應(yīng)用PDCA循環(huán)降低ICU失禁性皮炎的發(fā)生率

辜惠蘭 郭松圓 范珍珠

失禁性皮炎（IAD）是指皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露在尿液或糞便中引起的皮膚損傷與炎癥。大小便失禁患者尤為常見(jiàn)。對(duì)于ICU患者，其病情危重、住院時(shí)間長(zhǎng)、抗生素使用泛濫等多因素極易誘發(fā)并發(fā)癥，如失禁性皮炎。據(jù)有關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，失禁性皮炎在ICU重癥患者群體中發(fā)病率達(dá)80%[1-2]。PDCA循環(huán)管理，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理四個(gè)過(guò)程[3-4]。文章為2018年1—6月采取PDCA循環(huán)，通過(guò)成立專(zhuān)門(mén)護(hù)理小組、系統(tǒng)培訓(xùn)、分析原因整改、制定預(yù)防措施、改進(jìn)護(hù)理方法、加強(qiáng)監(jiān)督管理等，降低失禁性皮炎的發(fā)生。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2018年6月入住我院ICU的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU已超過(guò)1天；住院期間均出現(xiàn)大和/或小便失禁，但其會(huì)陰、肛周皮膚未見(jiàn)有炎癥、會(huì)陰皮膚評(píng)估工具PAT[5]評(píng)分中超過(guò)（或等于）7分；患者一天大便次數(shù)超過(guò)3次。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時(shí)已發(fā)生失禁性皮炎；未治愈已轉(zhuǎn)出ICU的患者。2017年7—12月的52例患者中，男性患者28例，女性患者24例；年齡48～83歲，平均年齡為（65.48±2.27）歲；住院時(shí)間7～33 d，平均（19.82±2.13）d。2018年1—6月的52例患者中，男性患者27例，女性患者25例；年齡49～82歲，平均年齡為（65.12±2.05）歲；住院時(shí)間7～36 d，平均（19.30±2.88）d。將兩組患者的性別、年齡、住院時(shí)間、危重患者APACHEII評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)2017年7—12月的患者發(fā)生失禁性皮炎的病例進(jìn)行現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)失禁性皮炎發(fā)生率高達(dá)28.85%，存在護(hù)理操作不正確，缺乏知識(shí)，預(yù)防藥物選用不當(dāng)，管理存在缺陷等因素。

（1）計(jì)劃階段（Plan）：存在皮炎發(fā)生率高。選取科室內(nèi)護(hù)理人員成立失禁性皮炎專(zhuān)門(mén)的護(hù)理小組，科室護(hù)士長(zhǎng)為協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作，選1名能級(jí)為N3的主管護(hù)士為組長(zhǎng)，其余成員能級(jí)N3主管護(hù)師2名、能級(jí)N2護(hù)師4名及能級(jí)N1的護(hù)士4名加入組內(nèi)。組長(zhǎng)查找大量相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)組內(nèi)所有成員進(jìn)行系統(tǒng)的失禁性皮炎、壓瘡等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其學(xué)會(huì)辨別失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)別；組織對(duì)2017年7—12月的患者發(fā)生失禁性皮炎的病例進(jìn)行管理方面原因的分析總結(jié)。包括護(hù)士方面、材料方面、管理方面并制定針對(duì)的措施。預(yù)期目標(biāo)：失禁性皮炎發(fā)生率下降至12%。

（2）實(shí)施階段（Do）：針對(duì)失禁性皮炎發(fā)生的原因制定相應(yīng)的措施。護(hù)士方面：由小組長(zhǎng)組織對(duì)全科室護(hù)理人員培訓(xùn)失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)及案例解析，掌握失禁性皮炎護(hù)理的處理技巧以及嚴(yán)重程度分級(jí)；并通過(guò)理論及操作考核確認(rèn)掌握程度。由護(hù)士長(zhǎng)及小組長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員的實(shí)際操作進(jìn)行不定期的監(jiān)督、考核；將考核結(jié)果列入質(zhì)控項(xiàng)目，通過(guò)者增加當(dāng)月質(zhì)控分，反之則扣除。材料方面：對(duì)于大便失禁傾向患者（大便大于3次/天）統(tǒng)一使用3M干洗潔膚液噴灑在皮膚大便或尿液污染處，以便促進(jìn)大便溶解并增加護(hù)膚成分，同時(shí)使用配套濕巾進(jìn)行擦拭。避免患者皮膚長(zhǎng)時(shí)間浸泡在失禁物中；待皮膚干后選用茶油或者液體敷料在患者肛周皮膚進(jìn)行涂抹，起到預(yù)防性保護(hù)作用。管理方面：垂直化管理。護(hù)理部主任總監(jiān)控→護(hù)士長(zhǎng)科室內(nèi)宏觀監(jiān)控→小組成員微觀管理，完善各項(xiàng)監(jiān)管制度；制定預(yù)防失禁性皮炎發(fā)生的規(guī)范流程；制定大便失禁傾向患者登記表，小組成員每天進(jìn)行大便次數(shù)登記，對(duì)于大便次數(shù)大于3次以及小便失禁患者班班監(jiān)測(cè)護(hù)理落實(shí)情況及會(huì)陰皮膚評(píng)估工具（PAT）評(píng)分，做好預(yù)防工作。統(tǒng)計(jì)失禁性皮炎登記表與患者皮膚實(shí)際情況是否符合，將檢查結(jié)果列入質(zhì)控項(xiàng)目，同樣采取獎(jiǎng)懲制度。每周失禁性皮炎護(hù)理小組組織會(huì)議，總結(jié)本周大小便失禁患者皮膚護(hù)理情況，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行糾正，提高護(hù)理人員的服務(wù)水平，做好每一項(xiàng)預(yù)防工作，全面提升護(hù)理質(zhì)量。

