人腦移植中的倫理問題探析*

黃鈺桃，陳 化

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436,yutaoh0930@163.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 510515)

自1908年Thompson首次用貓的大腦皮層組織移植到狗的大腦皮層內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)以來，腦移植經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，已成為神經(jīng)科學(xué)中備受關(guān)注的領(lǐng)域。腦移植分為腦內(nèi)移植和全腦移植，其中，腦內(nèi)移植經(jīng)歷了腦內(nèi)組織移植和腦內(nèi)干細(xì)胞移植兩個(gè)重要發(fā)展階段。目前,腦內(nèi)移植技術(shù)在國內(nèi)外發(fā)展相對(duì)較快，已進(jìn)入臨床階段，對(duì)治療缺血性腦損傷、帕金森病、老年性癡呆、震顫麻痹、扭轉(zhuǎn)痙攣、小腦萎縮、大腦發(fā)育不良等多種疾病均有不同程度的改善。大量研究表明，腦內(nèi)移植較為理想的供體組織來源于胎腦組織，因胎腦組織具有抗原性低和能無氧代謝等特點(diǎn)，移植后易于成活，能繼續(xù)生長、分化和表達(dá)組織所特有的各種受體，并能與受體腦整合，可產(chǎn)生較好的治療效果[1]。但胎腦組織移植存在較多的倫理爭議，隨著新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，已逐漸產(chǎn)生了神經(jīng)干細(xì)胞移植[2]和生物工程，能夠產(chǎn)生腦移植需要的細(xì)胞產(chǎn)物代替胎腦組織。

在腦內(nèi)移植快速發(fā)展的同時(shí)，也有少部分神經(jīng)外科專家在積極探索全腦移植。全腦移植指將一個(gè)人的頭顱移植到另一個(gè)人的軀體上，也稱為頭顱移植或“換頭術(shù)”。其中，提供軀體的為供體，接受軀體移植的為受體，因此更準(zhǔn)確的表述應(yīng)該是全軀體移植。目前全軀體移植還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。1954年，蘇聯(lián)科學(xué)家弗拉基米爾.德米霍夫?qū)⒁恢恍」返哪X袋移植到了一只大狗的脖子上。可惜，“大狗頭”“小狗頭”以及它們的共同身體僅存活了6天[3]。1970 年，美國神經(jīng)外科醫(yī)生羅伯特.懷特與其助手首次為靈長類動(dòng)物——恒河猴施行了換頭手術(shù)，該猴子存活了一個(gè)星期，但由于無法連接猴子的脊髓，即大腦不能控制軀體，從神經(jīng)系統(tǒng)來看，頭和軀干仍然是分離的[3]。2013年，我國哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院任曉平成為全球首個(gè)成功完成小鼠頭部移植手術(shù)的人，其帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)目前已經(jīng)在近1000只小鼠身上做過實(shí)驗(yàn)，并計(jì)劃在靈長類動(dòng)物上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。在后期進(jìn)一步改善血管吻合方案，建立了異體頭身重建術(shù)的老鼠模型，實(shí)驗(yàn)中超過一半的小鼠存活時(shí)間超過24小時(shí)，最長生存期為6個(gè)月，解決了在移植過程中腦缺血的問題，為長期研究頭顱移植提供了可能性[4]。意大利神經(jīng)外科專家賽吉爾·卡納維羅(Sergio Canavero)于2013年首次公布了人類頭顱移植手術(shù)方案，并將該手術(shù)稱之為“天堂計(jì)劃”[5]?？{維羅于2015年底公開發(fā)表了“雙子座”脊髓融合方案[6]。任曉平和卡納維羅在最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，證實(shí)切斷的脊髓可以重新連接起來[7-8]。腦移植技術(shù)在不斷地完善與發(fā)展，然而該技術(shù)涉及倫理、社會(huì)、法律等多方面的問題，制約并影響著腦移植技術(shù)的發(fā)展。準(zhǔn)確來說，供體來源、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及移植后的人格統(tǒng)一性問題是腦移植技術(shù)必須回答的問題。

