論血瘀與失眠

高治理，賀 娟

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

失眠是一種臨床常見病，據(jù)報(bào)道，臨床失眠患病率可達(dá)33%，是困擾很多人健康的常見疾病[1]。目前中醫(yī)對(duì)失眠的辨證，多從痰火擾心論治，用黃連溫膽湯治之；心脾血虛無以涵養(yǎng)心神，用歸脾湯治之；心膽氣虛，膽怯易驚醒，用安神定志丸治之；陰虛火旺，擾動(dòng)心神，常用黃連阿膠湯治之等這幾種分型進(jìn)行治療。筆者根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的睡眠理論，認(rèn)為氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行阻滯是失眠的重要原因，因此，從血瘀入手論治某些嚴(yán)重性或頑固性失眠，常獲佳效。茲闡述如下。

1《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱失眠為“不得眠”“不得臥”“目不暝”，并分別從營(yíng)衛(wèi)氣血的晝夜運(yùn)行規(guī)律和陰陽兩氣的盛衰變化來解釋寤寐的生理現(xiàn)象。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為睡眠就是營(yíng)衛(wèi)之氣的循環(huán)交替運(yùn)行產(chǎn)生的一個(gè)過程，言：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陽二十五度，行于陰二十五度，分為晝夜。故氣至陽而起，至陰而止?！盵2]因此，營(yíng)衛(wèi)的正常表里出入循行對(duì)睡眠的維持有重要意義。關(guān)于失眠的發(fā)生機(jī)制，《靈樞·大惑論》有“黃帝曰：病不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”[2]的記載，從營(yíng)衛(wèi)兩氣的運(yùn)行逆亂認(rèn)識(shí)其發(fā)生機(jī)理，并以此提出相應(yīng)的治療方案。《靈樞·邪客》云：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽一通，其臥立至?！盵2]同時(shí)，半夏秫米湯不僅是歷代醫(yī)家治療失眠的第一方，并成為后世調(diào)理脾胃、暢導(dǎo)營(yíng)衛(wèi)兩氣治療失眠的總代表。

既然睡眠的發(fā)生源自衛(wèi)氣由表入里，從陽入陰。因此，如果衛(wèi)氣出入的通道被阻，衛(wèi)氣不能由陽入陰，則人不得臥。導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行通道阻滯的因素，有形之痰濕為最常見，其他如氣虛、陽虛、水停、血瘀亦可產(chǎn)生。因此，其治療宗旨就要“以通其道而去其邪”。

2 營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行紊亂、睡眠異常的機(jī)制

2.1 氣虛血瘀，營(yíng)衛(wèi)遲滯 中焦脾胃是氣血化生的源頭，脾胃虧虛或受邪戕伐是導(dǎo)致氣虛的重要原因。氣虛血瘀的關(guān)鍵臟腑在于脾胃。李東垣認(rèn)為導(dǎo)致脾胃虛損的原因有三：飲食不節(jié)，形體勞役，七情所傷?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分性疲骸胺蝻嬍巢还?jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面?！盵3]飲食不節(jié)，既指飲食的沒有節(jié)制，饕餮進(jìn)食，也指飲食缺乏合理的時(shí)間節(jié)律，需要水谷之氣充養(yǎng)時(shí)，卻胃中空空，氣血化生乏源；中氣匱乏運(yùn)化無力時(shí)，食物卻又大量涌入。這種飲食習(xí)慣，長(zhǎng)久以來就會(huì)傷及胃的受納、脾的運(yùn)化，進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)血無力，長(zhǎng)久就會(huì)導(dǎo)致血瘀發(fā)生。這種血瘀既可表現(xiàn)為失笑散所治療的血瘀困于胃腑的疼痛，也能表現(xiàn)為全身營(yíng)衛(wèi)通道血瘀的失眠。另外過度的勞動(dòng)之苦會(huì)消耗更多的體力，而體力來源于脾胃化生的水谷之氣。正如《脾胃論·脾胃勝衰論》所云：“形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。”[3]同時(shí)《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)??！盵3]在現(xiàn)代社會(huì)，精神情志問題更為突出，抑郁焦慮在人群中廣泛存在，郁而不暢的情緒就會(huì)影響氣機(jī)的流通，氣郁化火，此火為元?dú)庵\，與元?dú)獠粌闪?，從而?dǎo)致元?dú)馓潱⑽柑?。上述三大原因是?dǎo)致脾胃損傷的病因基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致氣虛的病因所在。血液是在氣的推動(dòng)下循環(huán)不已的，氣虛日久自然導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生。

