萍鄉(xiāng)市氨溴索藥物使用多中心回顧性研究與循證藥學(xué)評價

吳超 丁福榮 李志紅 彭林梅 張靜

【摘要】 目的：多中心回顧性研究萍鄉(xiāng)市氨溴索藥物超說明書使用情況，為循證評價其臨床中超說明書給藥的合理性，為規(guī)范化管理提供依據(jù)。方法：回顧性納入2015年8月-2017年8月萍鄉(xiāng)市3家公立綜合醫(yī)院使用氨溴索的全部門診處方與住院醫(yī)囑，將藥品說明書作為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計各科室用藥情況，并計算各科室的藥物利用指數(shù)（DUI）、處方日劑量（PDD），分析超說明書用藥發(fā)生率，評價超用藥程度。結(jié)果：共納入使用氨溴索藥物總例次84 937例，各科室均有超說明書用藥情況，發(fā)生率為23.79%（20 206/84 937），其中，超途徑用藥為10.32%，主要為霧化吸入，發(fā)生率最高科室為婦產(chǎn)科（48.17%）;超劑量用藥為13.47%，發(fā)生率最高科室為心胸外科（62.49%）。PDD超規(guī)定的科室為兒科、ICU、心血管內(nèi)科、急診科、內(nèi)科、心胸外科、外科。結(jié)論：萍鄉(xiāng)市氨溴索藥物超說明書用藥情況普遍，其用藥情況的必要性、安全性、有效性等尚無定論，仍需進一步前瞻性多中心對照試驗驗證。

【關(guān)鍵詞】 氨溴索; 多中心; 回顧性研究; 超說明書用藥; 循證藥學(xué)評價

Multicenter Retrospective Study and Evidence-based Pharmaceutical Evaluation of Ambroxol Drug Use in Pingxiang City/WU Chao，DING Furong，LI Zhihong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：0-062

【Abstract】 Objective：A multi-center retrospective study of the use of ambroxol drugs in Pingxiang City for the rational use of clinically over-specified drug delivery and evidence-based management for evidence-based evaluation.Method：The prescriptions and inpatient orders of ambroxol used in three public general hospitals in Pingxiang City from August 2015 to August 2017 were retrospectively included.The drug instructions were used as the criteria to calculate the drug use in each department，the drug utilization index（DUI） and prescription daily dose（PDD） of each department were calculated，the incidence of drug use beyond the instructions was analyzed and the degree of drug use was evaluated.Result：84 937 patients with ambroxol were included in the study，the incidence of over-prescribed drug use was 23.79%（20 206/84 937）.Among them，10.32% were in the over-prescribed drug use，mainly in aerosol inhalation，the highest incidence was in obstetrics and Gynecology（48.17%）.The over-dose drug use was 13.47%， and the highest incidence was in cardiothoracic surgery（62.49%）.PDD super-specified departments are pediatrics，ICU，cardiovascular medicine，emergency department，internal medicine，cardiothoracic surgery and surgery.Conclusion：The clinical situation of ambroxol drug in Pingxiang City is widespread，the necessity，safety and effectiveness of the drug use are still inconclusive，and further prospective multicenter controlled trials are needed.

【Key words】 Ambroxol; Multicenter; Retrospective study; Over-specification drugs; Evidence-based pharmaceutical evaluation

First-authors address：Pingxiang Peoples Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.016

氨溴索為溴己新的第8個代謝產(chǎn)物，由于其可斷裂痰液里的粘多糖蛋白纖維，排除溶解的黏痰，故常用其鹽酸鹽作為臨床中的溶解黏痰劑，廣泛應(yīng)用于預(yù)防術(shù)后肺部合并癥的發(fā)生及治療嬰兒呼吸窘迫、排痰障礙或是痰液分泌異常的肺部疾病[1-2]。醫(yī)學(xué)證實，氨溴索具有保護黏膜、消炎、抗氧化等藥理功效，但不同的用藥途徑及劑量其臨床療效明顯不同。氨溴索的藥理作用不斷更新，隨之而來的是其普遍的超說明書用藥[3-4]。超說明用藥是指未按藥品監(jiān)管部門規(guī)定的用法用藥。目前，立法對超說明書用藥進行規(guī)范的國家全球僅有7個，我國至今尚未對其進行立法[5]?；诖?，本研究回顧性分析了萍鄉(xiāng)市3家公立綜合醫(yī)院2015年8月-2017年8月氨溴索藥物的超說明書用藥情況，旨在循證評價其臨床中超說明書給藥的合理性及為規(guī)范化管理提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院、萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院、萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院2015年8月