1 誰可以作為供體？

供體是腦移植技術(shù)開展的首要問題，基于腦在人體中的特殊地位，供體問題的特殊性更為凸顯。腦內(nèi)組織移植的供體來源于人類流產(chǎn)的胎兒，而腦內(nèi)干細(xì)胞移植的研究主要有神經(jīng)干細(xì)胞移植、胚胎干細(xì)胞移植、骨髓和臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植[2]，其供體來源于流產(chǎn)胎兒或成人組織[9]。對(duì)于腦內(nèi)移植，其供體來源涉及流產(chǎn)胎兒器官移植問題，應(yīng)避免為了獲取利益而流產(chǎn)出賣胎兒器官的商業(yè)行為，禁止以治療為目的的引流產(chǎn)。堅(jiān)持同意對(duì)胎兒組織利用的決定與同意人工流產(chǎn)的決定相分離原則，即尋求同意利用人工流產(chǎn)的胎兒器官需要在同意人工流產(chǎn)之后，尋求同意利用自然流產(chǎn)的胎兒器官需要在確定胎兒已死亡之后，且胎兒的母親也不能指定胎兒組織的用途[10]。無論是人工流產(chǎn)還是自然流產(chǎn)，都必須獲得家屬的知情同意后方可使用其胚胎腦組織。其次，還需要考慮胚胎腦組織的醫(yī)療處理方式是否恰當(dāng)，是否符合倫理道德。雖然胚胎還不算嚴(yán)格意義上的“人”，但也不可能類似于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物一樣對(duì)待，一方面因?yàn)樗匀皇侨祟惿飳W(xué)生命的一種形式，具有一定價(jià)值[11]；另一方面對(duì)于其親屬來說，他們對(duì)胚胎仍有一定的感情寄托。

隨著生物工程的發(fā)展，通過研究出能植入人類大腦的細(xì)胞或組織，代替胎腦組織，同樣可以起到修復(fù)腦功能缺陷的作用，也避免了因使用胎腦組織所產(chǎn)生的一系列倫理和法律問題。目前瑞典科學(xué)家已研究出人造腦細(xì)胞，已經(jīng)開始用于治療聽力喪失、癲癇和帕金森氏癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

在全軀體移植中，供體來源于腦死亡但身體其他部位健康的捐獻(xiàn)者。全軀體移植與其他的器官移植不同，其他器官移植供體可以來自于活體或尸體，但全軀體移植的供體必定來自于將要死亡或者已經(jīng)死亡的捐獻(xiàn)者(以腦死亡作為判定標(biāo)準(zhǔn))，所以必須要做好死亡鑒定工作，在法律上明確死亡后才能使用其捐獻(xiàn)的軀體，且進(jìn)行死亡鑒定工作的醫(yī)生不宜參與或涉及后續(xù)的移植手術(shù)。與其他器官移植一致，手術(shù)前要做好知情同意工作后方可獲取供體器官。

在進(jìn)行全軀體移植手術(shù)前必須做好各項(xiàng)工作準(zhǔn)備，且手術(shù)的時(shí)間非常寶貴，需要一名腦死亡但軀體還健康的捐獻(xiàn)者；但接受全軀體移植的人和捐獻(xiàn)軀體的人很難控制時(shí)間的統(tǒng)一性，使得能夠進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)的機(jī)會(huì)不多。其次，進(jìn)行全軀體移植的目的是為了挽救一個(gè)身體無法使用但頭腦健康的人的生命，如肌肉萎縮癥、四肢癱瘓、器官衰竭等患者，但需要使用捐獻(xiàn)者的整個(gè)軀體，目前器官移植正處于短缺狀態(tài)，原本一個(gè)完整的軀體所擁有的多個(gè)器官可以提供給不同需要的患者，發(fā)揮最大的價(jià)值，但如果進(jìn)行全軀體移植，只能挽救一個(gè)人的生命，其公平性更加難以保證。而且全軀體移植手術(shù)費(fèi)用十分昂貴，更容易受個(gè)人經(jīng)濟(jì)支付能力的影響，加重了不公平的現(xiàn)象。

