胸腔鏡下第三與第四胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)在治療 手汗癥患者中的療效對(duì)比

江文壇 楊建勝 林良安 吳敬陽 林賢賓

[摘要] 目的 對(duì)比胸腔鏡下第三（T3）與第四（T4）胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)在治療手汗癥患者中的療效。方法 回顧性分析2008年8月—2018年8月該院收治的202例手汗癥患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為T3組（n=101）和T4組（n=101）。其中T3組給予胸腔鏡下T3交感神經(jīng)干切斷術(shù)進(jìn)行治療，T4組給予胸腔鏡下T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)進(jìn)行治療。比較分析兩組患者治療后的臨床療效、治療前后的手掌皮膚溫度和術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗情況及遠(yuǎn)期療效。 結(jié)果T4組的臨床治療總有效率為99.01%，T3組的臨床治療總有效率為100.00%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.005，P=0.316）。兩組患者術(shù)前手掌皮膚溫度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.199，P=0.843）。手術(shù)后均顯著升高，且T4組低于T3組，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.188，P=0.851）。T4組術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗率顯著低于T3組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.100，P=0.002）。T4組術(shù)后隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為3.00%，高于T3組的1.98%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.215，P=0.643）。 結(jié)論 胸腔鏡下T3、T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)療效確切，而T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)能夠明顯降低術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗率，遠(yuǎn)期療效接近，值得在臨床上大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡;胸交感神經(jīng)干切斷術(shù);手汗癥

[中圖分類號(hào)] R655? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（c）-0079-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy of thoracoscopic third and fourth thoracic sympathectomy in the treatment of palmar hyperhidrosis. Methods The clinical data of 202 patients with palmar hyperhidrosis admitted from August 2008 to August 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into T3 group （n=101） and T4 group （n=101） according to different surgical methods. T3 group received thoracoscopic T3 sympathectomy for treatment， T4 group received thoracoscopic T4 sympathectomy for treatment. The clinical efficacy， palm skin temperature， metastatic hyperhidrosis and long-term efficacy of the two groups after treatment were compared and analyzed. Results The total effective rate of T4 group was 99.01%， and that of T3 group was 100.00%， there was no statistically significant difference（χ2=1.005， P=0.316）. There was no statistically significant difference in preoperative palm skin temperature between the two groups （t=0.199， P=0.843）. Palm skin temperature all increased significantly after surgery， and T4 group was lower than T3 group，but there was no statistically significant difference （t=0.188， P=0.851）. The rate of metastatic hyperhidrosis in group T4 was significantly lower than that in group T3（χ2=10.100， P=0.002）. The recurrence rate of T4 group was 3.00% after 6 months follow-up， which was higher than 1.98% in T3 group，but there was no statistically significant difference（χ2=0.215， P=0.643）. Conclusion Thoracoscopic sympathectomy of T3 and T4 has definite curative effect， while T4 sympathectomy can significantly reduce the rate of metastatic hyperhidrosis after operation. The long-term curative effect is close， and it is worth popularizing in clinic.

[Keywords] Thoracoscopy; Thoracic sympathectomy; Hand hyperhidrosis

手汗癥是一種由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺過多分泌的疾病[1]。該病的主要臨床癥狀為手部多汗，且手部長(zhǎng)期潮濕而出現(xiàn)脫皮，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)濕疹皮膚炎，影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前臨床上治療該病唯一有效的方法為胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，但是近年來有研究報(bào)道[3-4]，胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的范圍報(bào)道不一，其中有切斷T2交感神經(jīng)、T3交感神經(jīng)或T4交感神經(jīng)進(jìn)行治療的，其效果不一。鑒于此，該文為了對(duì)比胸腔鏡下T3與T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)在治療手汗癥患者中的療效，回顧性分析2008年8月—2018年8月該院收治的202例手汗癥患者的臨床資料?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析該院收治的202例手汗癥患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為T3組（n=101）和T4組（n=101）。T3組患者中男51例，女50例;年齡13～51歲，平均年齡為（22.16±5.29）歲;多汗程度的分級(jí)：輕度0例、中度42例、重度59例。T4組患者中男52例，女49例;年齡13～51歲，平均年齡為（22.20±5.31）歲;多汗程度的分級(jí)：輕度0例、中度41例、重度60例。對(duì)比兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為手汗癥者;②臨床資料收集完整者;③知情該次研究，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心肝腎等嚴(yán)重疾病者;②胸部X線攝片檢查出胸部粘連者;③不能與醫(yī)生正常溝通者;④有手術(shù)禁忌證者。

