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    一種結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性查重方法*

    2019-01-17 05:04:47王興強(qiáng)
    中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備 2019年1期
    關(guān)鍵詞:查重拷貝相似性

    王興強(qiáng) 孟 娜*

    病歷相似性查重是醫(yī)院病歷文書(shū)質(zhì)量控制的一項(xiàng)重要內(nèi)容,是提高病歷文書(shū)質(zhì)量,有效防止臨床醫(yī)生違規(guī)拷貝病歷的重要手段。隨著醫(yī)療信息化技術(shù)的發(fā)展,結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)得到廣泛的應(yīng)用與開(kāi)發(fā)[1-3]。結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用提高了病歷文書(shū)質(zhì)量,有利于區(qū)域范圍內(nèi)患者醫(yī)療信息的發(fā)布與共享,以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互聯(lián)互通和協(xié)同[4-5]。結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性查重是病歷文書(shū)質(zhì)量控制的重要手段,單純的文本比對(duì)方式已不適用于結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性查重?;诖?,提出一種結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性查重方法,協(xié)助病歷文書(shū)質(zhì)量控制人員查找違規(guī)拷貝病歷。

    1 結(jié)構(gòu)化電子病歷規(guī)范

    結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)角度,將以自然語(yǔ)言方式錄入的醫(yī)療文書(shū)按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析,并將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中[6-8]?!峨娮硬v基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》[9]中明確了電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)共分為臨床文檔、文檔段、數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元4層。

    (1)臨床文檔?;颊卟v由一系列的病例文檔組成,包括入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等,每種病歷文檔都有與之對(duì)應(yīng)的病歷模板,有全院通用病歷模板和專(zhuān)科病歷模板。電子病歷系統(tǒng)中通過(guò)病歷模板來(lái)創(chuàng)建患者病歷文檔。

    (2)文檔段。指病歷文檔中邏輯上的段,包含入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、體格檢查及首次病程記錄中的病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃等。

    (3)數(shù)據(jù)組。文檔段中具有臨床語(yǔ)義完整性和可重用性的基本單元,由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成,可以嵌套。

    (4)數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)元為電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)中不可再分的數(shù)據(jù)單元,通過(guò)定義、標(biāo)識(shí)、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值。

    2 結(jié)構(gòu)化電子病歷的違規(guī)拷貝

    結(jié)構(gòu)化電子病歷可以通過(guò)病歷模板快速生成病歷文檔,再通過(guò)結(jié)構(gòu)化錄入的方式書(shū)寫(xiě)[10-11]。由于病歷模板結(jié)構(gòu)化制作工作量大,有些醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)上線時(shí),對(duì)模板制作要求不高,部分病例模板未使用結(jié)構(gòu)化語(yǔ)言錄入,造成了生成的病歷文檔“千篇一律”,出現(xiàn)雷同病歷現(xiàn)象。還有部分醫(yī)生,大量使用復(fù)制粘貼功能,出現(xiàn)違規(guī)拷貝病歷現(xiàn)象。有的同一疾病的患者,主訴、發(fā)病過(guò)程及起病的原因和處理方式完全一樣,甚至標(biāo)點(diǎn)符號(hào)都一樣,這種拷貝病歷的方式從單份病歷上不易發(fā)現(xiàn),但把相同病種的病歷進(jìn)行比較就顯而易見(jiàn)。

    違規(guī)拷貝的病歷失去了病歷原有的價(jià)值,是對(duì)患者的不負(fù)責(zé),可能會(huì)引起不必要的醫(yī)療糾紛,并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任,違規(guī)拷貝病歷危害很大,需加強(qiáng)相應(yīng)電子病歷質(zhì)量控制。

    3 結(jié)構(gòu)化電子病歷相似性查重方法

    一種基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性查重方法,通過(guò)定義結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版查重屬性、文檔段查重屬性,采用最小相似比字符串匹配(knuth morris pratt,KMP)算法,實(shí)現(xiàn)相似病歷查重,在患者的結(jié)構(gòu)化電子病歷的病歷文書(shū)中查找臨床醫(yī)生違規(guī)拷貝的病歷。

    3.1 文檔模版查重屬性

    文檔模版查重屬性是指結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版類(lèi)型的屬性,是否支持相似性查重。常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模板類(lèi)型屬性包括結(jié)構(gòu)化、首頁(yè)另起紙張、尾頁(yè)允許續(xù)打、歸檔及可重復(fù)等。病歷的文檔模版類(lèi)型是否支持相似性查重,決定病歷相似性查重時(shí)是否檢索該文檔。

