血府逐瘀湯加減治療心血瘀阻型胸痹的臨床經(jīng)驗探析

朱含子

712000咸陽八方醫(yī)院，陜西 咸陽

胸痹是因多種病因導致心脈痹阻而出現(xiàn)胸部悶痛，甚則胸痛徹背、喘息不得平臥為主癥的一種疾病，輕者僅感覺到胸部悶重隱痛，呼吸不暢，重者則感胸部疼痛、呼吸困難，甚至發(fā)生眼前黑矇、暈厥[1]。其中心血瘀阻型胸痹為胸痹中的主要證型之一，臨床研究表明，心血瘀阻型胸痹占其所有證型比例為22%[2]。收集本院2017年12月-2018年12月心血瘀阻型胸痹患者273例，通過分析癥狀與病史，辨證施以血府逐瘀湯加減，觀察病情轉歸與預后，總結患者特點。發(fā)現(xiàn)運用血府逐瘀湯治療心血瘀阻型胸痹的效果良好，可有效減輕癥狀，故特此整理材料如下。

歷史沿革

關于胸痹癥狀及病因的最早記載，見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·臟氣法時論》記載“心病者，胸中痛，……肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄端貑枴け哉摗吩啤靶谋哉撸}不通”“脈痹不已……內(nèi)舍于心[3]”其中瘀血為其主要病因。而后世醫(yī)家以“瘀血”作為本病的主要病因記載也頗為多見，《金匱要略》中云“病人胸滿，唇萎舌青，……但欲漱水不欲咽……為有瘀血[4]”，唐宗海在《血證論》中指出瘀血上焦，則見胸背肩膊疼痛等證[5]；而《醫(yī)林改錯》首創(chuàng)“血府逐瘀湯”治療心脈瘀阻型胸痹，并被后世醫(yī)家所推崇，對于現(xiàn)代祖國醫(yī)學治療心脈瘀阻型胸痹有良好的借鑒作用。

病因病機

中醫(yī)理論認為，瘀血既是胸痹的主要病因，也是重要的病理產(chǎn)物，可由其他因素誘發(fā)，如：一外感冷、寒之邪，內(nèi)結胸中，陰寒彌漫，以致陽氣受損，則氣不能推動血液運行，久則化為瘀血，如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“寒氣積于胸中……則血凝泣，凝則脈不通?！倍橹舅鶄?，多以喜怒、憂思為患[6]，喜為心志，“喜則氣緩”“過喜傷陽”，氣虛則血瘀；怒為肝志，損傷本臟，肝病多氣滯，氣滯則血瘀；憂思傷脾，脾臟受損，則津液不歸正化，津血同源，津多而血少，血少則瘀。三飲食所傷，平素喜多肥甘厚味，傷及脾胃，痰邪內(nèi)阻，痰濕不得以化，病久則化生脂液，侵犯血脈，脈絡受損、氣血不通而成血瘀。四年老體虛，臟腑功能下降，氣血運行緩慢，久則氣血虛或氣滯[7]，則可見血瘀。總之，寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失調(diào)、年老體虛等病因均可導致心脈瘀阻，不通或不榮則痛，發(fā)生胸痹心痛之癥。

方藥論治

血府逐瘀湯最早見于王清任《醫(yī)林改錯》一書，其藥物組成：當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草。全方共11味藥。王清任在書中論述，此方可用于多種病癥，即“胸中血府血瘀之癥”其共同特點為瘀血證可據(jù)。瘀阻心脈型胸痹，此病機在于瘀血內(nèi)結、阻于脈中，如《素問》云：“結者散乏，留者攻之?！惫手委煴匦袣庵雇?、活血化瘀。方中因脈中血液運行不暢，久則瘀血暗結，故用桃仁、紅花、赤芍、川芎以活血祛瘀；配伍當歸、生地黃以活血養(yǎng)血，使瘀血去而又不傷血；治瘀必先理氣，氣行則血行，故用柴胡、枳殼以疏肝理氣；牛膝不僅可破瘀通經(jīng)，又引瘀血下行，使上焦血府得以清；桔梗載藥上行，可使藥力同聚于血府，發(fā)揮藥效；甘草緩急，調(diào)和諸藥。全方配伍特點：①攻補兼施：活血祛瘀與養(yǎng)血生血相配伍，可使邪氣祛，而正氣不傷；②氣血同調(diào)：氣為血之帥，兩者同調(diào)，可使瘀血立消；③上下相兼：牛膝下行，桔梗上行，兩藥相合，上下相通。