1.2? 治療方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行全身麻醉，并取上半身45°的半坐仰臥位，固定雙上肢與上身呈直角。常規(guī)先做右側(cè)，取第4肋間腋前線處做1.5 cm左右長(zhǎng)度的切口。然后置入胸腔鏡，視查有無嚴(yán)重粘連，并在脊椎旁溝內(nèi)、肋骨小頭的前方找到交感神經(jīng)鏈。再用電凝鉤剝離縱隔胸膜，使得交感神經(jīng)干充分游離，操作時(shí)要避開周圍血管。接著用電凝刀切斷T3（T3組）或T4（T4組）交感神經(jīng)干，同時(shí)沿肋骨表面向外側(cè)延伸電灼2 cm左右，切斷可能存在的Kuntz纖維。再接著通過胸腔鏡細(xì)致觀察交感神經(jīng)鏈內(nèi)側(cè)是否存在細(xì)小條索狀縱性纖維，以保證神經(jīng)纖維全部切斷。最后退出胸腔鏡，置入帶多個(gè)側(cè)孔的硅膠導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管尖端達(dá)胸頂部，導(dǎo)尿管末端置入水中。囑麻醉師通氣脹肺，排凈積氣后緩緩拔出導(dǎo)尿管，迅速打結(jié)關(guān)閉切口，對(duì)合皮膚切口并皮內(nèi)縫合。同理再對(duì)患者左側(cè)進(jìn)行手術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

臨床療效：兩組患者術(shù)后患側(cè)手掌溫度較術(shù)前提高3℃及以上，且手掌干燥判定為顯效;治療后患側(cè)手掌溫度較術(shù)前提高1～2℃，手掌出汗明顯減少判定為有效;治療后患側(cè)手掌溫度較術(shù)前提高1℃以下，手掌比較潮濕判定為無效。其中總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。手掌皮膚溫度：利用測(cè)溫槍測(cè)試兩組患者手術(shù)前后的手掌皮膚溫度。術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗情況：記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)移性多汗發(fā)生率。遠(yuǎn)期療效：術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，（x±s）和[n（%）]表示的計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料比較，分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，采用秩和檢驗(yàn)比較等級(jí)數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床療效

T4組的臨床治療總有效率為99.01%，T3組的臨床治療總有效率為100.00%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 手術(shù)前后的手掌皮膚溫度

兩組患者術(shù)前手掌皮膚溫度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后均顯著升高，且T4組低于T3組，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3? 術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗情況

T4組術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗率顯著低于T3組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 遠(yuǎn)期療效

T4組術(shù)后隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為3.00%，高于T3組的1.98%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4 。

3? 討論

手汗癥是一種手部汗腺過度分泌汗液所致的疾病，其多發(fā)于兒童或青少年。其中有報(bào)道[5]，美國(guó)一般人群手汗癥的發(fā)病率為2.8%左右，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)發(fā)病率為3.0%左右，而大陸地區(qū)的發(fā)病率在4.5%左右。該病對(duì)患者的主要困惑是手掌汗液較多，易給患者的學(xué)習(xí)、生活和工作帶來不便，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生心理障礙[6-7]。

目前臨床上依據(jù)出汗程度的不同對(duì)于手汗癥分為輕度、中度和重度3個(gè)等級(jí)，其中輕度患者手部的主要表現(xiàn)為潮濕，主要用非手術(shù)療法進(jìn)行治療，如止汗藥、電離子滲透療法、抗膽堿能療法、肉毒桿菌毒素A阻滯療法等，其雖然對(duì)輕度手汗癥患者療效較佳，但是對(duì)于中度和重度患者效果較差[8-9]。故臨床上常用手術(shù)療法治療中度和重度手汗癥患者，并且有研究報(bào)道[10]，21世紀(jì)初主流認(rèn)為手汗癥是由于患者交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂造成的，也與遺傳有一定的關(guān)系。早期有學(xué)者采取鈦夾夾閉的方法阻斷交感神經(jīng)鏈，雖然有一定的療效，但是患者往往不能承受術(shù)后嚴(yán)重的代償性多汗，同時(shí)易損傷周圍神經(jīng)，該方法未能得到廣泛應(yīng)用[11]。

