不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI圍術(shù)期應(yīng)用注射用尼可地爾的療效及安全性評(píng)價(jià)

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不穩(wěn)定型心絞痛是心內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，不加干預(yù)傾向于進(jìn)展為急性心肌梗死，甚至可能導(dǎo)致病人猝死，其治療主要包括藥物治療及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。由于粥樣斑塊的病理特點(diǎn)，不穩(wěn)定型心絞痛病人接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后有部分病人出現(xiàn)術(shù)后心絞痛，甚至術(shù)后即刻出現(xiàn)無復(fù)流及慢血流，新發(fā)心力衰竭或原有心力衰竭加重，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期預(yù)后。尼可地爾有抗心絞痛的雙重機(jī)制[1-2]：一方面類硝酸酯作用可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，同時(shí)擴(kuò)張靜脈降低心臟前負(fù)荷；另一方面，通過開放平滑肌和線粒體ATP敏感的K+- ATP通道，舒張小冠脈及阻力血管，此外，尼可地爾對(duì)冠脈痙攣也有一定效果，增加側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)。但圍術(shù)期應(yīng)用注射用尼可地爾是否有效安全仍有爭(zhēng)議，本研究分析圍術(shù)期應(yīng)用注射用尼可地爾治療的相關(guān)指標(biāo)，探索該藥的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 應(yīng)用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、雙盲研究設(shè)計(jì)，連續(xù)入選 2017年11 月—2018年5月就診于臨汾市中心醫(yī)院心內(nèi)科并行PCI術(shù)的不穩(wěn)定型心絞痛病人188例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受擇期PCI術(shù)的不穩(wěn)定型心絞痛病人，符合我國(guó)2012年《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：8周內(nèi)發(fā)生過心肌梗死；對(duì)尼可地爾過敏；服用磺胺類降糖藥；服用硫酸氫氯吡格雷者；術(shù)中出現(xiàn)冠脈夾層、冠脈穿孔、邊支閉塞者。

1.2 分組及治療 將病人隨機(jī)分為兩組，分組采用隨機(jī)數(shù)字表法。對(duì)照組僅接受常規(guī)治療，阿司匹林100 mg，每日1次，替格瑞洛90 mg，1日2次，聯(lián)合他汀及倍他受體阻滯劑。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，圍術(shù)期每日給予12 mg注射用尼可地爾靜脈輸注(術(shù)前3 d，術(shù)后2 d)。

1.3 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)為術(shù)后即刻心肌血流灌注，次要指標(biāo)包括術(shù)后24 h內(nèi)心絞痛、新發(fā)心力衰竭或原有心力衰竭加重、靶血管再次血運(yùn)重建。安全性指標(biāo)為干預(yù)前后收縮壓、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的水平。入選病人均記錄年齡、性別、收縮壓、支架植入數(shù)量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組性別、年齡、肝腎功能、收縮壓等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組術(shù)后48 h內(nèi)觀察指標(biāo)比較 術(shù)后即刻心肌血流灌注、術(shù)后24 h內(nèi)心絞痛、新發(fā)心力衰竭或原有心力衰竭加重以及靶血管再次血運(yùn)重建組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組病人臨床資料比較

表2 兩組病人術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.3 安全性方面 試驗(yàn)組在用藥前后收縮壓、血肌酐及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有12例出現(xiàn)頭痛不適，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，3例出現(xiàn)不能耐受的頭痛而停藥。

3 討 論

目前不穩(wěn)定型心絞痛的治療包括藥物治療與介入治療，但PCI過程中不可避免地發(fā)生微小冠脈的狹窄和痙攣，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，進(jìn)而引起相應(yīng)心肌細(xì)胞損傷甚至死亡。另一方面，PCI僅能解除機(jī)械狹窄，對(duì)于直接給心肌細(xì)胞進(jìn)行血液供應(yīng)的微小冠狀動(dòng)脈PCI是無能為力的，這些微小冠脈的狹窄、痙攣常常導(dǎo)致術(shù)后即刻心肌血流灌注障礙，出現(xiàn)慢血流甚至無復(fù)流，術(shù)后心絞痛再發(fā)或加重、新發(fā)心力衰竭或原有心力衰竭加重以及靶血管再次血運(yùn)重建。本試驗(yàn)為隨機(jī)對(duì)照研究，分析統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)，探討不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI圍術(shù)期應(yīng)用注射用尼可地爾是否安全有效。

PCI術(shù)后冠脈微循環(huán)障礙與術(shù)后心絞痛、新發(fā)心力衰竭及再次血運(yùn)重建有直接關(guān)系，而防治術(shù)后微循環(huán)障礙目前已有大量研究，包括藥物及器械應(yīng)用，但仍有爭(zhēng)議[3]。過去的研究表明，PCI圍術(shù)期靜脈輸注或靜脈內(nèi)輸注尼可地爾，有助于改善ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人術(shù)后心肌血流灌注、減少無復(fù)流或慢血流和術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生。本研究顯示圍術(shù)期應(yīng)用注射用尼可地爾的病人術(shù)后即刻出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流事件的發(fā)生率較對(duì)照組低，分別為3例(3.06%)和11例(12.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與國(guó)外報(bào)道的關(guān)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾可顯著改善PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象一致[4]。同時(shí)，研究中對(duì)比了組間術(shù)后24 h內(nèi)心絞痛發(fā)生率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；新發(fā)心力衰竭或原有心力衰竭加重的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在靶血管再次血運(yùn)重建的比較上，圍術(shù)期應(yīng)用注射用尼可地爾的98例病人無一例需要再次血運(yùn)重建，而對(duì)照組90例病人中有6例需要再次血運(yùn)重建治療，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圍術(shù)期應(yīng)用注射用尼可地爾有助于改善術(shù)后即刻心肌血流灌注，減低術(shù)后心絞痛的發(fā)生，減少術(shù)后新發(fā)心力衰竭，降低術(shù)后再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。