2 腦移植中的安全問題

任何手術(shù)都會(huì)面臨一定的風(fēng)險(xiǎn)，腦作為人體最主要的器官更是如此。腦內(nèi)移植通過移植需要的細(xì)胞修復(fù)患者的腦缺損部位，從而改變大腦解剖的結(jié)構(gòu)或者功能方式，意味著改變了它的精神結(jié)構(gòu)或功能，大腦干預(yù)還具有一定的不可逆轉(zhuǎn)性，手術(shù)一旦實(shí)施，結(jié)果一般是不能扭轉(zhuǎn)的[12]。腦內(nèi)移植同樣面臨免疫排斥問題，長期以來腦一直被認(rèn)為是免疫學(xué)上的特殊豁免器官，但實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),無論是同種還是異種腦組織移植,都存在著不同程度的排斥反應(yīng)。減少移植排斥反應(yīng)是腦移植成功的關(guān)鍵[13]。成體神經(jīng)干細(xì)胞移植和間充質(zhì)干細(xì)胞移植的供體可來源于自體組織，可以解決倫理、免疫排斥及來源不足等問題，但目前還處于實(shí)驗(yàn)階段[14]。

與腦內(nèi)移植相比，全軀體移植的安全性問題更受質(zhì)疑。目前全軀體移植還沒有進(jìn)行過一例人體試驗(yàn)，但要完全真正開展，還存在的技術(shù)障礙有四點(diǎn)[15]：第一，在大腦轉(zhuǎn)移期間，缺血期的大腦保護(hù)。頭顱吻合期間，接受者的大腦將在有限的時(shí)間內(nèi)脫離自身血管供應(yīng)，然后才能通過供體的血液供應(yīng)進(jìn)行血運(yùn)重建。在這個(gè)缺血期，大腦必須得到保護(hù)，以避免損傷或死亡。第二，脊髓融合。橫斷的脊髓能否連接并恢復(fù)功能是全軀體移植的關(guān)鍵，決定著全軀體移植的受體是否能夠恢復(fù)身體感覺和運(yùn)動(dòng)功能。第三，免疫排斥。單個(gè)器官移植都會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，更何況是全軀干移植，移植后的個(gè)體需要服用大量的免疫抑制劑，會(huì)對(duì)人體造成很大影響。第四，移植后的存活期和生活質(zhì)量以及是否會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)疼痛等后遺癥。任曉平，卡納維羅等在國際神經(jīng)外科雜志上發(fā)表了多篇文章，表示在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭幸呀?jīng)克服了吻合期腦缺血、脊髓融合等技術(shù)難題。但當(dāng)前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果還不能足以證明可以進(jìn)行人體試驗(yàn)，脊髓融合的標(biāo)準(zhǔn)是什么？脊髓和新的大腦成功連接上了嗎？實(shí)驗(yàn)中動(dòng)物運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)的情況以及存活時(shí)間均不能說明動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果是成功的。而且動(dòng)物和人始終是有區(qū)別的，即使有成功的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃蛯?shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，但第一次人類全軀體移植仍可能會(huì)出現(xiàn)諸多的未知數(shù)，直到手術(shù)進(jìn)行后才能被發(fā)現(xiàn)或解決。因此，在進(jìn)行人體試驗(yàn)前必須考慮以下幾點(diǎn)：一是在動(dòng)物中進(jìn)行反復(fù)實(shí)驗(yàn)，能夠保證移植后存活的時(shí)間和生活質(zhì)量，需要保證新的生命不僅僅是能夠維持正常呼吸和生命，重要的是恢復(fù)肢體的運(yùn)動(dòng)功能和感知覺，以及全身其他器官功能的恢復(fù)，術(shù)后能像一個(gè)正常人一樣地生活；二是要有手術(shù)失敗的退出策略，由于手術(shù)并發(fā)癥或不可控制的排斥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致移植手術(shù)失敗，假如手移植后出現(xiàn)問題可以把手撤去，但全軀體移植一旦失敗，應(yīng)該如何處理受體的頭部？如果沒有完善的退出策略，接受者很可能面臨死亡的風(fēng)險(xiǎn)[16]；三是手術(shù)必須是以治療為目的，即除了進(jìn)行全軀體移植之外，沒有其他更可行的治療手段的情況[17]，而且要考慮移植后可能出現(xiàn)的倫理和心理問題，必須通過倫理委員會(huì)審核后方可進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)。