（3）檢查階段（Check）：科室醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)率達(dá)95%；組長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行不定期的抽查考核合格率達(dá)96%；失禁性皮炎的發(fā)生率由28.85%下降至11.54%。

（4）處理階段（Action）：組內(nèi)成員通過(guò)各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題、取得的效果進(jìn)行總結(jié)，對(duì)其不足之處進(jìn)行再次討論，存在問(wèn)題：夜班時(shí)間監(jiān)管力度下降。分析產(chǎn)生的原因并提出解決對(duì)策，并進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，依據(jù)修改的護(hù)理措施執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者每個(gè)月失禁性皮炎發(fā)生的情況，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的失禁性皮炎評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行判定，總共有I級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)三個(gè)等級(jí)，具體如下：若患者皮膚仍屬于完整狀態(tài)，僅有輕微的紅斑、不適現(xiàn)象便可判定為I級(jí)；若患者皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、紅疹、剝落小水泡等臨床癥狀，部分皮膚受損且存在疼痛感、不適感，便可判定為Ⅱ級(jí)；若患者皮膚顏色為深紅、暗紅，組織已出現(xiàn)大面積的破損、剝落現(xiàn)象，有水皰滲出，便可判定為Ⅲ級(jí)。

對(duì)兩組患者失禁性皮炎發(fā)生的時(shí)間、治愈時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組失禁性皮炎發(fā)生率

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2017年7—12月患者失禁性皮炎的發(fā)生率高于2018年1—6月患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組失禁性皮炎嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間、治愈時(shí)間

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在其病情的嚴(yán)重程度上，2017年7—12月患者在Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的患者人數(shù)多于2018年1—6月患者，說(shuō)明2018年1—6月患者病情較輕，但是差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2017年7—12月患者發(fā)生失禁性皮炎的時(shí)間短于干預(yù)后患者，且其治愈時(shí)間較2018年1—6月患者更長(zhǎng)，各組數(shù)據(jù)均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

3 討論

失禁性皮炎屬于ICU患者常見(jiàn)的一種的并發(fā)癥，其引起因素極為繁多[7-10]，因此，此類(lèi)疾病患者常需給予相應(yīng)的管理方法進(jìn)行干預(yù)。傳統(tǒng)的管理方法是臨床上通過(guò)累計(jì)經(jīng)驗(yàn)傳承的一種護(hù)理方法，可在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量；但因沒(méi)有全面，系統(tǒng)的質(zhì)量管理，無(wú)法保證各項(xiàng)措施落實(shí)到位，無(wú)法充分提高護(hù)理人員的積極性。如本文研究結(jié)果2.1中，2017年7—12月患者失禁性皮炎的發(fā)生率為28.85%，相比于2018年1—6月患者的11.54%高，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

有關(guān)研究[3-4]已證實(shí)PDCA循環(huán)能實(shí)現(xiàn)對(duì)失禁性皮炎患者有效、科學(xué)、動(dòng)態(tài)、全程的管理，能減輕失禁性皮炎患者的痛苦；本研究在此基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA循環(huán)降低失禁性皮炎發(fā)生率，結(jié)果與該研究的結(jié)果一致。據(jù)報(bào)道，失禁性皮炎的發(fā)生與護(hù)理人員對(duì)失禁性皮炎的認(rèn)識(shí)不足及重視不夠有關(guān)[11-13]，提示護(hù)理人員掌握失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)的重要性。而同時(shí)失禁性皮炎在ICU重癥患者群體中的高發(fā)病率更表明加強(qiáng)失禁性皮炎理論知識(shí)及操作技能培訓(xùn)的重要性。管理者加強(qiáng)質(zhì)量控制管理，不僅能保證護(hù)理措施的落實(shí)情況，起到監(jiān)督作用，同時(shí)明確獎(jiǎng)懲制度，提高護(hù)理人員的積極性。本研究顯示，在患者皮膚管理方面使用PDCA循環(huán)進(jìn)行干預(yù)后，護(hù)士知識(shí)更豐富，預(yù)防性措施落實(shí)到位，患者的失禁性皮炎發(fā)生率低少于2017年7—12月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比較兩組失禁性皮的發(fā)生時(shí)間、治愈時(shí)間，2018年1—6月患者的效果優(yōu)于2017年7—12月患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2，在減輕病情嚴(yán)重程度的同時(shí)加快患者傷口愈合時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程；減輕了患者的痛苦，減少了住院費(fèi)用。檢查過(guò)程中通過(guò)監(jiān)督制度的完善可加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的督查，以保證各項(xiàng)護(hù)理措施的貫徹落實(shí)，有效地提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，提升皮炎護(hù)理服務(wù)效果，降低失禁性皮炎的發(fā)生。行動(dòng)中對(duì)已發(fā)生的失禁性皮炎情況進(jìn)行針對(duì)研究，可針對(duì)致病因素進(jìn)行早期的預(yù)防，降低失禁性皮炎發(fā)生率。

表1 比較兩組失禁性皮炎發(fā)生率n（%）

表2 比較兩組患者失禁性皮炎的各項(xiàng)指標(biāo)

綜上，對(duì)ICU患者皮膚管理上采取PDCA進(jìn)行干預(yù)，可有效降低失禁性皮炎發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，值得加以推廣。