-2017年8月使用氨溴索的全部門診處方與住院醫(yī)囑共84 937條。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整;無氨溴索藥物禁忌;謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不足1周歲嬰兒：妊娠、哺乳期婦女;青光眼患者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 采集數(shù)據(jù) 記錄各醫(yī)院出院診斷、用藥途徑、日劑量、用藥頻率、單次劑量、藥品規(guī)格、名稱、用藥天數(shù)、醫(yī)囑日期、患者年齡、性別、姓名、病歷號、科室等數(shù)據(jù)。

1.2.2 超說明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn) 氨溴索藥物的超說明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)主要考慮途徑、劑量兩方面[6-7]。超途徑給藥系超出藥品的說明書給藥途徑用藥;超劑量用藥系按照規(guī)定的用藥途徑而超出藥品的說明書規(guī)定的劑量用藥。（1）途徑：將藥品說明書作為標(biāo)準(zhǔn)，片劑及溶液劑只可口服給藥，注射劑只可靜脈給藥，其他用法均視為超途徑給藥。（2）劑量：根據(jù)藥品說明書，片劑：成人及10歲以上少年兒童，3次/d，30 mg/次，最大日劑量90 mg;5～

10歲兒童：3次/d，15 mg/次，最大日劑量45 mg。溶液劑：成人及12歲以上兒童：10 mL/次，用量隨年齡遞減而減少。注射劑：成人：15 mg/次，2～3次/d，最大日劑量45 mg;兒童：7.5 mg/次，2～3次/d，最大日劑量22.5 mg。超過最大日劑量即視為超劑量用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 限定日劑量（defined daily dose，DDD）指成人每日維持劑量的平均值，通常由世衛(wèi)組織（WHO）規(guī)定，并不是實際用藥量，只是評估用藥量的技術(shù)指標(biāo)[8]。PDD=藥物消耗總量/（總用藥人數(shù)×總天數(shù)），是根據(jù)代表處方計算出的日均處方劑量，常作為驗證DDD合理性的指標(biāo)。DUI=藥品日劑量總限定數(shù)/（總用藥人數(shù)×總天數(shù)）=PDD/DDD，是評價用藥劑量合理性的指標(biāo)。DUI<1代表PDD1代表PDD>DDD，即超劑量用藥，且數(shù)值越大越嚴(yán)重。因DDD、DUI適用于分析成人用藥，故有研究給出了兒童用藥分析指標(biāo)（children defined daily dose，cDDD）、（children drug utilization index，cDUI），源原理同成人指標(biāo)。但由于WHO暫未規(guī)定氨溴索藥物的DDD，因此本研究以說明書中各年齡段最大日劑量代替DDD，并分層描述DUI、PDD。

統(tǒng)計各醫(yī)院的各科室用藥情況，并計算各科室的藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）、處方日劑量（prescription daily dose，PDD），分析超說明書用藥發(fā)生率，評價超用藥程度。

2 結(jié)果

2.1 氨溴索藥物使用情況 本研究納入的萍鄉(xiāng)市3家醫(yī)院使用氨溴索藥物的總例次為84 937例，超說明書用藥發(fā)生率為23.79%（20 206/84 937），其中超途徑用藥8 767例，占10.32%;超劑量用藥11 439例，占13.47%，按規(guī)定途徑、劑量用藥64 731例，占76.21%。

2.2 各科室氨溴索藥物超途徑用藥情況 因各醫(yī)院設(shè)置科室不同，為確保統(tǒng)計多中心數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，依氨溴索藥物特點，將科室分為兒科、呼吸科、重癥監(jiān)護室（ICU）、心血管內(nèi)科、急診科、內(nèi)科、腫瘤科、心胸外科、綜合科、外科、五官科、婦產(chǎn)科等共計12個科室。氨溴索藥物超途徑用藥的發(fā)生率為10.32%，各科室均有超途徑用藥情況，其中主要途徑為霧化吸入，占95.84%（8 402/8 767），其他途徑包括濕化用0.02%（2/8 767）、呼吸機用0.08%（7/8 767）、微量泵用0.11%（10/8 767）、氣管滴入1.57%（138/8 767）、導(dǎo)管注入2.37%（208/

8 767）。各科室中，超途徑用藥發(fā)生率高于30%的分別為ICU（38.31%）、腫瘤科（30.08%）、外科（44.30%）、婦產(chǎn)科（48.17%），見表1。

2.3 各科室氨溴索藥物超劑量用藥情況 在按規(guī)定途徑用藥前提下，氨溴索藥物超劑量用藥的發(fā)生率約為13.47%，最高日劑量為400 mg，各科室均有超劑量用藥情況，各科室中，超劑量用藥發(fā)生率高于40%的為心胸外科（62.49%）、ICU（44.44%）、外科（43.94%），見表2。