為確保腦移植接受者的生命安全，在移植前要做好知情同意工作。研究者或醫(yī)生在研究或治療的時(shí)候要充分告知受試者或患者研究或治療的目的、方法、預(yù)期的結(jié)果、潛在的風(fēng)險(xiǎn)等，確保受試者或患者理解了被告知的信息。受試者或患者在理解信息的情況下，有權(quán)根據(jù)自己的意愿自由作出同意或不同意接受試驗(yàn)或治療的決定而不受任何懲罰[18]。但是由于腦移植中有不可預(yù)見的試驗(yàn)結(jié)果，特別是全軀體移植，從未在人體身上做過一例試驗(yàn)，根本無法向受試者充分告預(yù)期的結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)，受試者也無法識(shí)別手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致知情同意很難實(shí)現(xiàn)[16]。所以在實(shí)施腦移植手術(shù)前，必須通過倫理委員會(huì)審核，對(duì)手術(shù)可能誘發(fā)的安全和倫理問題進(jìn)行判斷，衡量接受腦移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)效益比，接受者的個(gè)人潛在利益必須超過其風(fēng)險(xiǎn)，從而確保接受者的生命安全。

其次，當(dāng)科學(xué)研究與受試者的利益發(fā)生沖突時(shí)，受試者利益應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮[18]。從受試者安全角度考慮，如果實(shí)驗(yàn)在很大程度上會(huì)給受試者造成傷害，即使有再充分的理由，也絕不能在人體上試驗(yàn)。首次全軀體移植人體試驗(yàn)要建立在充足的理論基礎(chǔ)、實(shí)驗(yàn)室研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)安全基礎(chǔ)以及法理、倫理和廣大醫(yī)務(wù)工作者的共識(shí)基礎(chǔ)之上[19]。

3 人格統(tǒng)一性問題，即移植后的人是誰的問題？

心理標(biāo)準(zhǔn)告訴我們：人格同一性依賴正確因果的心理連續(xù)性,這里的心理連續(xù)性指的是t1時(shí)間的Pl個(gè)體與t2時(shí)間的P2個(gè)體是否屬于同一個(gè)人。根據(jù)帕菲特理論，用R表示這種因果關(guān)系，用U來表示關(guān)系R處于一對(duì)一的形式，而不是一對(duì)多，人格同一性縮寫為IP，公式為IP=R+U[20]。也就是說，如果腦移植的受體術(shù)后保持了心理連續(xù)性，即與移植前是同一個(gè)人。假設(shè)術(shù)后存活的不止一個(gè)個(gè)體，而是兩個(gè)或多個(gè)，即使術(shù)后的個(gè)體都保持了心理連續(xù)性，但已不是原來的個(gè)體，原來的個(gè)體已經(jīng)死亡。目前的腦移植技術(shù)中，移植后的個(gè)體還不存在一對(duì)多的情形，因此只需要判斷接受腦移植手術(shù)的個(gè)體治療后的心理連續(xù)性，是否屬于同一個(gè)人。也有學(xué)者從微生物層面探討人格統(tǒng)一性問題，指出人是一個(gè)由人體細(xì)胞和10倍于人體細(xì)胞的腸道微生物細(xì)胞組成的超級(jí)有機(jī)體(superorganism)，包括人體基因組和微生物基因組，而且越來越多的研究發(fā)現(xiàn)微生物組動(dòng)態(tài)影響著人的性格、偏好、情緒、行為方式、甚至人格[21]。