    3.2 文檔段查重屬性

    文檔段查重屬性是指電子病歷的文檔模版類(lèi)型中文檔段的屬性,是否支持相似性查重。文檔段是病歷文檔中邏輯上的段,文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語(yǔ)境。支持相似性查重的文檔模版類(lèi)型中的文檔段是否支持相似性查重,決定病歷相似性查重時(shí)是否檢索該文檔段。

    3.3 最小相似比KMP算法

    最小相似比KMP算法,是指在KMP算法基礎(chǔ)上增加最小相似比系數(shù)C,當(dāng)匹配目標(biāo)字符串超過(guò)1-C比例時(shí),退出匹配。KMP算法是字符串比較常用的算法[12-15]。

    最小相似比KMP算法與KMP算法相比,運(yùn)行效率顯著提高,最小相似比KMP算法步驟如下:①在目標(biāo)串S和模式串T中分別設(shè)比較的起始下標(biāo)i和j,初始化最小相似比系數(shù)C,C的取值范圍為0到1;②計(jì)算目標(biāo)串S和模式串T的長(zhǎng)度LS和LT;③采用KMP算法計(jì)算模式串T的前綴數(shù)組next[j];④如果目標(biāo)串S未比較完i<LS或模式串T未比較完j<LT,跳到步驟⑤,否則跳到步驟⑨;⑤如果S[i]=T[j],跳到步驟⑥,否則跳到步驟⑦;⑥目標(biāo)串S和模式串T的比較下標(biāo)都下移一位,即i加1,j加1,跳回到步驟④;⑦如果目標(biāo)串S未比較部分小于最小相似長(zhǎng)度,LS-i<LS*C,跳到步驟⑨,否則跳到步驟⑧;⑧模式串T的比較下標(biāo)j跳至next[j],即j=next[j],跳回到步驟④;⑨結(jié)束。

    3.4 病歷相似性查重方法

    設(shè)置結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版查重屬性以及文檔段查重屬性,讀取支持相似性查重的文檔模板中支持相似性查重的文檔段,并去除結(jié)構(gòu)化綁定對(duì)象部分,加載到對(duì)比對(duì)象列表中,采用最小相似比KMP算法進(jìn)行查重計(jì)算,步驟如下:①開(kāi)始;②檢索患者結(jié)構(gòu)化電子病歷的文件列表,包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄及出院小結(jié)等全部文檔類(lèi)型的病歷文檔;③逐條讀取病歷文件列表,如果讀取完畢跳到步驟⑩;④判斷病歷文件的文檔模版查重屬性,如果支持相似性查重,跳到步驟⑤,否則跳回到步驟③;⑤檢索文檔模版類(lèi)型的文檔段列表;⑥逐條讀取文檔段列表,如果讀取完畢跳回到步驟③;⑦判斷文檔段查重屬性,如果支持相似性查重,跳到步驟⑧,否則跳回到步驟⑥;⑧檢索文檔段中的結(jié)構(gòu)化綁定對(duì)象;⑨加載病歷文件的相應(yīng)文檔段的文本至待查重對(duì)象列表,并去除結(jié)構(gòu)化綁定對(duì)象的部分,跳回到步驟⑥;⑩采用最小相似比KMP算法,對(duì)待查重對(duì)象列表中的文本,進(jìn)行相似性查重后結(jié)束。

    4 結(jié)構(gòu)化電子病歷相似性查重優(yōu)勢(shì)

    結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版查重方法能夠從結(jié)構(gòu)化電子病歷文檔中查找到內(nèi)容重復(fù)的病歷,可進(jìn)行違規(guī)拷貝病歷查找;將該方法嵌入到結(jié)構(gòu)化電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)中,能夠?qū)崿F(xiàn)病歷相似性查重,成為終末病歷質(zhì)量控制的重要手段之一,杜絕臨床醫(yī)生違規(guī)拷貝病歷的情況發(fā)生,可為病歷質(zhì)量控制工作人員提供有效的監(jiān)測(cè)手段。結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性查重已累計(jì)查重病歷3500余份,發(fā)現(xiàn)違規(guī)拷貝病歷173份,并及時(shí)反饋召回。

    5 結(jié)語(yǔ)

    基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的相似性查重方法,設(shè)置結(jié)構(gòu)化電子病歷的文檔模版及文檔段的查重屬性,去除結(jié)構(gòu)化綁定對(duì)象的內(nèi)容,采用最小相似比KMP算法,進(jìn)行病歷文書(shū)相似性查重,協(xié)助病歷文書(shū)質(zhì)量控制人員查找違規(guī)拷貝病歷情況,有效提高病歷質(zhì)量控制水平。

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