驗 案

患者，男，48歲。主訴：胸部刺痛、氣短9個月，加重伴雙下肢水腫8 d。一診：患者9個月前在活動中出現(xiàn)胸部刺痛、氣短，夜間不能平臥，活動后加重，休息及端坐位緩解，伴心慌、下肢水腫、咳嗽咳痰，量多色暗紅泡沫狀易咯出，上癥多夜間加重。8 d前因受涼后上述癥狀明顯加重，現(xiàn)患者自覺胸部刺痛程度加重，持續(xù)時間延長，雙下肢水腫甚。食納差，夜休差，小便1～2次/d，量少，大便正常。面色晦暗、口唇輕度發(fā)紺，舌象：舌暗，苔白膩，舌邊有黃豆樣大小瘀斑，舌下脈絡迂曲，脈象：細澀。查體：雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及少量濕性啰音，心率86次/min，心音稍低鈍，律齊，雙下肢凹陷性水腫(+)。實驗室檢查：血常規(guī)：中性粒細胞百分比83.6%，淋巴細胞百分比18.6%，CRP 21mg/L，凝血六項：PT 6 s，D-二聚體12 mg/L，尿常規(guī)、心肌標志物、心肌酶等結果未見異常。輔助檢查：心電圖提示：竇性心律，心率86次/min，Ⅰ、aVL、V4-6導聯(lián)ST-T段改變；胸部X線提示：雙肺紋理增粗，符合炎癥改變。結合患者病史及舌苔脈象，辨病屬于胸痹，辨證屬于心血瘀阻證，方用血府逐瘀湯加減，擬方如下：桃仁15 g，紅花12 g，當歸12 g，生地12 g，牛膝15 g，枳殼10 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龍10 g，枳殼10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，澤瀉12 g，益母草15 g，茯苓12 g，白術12 g，薏苡仁10 g，甘草6 g，14劑。

二診：患者胸部刺痛、雙下肢水腫癥狀明顯改善，偶咳嗽咳痰，仍胸悶、氣短、乏力，夜間尤甚，食納差，夜休差，小便4～6次/d，量較前增多，大便正常。舌質(zhì)暗，苔稍膩，舌邊有綠豆樣大小瘀斑，舌下脈絡迂曲。脈細澀。在上方基礎上減桃仁、紅花、澤瀉、茯苓、白術各10 g，益母草9 g，加柴胡12 g，桔梗10 g，木香6 g，黃芪20 g，黨參12 g。7劑。

三診：患者訴諸不適癥狀基本消失。效不更方，連續(xù)服用1個月。

按語：在診治過程中發(fā)現(xiàn)患者平素工作壓力較大、活動量較少，性格較內(nèi)向?！队駲C微義》中言：“氣血虛損及勞作羸弱……易患心痛?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中言：“七情不舒，……變病多端。”患者因工作壓力，久耗心血；運動量不夠，則氣血不暢；患者平素內(nèi)向，肝氣不舒，易發(fā)氣滯，上述因素相和，日久則氣滯血瘀，加之不慎外感寒邪，寒主收引，脈凝泣而色變，故使脈道不利，氣血不通，君主失養(yǎng)，故發(fā)為胸痹。一診重于活血祛瘀、利水滲濕。二診重理氣疏導、健脾培本、兼顧后天。

結 語

筆者在診治中發(fā)現(xiàn)此型患者，年齡多在45～65歲，男性多于女性，但女子過“七七”后，患病率顯著上升，與男性持平。若不積極就診治療，預后多為不佳，可發(fā)展為“真心痛”“猝死”等疾病，故應重視。血府逐瘀湯為治療心血瘀阻型胸痹的主方，從創(chuàng)制之時就廣泛用于臨床當中，對于疾病之瘀血證者，每施之均可收良效。

人干細胞“年輕化”蛋白被發(fā)現(xiàn) 骨關節(jié)炎或可用基因治療

最近，中國科學院生物物理研究所劉光慧研究組、北京大學湯富酬研究組和中國科學院動物研究所曲靜研究組合作，首次鑒定出人間充質(zhì)干細胞“年輕化”蛋白CBX4。該蛋白具有穩(wěn)定人干細胞核仁異染色質(zhì)結構、維持細胞年輕化的作用。更為重要的是，在小鼠模型中，基于該蛋白過表達的基因治療可顯著緩解骨關節(jié)炎的病理表型。相關論文3月26日發(fā)表在《細胞報告》雜志上。

據(jù)了解，骨關節(jié)炎是退行性骨關節(jié)病，與機體衰老密切相關。中國40歲以上群體骨關節(jié)炎患病率近50%，目前尚無安全有效的治療方法。間充質(zhì)干細胞的衰老和耗竭被認為是骨關節(jié)炎的主要誘因之一，揭示干細胞衰老的分子機制將為有效干預骨關節(jié)炎提供線索和靶標。

CBX4是PRC1蛋白復合物的組分之一，作為轉錄抑制因子，其在機體發(fā)育和細胞分化過程中發(fā)揮表觀調(diào)控作用。這項研究發(fā)現(xiàn)，CBX4是維持人間充質(zhì)干細胞年輕態(tài)的重要分子開關。在衰老的人間充質(zhì)干細胞中，CBX4表達量顯著下調(diào)。利用基因編輯技術CRISPR/Cas9敲除CBX4，可導致人間充質(zhì)干細胞加速衰老。

劉光慧介紹，在機制方面，CBX4通過與核仁及異染色質(zhì)蛋白的相互作用，可確保rRNA適度轉錄，防止蛋白質(zhì)過度翻譯，從而維持細胞的年輕狀態(tài)。在細胞水平，過表達CBX4可延緩人間充質(zhì)干細胞的衰老。在組織水平，向骨關節(jié)炎小鼠的關節(jié)腔中注射CBX4過表達慢病毒能降低衰老細胞比例、抑制炎癥反應、刺激軟骨再生，從而有效緩解骨關節(jié)炎的病理過程。

劉光慧表示，該研究首次從概念上證明了通過基因導入干細胞“年輕化”因子治療骨關節(jié)炎的可行性，為衰老相關疾病的干預提供了全新的解決方案，在老年醫(yī)學和再生醫(yī)學中具有重要應用前景。