對(duì)于胎腦組織移植的接受者，因其胎腦組織還在生長發(fā)育階段，將其移植到受體大腦內(nèi)，雖然不會(huì)完全改變原來的大腦，但是會(huì)使大腦中的原有物質(zhì)產(chǎn)生變化，是否會(huì)影響或改變受體的思想和行為？對(duì)于全軀體移植的接受者，在實(shí)施移植手術(shù)后，需要接受的不只是供體的某一器官，而是整個(gè)軀體，受體的大部分人體基因組以及微生物基因組進(jìn)行了徹底的更換，移植后的個(gè)體還會(huì)是原來的受體嗎？假如移植后受體保持了心理上的連續(xù)性，人格并沒發(fā)生改變，那么受體在心理上是否可以接受新的軀體，又是否可以很好地控制目前的軀體。在移植后所面對(duì)的是供體的身份標(biāo)簽，如果供體和受體的性別不同，會(huì)讓受體本人更加難以接受。單一器官移植會(huì)對(duì)受體的生理和心理產(chǎn)生影響，全軀干移植也必然會(huì)給受體帶來巨大的心理沖擊，盡管能夠明確“我”仍然是“我”，但是會(huì)質(zhì)疑“我”的一部分會(huì)不會(huì)變成軀體提供者的他或她？[22]假如移植后受體的人格發(fā)生了改變，已經(jīng)不是原來的手術(shù)接受者，而是新的個(gè)體，則受體的生命被人為地終止了，法律上提前終止他人生命即為謀殺[21]。那么，從法律層面上說實(shí)施全軀體移植手術(shù)將是犯罪行為[21,23]。其次，整個(gè)軀干的移植包含著生殖器官的移植，那么接受全軀體移植的人所生育的后代又該屬于誰的孩子呢？雖然軀體捐獻(xiàn)者在法律上屬于已死亡，但是捐獻(xiàn)者身體某部分的基因還活著，受體所生育的后代同時(shí)攜帶受體和供體的基因，而且大部分來自于捐獻(xiàn)者的遺傳物質(zhì)，可能會(huì)引發(fā)一系列倫理問題及家庭糾紛。因此在進(jìn)行全軀體移植手術(shù)前，必須要預(yù)先假設(shè)可能會(huì)引發(fā)的倫理和法律問題，并制定相應(yīng)的規(guī)范與制度。

4 對(duì)于死亡標(biāo)準(zhǔn)的挑戰(zhàn)

迄今，每個(gè)國家關(guān)于腦死亡的定義有所差異，深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸停止是腦死亡評(píng)估的重要臨床表現(xiàn)，大部分國家都以此為參考。在將來如果腦移植或人工大腦技術(shù)達(dá)到足夠高的水平,腦死亡者或腦準(zhǔn)死者同樣可以成為“再生人”，是否需要重新考慮腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。任何事物都帶有一定的歷史性，死亡標(biāo)準(zhǔn)也不例外。未來有可能出現(xiàn)新的死亡概念，這都是在一定科學(xué)技術(shù)水平狀況下的產(chǎn)物，具有一定的歷史局限性，也將隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而不斷更新。為此，應(yīng)注意兩個(gè)問題：第一，應(yīng)該結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)水平，如果當(dāng)前技術(shù)并未達(dá)到救治某疾病的水平，在這種情況下應(yīng)屬于不能“再生”，即已死亡。第二，“再生人”還是原來的那個(gè)人嗎？如果是，說明他或她并沒有死亡，但如果不是，即也屬于已死亡。在救治前醫(yī)生需要進(jìn)行判斷，被救活的人還會(huì)是原來的那個(gè)人嗎？制定死亡標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平，充分考慮能夠“再生”的情況，并根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展適時(shí)調(diào)整。

5 結(jié)語

科學(xué)的發(fā)展難免會(huì)受到倫理、社會(huì)、法律等各方面因素的制約，腦移植也不例外。腦移植技術(shù)要真正造福于人類，不僅是技術(shù)本身，更重要的是解決涉及的法律和倫理問題。我們不能阻止任何人對(duì)科學(xué)未知領(lǐng)域的探索，但必須在合理可控的范圍內(nèi)進(jìn)行研究，不能損害他人的利益。保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)精神，把握當(dāng)前的實(shí)際需求，把有限的醫(yī)療資源運(yùn)用到能產(chǎn)生最大效益的醫(yī)學(xué)研究上，才能更好地解決醫(yī)學(xué)難題。對(duì)此，應(yīng)結(jié)合器官移植現(xiàn)狀，盡快完善腦移植技術(shù)開展的相關(guān)立法，對(duì)具有爭議性的問題進(jìn)行公開討論，重新審視當(dāng)前腦移植技術(shù)與倫理道德要求之間的矛盾，使新醫(yī)療技術(shù)能夠健康可持續(xù)發(fā)展，并最終造福于人類。