2.4 各科室氨溴索藥物超劑量用藥程度 各年齡段均存在超劑量用藥情況，且年齡越低越嚴(yán)重。氨溴索藥物PDD均大于DDD的科室為ICU、心血管內(nèi)科、急診科、心胸外科、外科等，年齡在12歲及以上患者中，PDD最高科室為心胸外科，DUI達3.12，其次為ICU（1.95）、外科（1.41）、心血管內(nèi)科（1.36）、急診科（1.20）;年齡為6～11歲患兒中，PDD最高的科室為ICU，DUI達2.23，其次為心胸外科（1.80）、心血管內(nèi)科（1.68）、外科（1.67）、內(nèi)科（1.51）;年齡為2～5歲患兒中，DUI>3的科室為心胸外科（3.45）、ICU（3.27），DUI>1的科室為心血管內(nèi)科（1.51）、外科（1.22）、腫瘤科（1.07）、內(nèi)科（1.01）;年齡1歲患兒中，DUI>4的科室為心胸外科（4.55）、DUI>3的科室為ICU（3.85）、DUI>1的科室為心血管內(nèi)科（1.98）、外科（1.31）、兒科（1.19）。心胸外科氨溴索藥物超劑量用藥嚴(yán)重程度明顯高出總體平均值，見表3。

3 討論

3.1 普遍氨溴索藥物超途徑用藥情況的原因 本研究中，氨溴索藥物超說明書用藥總發(fā)生率為23.79%，超途徑用藥占10.32%，主要以霧化吸入為主，各科室均有發(fā)生，排在前3位的分別為婦產(chǎn)科（48.17%）、外科（44.30%）、ICU（38.31%），其中婦產(chǎn)科為治療妊娠期孕婦的各類呼吸系統(tǒng)疾病，外科為預(yù)防甲狀腺、食道、咽喉部、胸部、腹部等手術(shù)的肺部合并癥的發(fā)生。目前，已有國家臨床應(yīng)用霧化吸入鹽酸氨溴索，但在我國尚未應(yīng)用[9]。雖然霧化吸入氨溴索極少劑量便可達到與靜脈注射相同的療效，但國內(nèi)氨溴索藥物的說明中并未提及此途徑，且其劑量的安全性有待商榷[10]。湯麗萍[11]系統(tǒng)評價了霧化吸入氨溴索藥物研究發(fā)現(xiàn)，雖然和對照組相比，霧化吸入組在縮短患者住院時間、改善臨床癥狀、提高臨床療效等方面優(yōu)勢明顯，但缺少安全性資料，故無法證明霧化吸入氨溴索的安全性及有效性。俞康麗[12]研究提出，霧化吸入15、

30 mg的氨溴索均可有效治療慢性支氣管炎，且劑量越大，療效越佳。但董雪等[13]研究否定這種結(jié)論，認為霧化吸入15、30 mg的氨溴索療效差異不明顯。霧化吸入氨溴索的療程、濃度、劑量尚未統(tǒng)一，故仍需對其作用進行研究。

3.2 氨溴索超劑量用藥特點 本研究中，心胸外科的氨溴索超劑量用藥發(fā)生率最高，其次為ICU、外科，目的在于預(yù)防食管、上腹部、心胸等手術(shù)的肺部合并癥的發(fā)生。曾英彤等[14]報道稱，較空白對照組患者而言，氨溴索組患者術(shù)后肺部合并癥發(fā)生率更低，且呼吸功能護膚情況更好，但所選文獻質(zhì)量一般，且缺乏對不同氨溴索途徑、劑量的亞組比較。林璐等[15]研究中，氨溴索的效果同與文獻[14]一致，但是高劑量組（>900 mg/d）肺部合并癥發(fā)生率和低劑量組無差。故仍需前瞻性多中心對照實驗驗證圍術(shù)期大劑量使用氨溴索的必要性。

3.3 氨溴索超劑量用藥程度 超說明書用藥總發(fā)生率體現(xiàn)出各科室普遍存在超說明書用藥情況，而PDD、DUI體現(xiàn)出超劑量用藥嚴(yán)重程度。本研究中，DUI基本與超劑量用藥發(fā)生率持平，年齡在12歲及以上患者中，心胸外科超劑量用藥發(fā)生率最高，達到86.67%，其DUI也高達3.12，實際處方平均日劑量為300 mg，最高達2 010 mg;其余年齡層次的患者中，也以心胸外科、ICU的高DUI及超劑量用藥發(fā)生率為主，故下一步分析氨溴索的超劑量用藥可注重于心胸外科及ICU等圍術(shù)期用藥進行。

綜上所述，萍鄉(xiāng)市氨溴索藥物超說明書用藥情況普遍，其用藥情況的必要性、安全性、有效性等尚無定論，仍需進一步前瞻性多中心對照試驗驗證。

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（收稿日期：2019-07-03） （本文編輯：張爽）