股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板外置固定治療開(kāi)放性脛腓骨骨折

肖群飛 貴仲南 劉惠軍

415000湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院，湖南常德

開(kāi)放性脛腓骨骨折的治療存在較高的感染、皮膚軟組織壞死、骨不連發(fā)生率，傳統(tǒng)外固定支架治療具有操作簡(jiǎn)便、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，但是其體積較大，影響穿著，對(duì)關(guān)節(jié)附近骨折，有時(shí)需要跨關(guān)節(jié)固定，有相對(duì)較高的松動(dòng)率和骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)。因此近年來(lái)部分學(xué)者嘗試將鎖定鋼板放于體外固定治療開(kāi)放性脛骨骨折，認(rèn)為這種治療方式具有即刻穩(wěn)定骨折、有效固定、更好的患者舒適度、便于早期關(guān)節(jié)鍛煉、較高的骨折愈合率等優(yōu)勢(shì)[1，2]，且護(hù)理方便[3]，但這種方法仍存在一定爭(zhēng)議。本研究旨在比較兩者療效優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年8月-2017年5月收治脛骨開(kāi)放性骨折手術(shù)患者53 例，骨折開(kāi)放損傷程度根據(jù)Gustilo 分型，納入標(biāo)準(zhǔn)為Gustilo Ⅱ及Ⅲa型脛骨開(kāi)放性骨折，隨機(jī)分配患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組(擲硬幣)，兩組分別使用外支架或股骨遠(yuǎn)端鎖定板外置固定。鎖定板外置組23 例，男18 例，女5 例；年齡18～86 歲，平均(46.1±8.4)歲；均為閉合損傷，致傷原因：車禍傷19 例，重物砸傷1 例，高處墜落傷3例；合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折1例，股骨干骨折1例，腦外傷1例，胸腹部損傷2例，對(duì)側(cè)脛骨骨折1例。外支架組30例，男25例，女5例；年齡19～71歲，平均(41.8±6.2)歲；均為閉合損傷，致傷原因：車禍傷20 例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例；合并同側(cè)肋骨骨折4例，股骨干骨折2例，鎖骨骨折1例，腦外傷2 例。兩組患者致傷原因、性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

手術(shù)方法及術(shù)后處理：所有患者在腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行急診手術(shù)。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，傷口污染較重者，局部使用去甲萬(wàn)古霉素。通過(guò)直接或間接方式對(duì)脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位，其中簡(jiǎn)單骨折直接通過(guò)原開(kāi)放性創(chuàng)面或創(chuàng)面外的小切口進(jìn)行直接復(fù)位，粉碎性骨折微創(chuàng)復(fù)位，盡可能減少碎骨塊附著軟組織損傷和保留骨折端血供，必要時(shí)對(duì)腓骨進(jìn)行固定，確認(rèn)骨折對(duì)線對(duì)位在C 臂透視下良好，維持復(fù)位。鎖定板組：選擇股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板，長(zhǎng)度應(yīng)適宜。在C 臂透視下確認(rèn)鋼板位于正確位置，鋼板距離皮膚1～2 cm，在骨折遠(yuǎn)近端依次鉆孔并擰入鎖定螺釘，鎖釘遵循鎖定板內(nèi)置操作置釘原則。完成固定后對(duì)軟組織皮膚創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，盡可能Ⅰ期閉合。外支架固定組：選擇外固定支架，規(guī)格應(yīng)合適，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)按其螺釘孔間距進(jìn)行確定，使用2～4 枚外固定螺釘對(duì)遠(yuǎn)近斷端進(jìn)行固定，調(diào)整并鎖緊外固定支架。兩組患者傷口盡可能Ⅰ期縫合，無(wú)法閉合者VSD 并延期縫合或植皮覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后包扎傷口，進(jìn)行冰敷，術(shù)后第2 天即行直腿抬高鍛煉、踝膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮，保持釘?shù)栏蓾崳匾獣r(shí)用生理鹽水清洗。全身狀況允許情況下扶雙拐下地，不負(fù)重，出現(xiàn)骨痂后逐漸負(fù)重。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床觀察，結(jié)合X線片，按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)骨折愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此評(píng)判效果。延遲愈合即骨折愈合時(shí)間＞3個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。正態(tài)分布的連續(xù)變量組間比較采用t檢驗(yàn)，分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

