病變患者作為研究對象，同時(shí)接受根管治療與牙周治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥物、激光或兩者聯(lián)合進(jìn)行輔助治療，均取得顯著療效。

研究發(fā)現(xiàn)，在牙周-牙髓聯(lián)合病變的進(jìn)展過程中牙周破壞與牙髓炎癥會相互影響和擴(kuò)散，在根管治療前將屬于廣譜四環(huán)素類藥物的鹽酸米諾環(huán)素軟膏注入牙周袋，能有效抑制厭氧菌降低牙周組織的炎癥反應(yīng)，軟化根管中感染的鈣化組織，加速局部軟組織中成纖維細(xì)胞的附著與生長，術(shù)后6個(gè)月的治療有效率可達(dá)到86%左右[9]。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，藥物治療組患者的牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)均較基礎(chǔ)治療組降低，治療總有效率達(dá)到83.02%，明顯高于基礎(chǔ)治療組，表明鹽酸米諾環(huán)素軟膏能有效改善患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，發(fā)揮輔助治療作用。與上述研究報(bào)道基本一致，治療總有效率略低的可能原因是本研究中原發(fā)于牙周病的牙周-牙髓聯(lián)合病變患者較多，此類患者病程長、牙周袋深、牙槽骨吸收嚴(yán)重、牙齒的松動度大、預(yù)后最差，治療的難度也相應(yīng)增大。半導(dǎo)體激光屬于紅外波段的激光，主要產(chǎn)生熱效應(yīng)和生物學(xué)效應(yīng)作用于生物組織主要產(chǎn)生。應(yīng)用半導(dǎo)體激光照射，可有效殺滅感染根管內(nèi)壁的厭氧菌，熔融牙本質(zhì)降低其通透性，同時(shí)也降低血管管壁的通透性，從而減少炎癥的滲出和局部組織的充血與水腫，安全性較好，不損害牙根和牙周組織，有效提高牙周-牙髓聯(lián)合病變的治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，激光治療組患者的牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)均較基礎(chǔ)治療組有顯著降低，治療總有效率達(dá)到85.11%，明顯高于基礎(chǔ)治療組，表明激光在提高治療效果的持續(xù)性和穩(wěn)定性方面發(fā)揮一定作用，尤其是對牙周組織損害的輔助治療效果明顯。本研究結(jié)果還顯示，治療6個(gè)月后，激光治療組患者的牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)低于藥物治療組，治療總有效率高于藥物治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明激光和鹽酸米諾環(huán)素軟膏均能作為治療牙周-牙髓聯(lián)合病變的有效輔助方法，療效相當(dāng)。而仵楠等[11]研究發(fā)現(xiàn)激光輔助治療的療效顯著優(yōu)于鹽酸米諾環(huán)素軟膏的應(yīng)用，本研究并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，原因可能與疾病類型和病變嚴(yán)重程度不同有關(guān)。趙彥文研究表明半導(dǎo)體激光輔助鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療牙周-牙髓聯(lián)合病變臨床療效較好，但沒有與激光或藥物單獨(dú)應(yīng)用比較[5]。本研究激光與藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，聯(lián)合治療組患者的牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)均明顯低于基礎(chǔ)治療組、激光治療組和藥物治療組，治療總有效率達(dá)到96.08%，明顯高于基礎(chǔ)治療組，提示激光與鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合應(yīng)用能顯著改善根尖與牙周組織的癥狀，清除病原菌并抑制病菌的生長與擴(kuò)散，加速根尖與牙周組織的修復(fù)與愈合，可能原因是激光能有效清除根管內(nèi)等深層的病原菌，從根本上消除致病菌的生存微環(huán)境，避免病原菌在根管和牙周間反復(fù)相互感染，鹽酸米諾環(huán)素軟膏注入牙周袋不僅顯著減少牙周袋內(nèi)致病菌的數(shù)量，還通過抑制牙周組織中膠原蛋白酶的活性和降低彈性蛋白酶的水平發(fā)揮防止牙周組織破壞和促進(jìn)牙周附著形成的作用。

綜上所述，半導(dǎo)體激光與鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高牙周-牙髓聯(lián)合病變的治療效果，改善牙周袋深度、改良出血指數(shù)、臨床附著水平、菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)等臨床指標(biāo)的效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用激光或藥物輔助治療，值得在臨床推廣應(yīng)用。