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)通過切斷胸交感神經(jīng)鏈，阻斷隨神經(jīng)分布到上肢支配皮膚汗腺的節(jié)后纖維，起到治療的目的，成為治療手汗癥唯一、持久、有效的方法。然而，目前臨床上常采用T2～4交感神經(jīng)進(jìn)行治療的，但是具體切斷那根最有效，臨床上尚不明確。其中有研究報(bào)道[12]，保留T2交感神經(jīng)可有助于減少代償性多汗的發(fā)生。鑒于此，該文為了對(duì)比胸腔鏡下T3與T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)在治療手汗癥患者中的療效，回顧性分析收治的202例手汗癥患者的臨床資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T4組的臨床治療總有效率為99.01%，T3組的臨床治療總有效率為100.00%，兩組的療效相近。并且監(jiān)測(cè)其術(shù)后手掌皮膚溫度發(fā)現(xiàn)，T4組手術(shù)后手掌皮膚溫度低于T3組，但是較接近。這充分說明胸腔鏡下T3、T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)療效均較佳，再次證實(shí)較低的單一位置切斷交感神經(jīng)鏈及旁路傳導(dǎo)纖維的手術(shù)方法在手汗癥的治療上都是可行的。這均與伊嚴(yán)等[13]研究的胸腔鏡下切斷交感神經(jīng)鏈（T3或T4）有效率均為100%;且術(shù)后手掌皮膚溫度均升高1.5～3.0℃相一致。

另外，T4組術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗率顯著低于T3組，這同與伊嚴(yán)等研究的償性出汗T3組22例（39.3%）、T4組11例（19.6%）相接近。究其原因，沿肋骨平面胸腔鏡下T3交感神經(jīng)干切斷術(shù)更容易損傷肋骨下緣的交感神經(jīng)節(jié)，擴(kuò)大了去交感的范圍，從而使其術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗率升高。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，T4組的復(fù)發(fā)率為3.00%，高于T3組的1.98%，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，胸腔鏡下T3、T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)療效確切，而T4交感神經(jīng)干切斷術(shù)能夠明顯降低術(shù)后轉(zhuǎn)移性多汗率，遠(yuǎn)期療效接近，值得在臨床上大力推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 楊俊峰，王堯，單一波，等.揚(yáng)州地區(qū)青少年原發(fā)性手汗癥患病情況調(diào)查分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2017， 24（10）：774-778.

[2]? 李衛(wèi)強(qiáng)， 孫林， 張建鵬，等.胸交感神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)手汗癥患者生活質(zhì)量的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（5）：554.

[3]? 涂遠(yuǎn)榮，林敏，陳劍鋒，等.胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥2206例：10年結(jié)果和分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2017， 17（2）：99-103.

[4]? 袁凱，王勇，童繼春，等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥22例療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（11）：41-43.

[5]? 廖宇飛， 葉霖. 31例胸腔鏡下T3+T4切斷術(shù)治療手汗癥的臨床效果評(píng)價(jià)[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，32（8）：21-25.

[6]? 張小川， 仲寧， 李星，等. 經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2017， 17（10）：939.

[7]? Cheng C A， Cheng C G， Chu H， et al. Risk reduction of long-term major adverse cardiovascular events after endoscopic thoracic sympathectomy in palmar hyperhidrosis[J]. CLIN AUTON RES， 2017， 27（6）：1-8.

[8]? 張文雄， 魏益平， 喻東亮，等. T3、T4交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥療效比較的meta分析[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2017， 33（3）：185-187.

[9]? 龍亞東， 肖霄雄， 常睿敏，等.胸腔鏡下不同手術(shù)方式治療原發(fā)性手汗癥效果分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2017，19（8）：1244.

[10]? 王先學(xué)， 潘道波， 鄧恢偉，等. 不同節(jié)段胸交感神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)手汗癥患者術(shù)后影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2017， 24（5）：57-63.

[11]? Laje P， Rhodes K， Magee L， et al. Thoracoscopic bilateral T3 sympathectomy for primary focal hyperhidrosis in children[J]. J PEDIATR SURG， 2017， 52（2）：313-316.

[12]? 徐紹敢， 曹祥， 喬德成，等. 單孔全胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志， 2017， 14（4）：92-94.

[13]? 伊嚴(yán)，楊家恒，崔經(jīng)樂.胸腔鏡下不同節(jié)段交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥的隨機(jī)自身對(duì)照研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2014， 9（1）：25-27.

（收稿日期：2019-08-21）