53 例患者術(shù)后均獲得10～24 個(gè)月的隨訪，平均20 個(gè)月。創(chuàng)面在術(shù)后早期及末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)感染，出院時(shí)兩組患者切口均Ⅰ期閉合。鎖定板外置組骨折均獲愈合，愈合時(shí)間8～28周，平均(18±4.5)周；延遲愈合1 例，無(wú)骨不愈及畸形愈合。外支架固定組骨折愈合時(shí)間9～42周，平均(26±7.7)周；延遲愈合4例，骨不愈合2 例及釘?shù)浪蓜?dòng)改內(nèi)固定植骨2例。兩組間愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.592，P=0.023)。鎖定板外置組出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例(34.7%)，外支架組出現(xiàn)釘?shù)栏腥?2例(40%)，予以抗感染及螺釘祛除等處理均愈，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.151，P=0.698)；其他并發(fā)癥(包括延遲愈合、不愈合、再手術(shù)等)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.600，P=0.032)。鎖定板外置組優(yōu)良率78.3%(18/23)，外支架組優(yōu)良率66.7%(20/30)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.862，P=0.353)。

討 論

對(duì)于Gustilo Ⅱ及Ⅲa型開(kāi)放性脛腓骨骨折，擇期內(nèi)固定感染風(fēng)險(xiǎn)較大，同時(shí)存在軟組織覆蓋困難、治療周期長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用高等問(wèn)題。Ⅰ期應(yīng)用傳統(tǒng)外支架能降低骨折端感染風(fēng)險(xiǎn)，但固定＞3個(gè)月穩(wěn)定性便明顯下降，無(wú)法有效固定關(guān)節(jié)附近骨折，對(duì)骨質(zhì)疏松患者易松動(dòng)失效。鎖定板外置固定因其力學(xué)特性卻能克服這些缺點(diǎn)，股骨鎖定鋼板外置較外固定支架因其多釘多平面固定的固有力學(xué)特性更穩(wěn)定不易松動(dòng)[5，6]，而本研究手術(shù)時(shí)簡(jiǎn)單骨折均行解剖復(fù)位，粉碎骨折微創(chuàng)復(fù)位，鎖定板外置最大程度保護(hù)了骨及骨膜的血運(yùn)，鎖釘?shù)亩嘀剡x擇及多釘可以逐步去釘消除應(yīng)力遮擋，均利于骨折愈合[7-9]。本研究結(jié)果即表明鎖定鋼板外置相較于外固定架組骨愈合時(shí)間更快、愈合率更高。將股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板放于體外固定治療開(kāi)放性脛骨骨折，尤其是關(guān)節(jié)附近骨折，能即刻穩(wěn)定骨折、無(wú)須跨關(guān)節(jié)固定、便于軟組織修復(fù)及早期關(guān)節(jié)鍛煉等優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)本次研究，使用股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板外置固定開(kāi)放性脛腓骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鎖定板輪廓較小，傷肢可正常穿著衣服，步行方便。②股骨鎖定板形態(tài)與脛骨內(nèi)側(cè)形態(tài)比較相近，鎖定螺釘在不同平面和不同角度，股骨鎖定板應(yīng)用于脛骨力學(xué)穩(wěn)定性及強(qiáng)度更可靠，尤其對(duì)于干骺部位骨折及骨質(zhì)疏松患者更有優(yōu)勢(shì)。③鎖定板多釘多平面，若某個(gè)釘?shù)栏腥?，取出后?duì)整體剛度影響小，鎖定釘可逐步祛除，最大程度減少應(yīng)力遮擋，完全取出后不易再次骨折。④即使骨折線波及關(guān)節(jié)面也無(wú)需跨關(guān)節(jié)固定，利于早期功能鍛煉。⑤鎖定螺釘螺紋淺，對(duì)肌腱、肌肉的刺激性非常小。當(dāng)然也應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①因?yàn)闉榧痹\手術(shù)，要充分預(yù)估術(shù)后軟組織腫脹，鎖定板與皮膚距離要合適，太遠(yuǎn)不利于穩(wěn)定，太近會(huì)壓迫組織。②術(shù)后每2～4 周隨訪1 次，采用影像學(xué)以及臨床方法對(duì)患者是否骨愈合進(jìn)行評(píng)估，祛除鎖定板前根據(jù)愈合情況逐步祛除螺釘消除應(yīng)力。③對(duì)于Gustilo Ⅲb及C型骨折，預(yù)計(jì)涉及行皮膚軟組織皮瓣修復(fù)者，鎖定鋼板外置固定是不建議被使用的。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板外置治療Gustilo Ⅱ及Ⅲa 型開(kāi)放性脛骨骨折較外支架固定更穩(wěn)定、舒適，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，骨折愈合更快。由于保守治療以及鋼板內(nèi)固定治療有很高的術(shù)后并發(fā)癥，因此對(duì)于這類骨折，股骨遠(yuǎn)端鎖定板外置固定是非常不錯(cuò)的選擇，值得推廣。