氣為血之帥，血液運(yùn)行遲緩甚至停滯，有氣虛無力推動(dòng)的原因存在?！毒霸廊珪费裕骸胺踩酥畾庋q源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！盵4]可見這種看似有形阻滯的實(shí)邪也是由于氣虛產(chǎn)生的，一方面有形之血的化生需要無形之氣的氤氳，氣血虧少，脈道枯澀，血行漸慢而停為瘀。另外氣的推動(dòng)之力不足也是血瘀的成因，《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”[5]瘀血占據(jù)脈道，影響營(yíng)衛(wèi)陰陽之交通。此類因虛致實(shí)的病患，除了主訴的失眠之外，多夾雜著虛勞的表現(xiàn)，如身疲乏無力、頭目昏沉；瘀血阻滯心脈，則表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶氣短等。瘀血停而不化，新血難生，無以涵養(yǎng)心神，濁血占據(jù)心宮，則注意力不集中、記憶力衰退、夢(mèng)寐恍惚。治療此類氣虛血瘀失眠之疾，當(dāng)益氣活血，氣旺則血行，血行則瘀去，瘀去則新血復(fù)生，神得內(nèi)斂幽潛，則夜寐得安。臨床常用補(bǔ)陽還五湯加減，療效顯著。

2.2 陽虛血瘀，營(yíng)衛(wèi)不行 陽虛有先天腎陽不足者，亦有后天受寒飲冷傷及陽氣所生者。在現(xiàn)代社會(huì)，空調(diào)、冰箱的廣泛使用也是產(chǎn)生陽虛的重要原因。如夏季人體氣血隨火熱之氣發(fā)散于外，人體內(nèi)部相對(duì)虛寒，然而為了消暑解渴，有人大量進(jìn)食冷飲，或在汗出后突然進(jìn)入空調(diào)房?jī)?nèi)，導(dǎo)致寒邪內(nèi)侵?；虻搅硕?，人體氣血本應(yīng)隨冬季的寒冷而收藏，但暖氣的普及，使人體皮膚長(zhǎng)期處于開放的狀態(tài)，陽氣不能很好的收藏，長(zhǎng)久的失瀉于外也是導(dǎo)致陽虛的一種原因。從疾病發(fā)展進(jìn)程和輕重程度上來看，氣虛日久，也會(huì)逐漸演變?yōu)殛柼摗?/p>

陽氣在人體生命中起著至關(guān)重要的作用，張景岳言：“凡物之死生，本由陽氣?！薄疤熘髮?，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！盵4]不僅人體是在陽氣的溫煦、激發(fā)、推動(dòng)、固護(hù)下正常進(jìn)行新陳代謝，而且血液的循環(huán)亦有賴于陽氣的溫煦。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！盵6]《難經(jīng)·二十二難》言：“氣主煦之，血主濡之，氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也?！盵7]《素問·舉痛論篇》言：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通?！盵6]可見血脈只有在陽氣的溫養(yǎng)下才能暢達(dá)周身，濡養(yǎng)筋骨，涵養(yǎng)神魂。若衛(wèi)外失司，寒邪內(nèi)侵，或陽虛至極，寒自內(nèi)生，血寒凝滯，脈絡(luò)不通，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行之道路不暢，則人不得寐。此類陽虛血瘀患者，在失眠的同時(shí)，常伴有怕冷、四肢不溫、不喜涼食、大便多不成形等癥狀，舌暗淡體胖苔水滑，脈多沉澀。治療當(dāng)以溫陽散寒，通行血脈，臨床常用桂枝、附子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、枸杞子、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽之品。血脈得溫而流暢，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行有序，寒邪去，陽德歸位，心神納于坎宮，睡眠得寧。

2.3 水停血瘀，營(yíng)衛(wèi)阻滯 水與血均屬陰，正常的水液要經(jīng)過陽氣蒸騰，化為津液，才能被身體利用。所以水停血瘀本身就帶有氣虛、陽虛的本質(zhì)，正是氣虛不能行水，陽虛不能化水，水液才會(huì)停聚，使脈道不利，影響血液的運(yùn)行。血脈之中既缺乏陽氣的溫煦推動(dòng)，又有大量水飲阻滯脈道，自然流動(dòng)緩慢，停而為瘀。

《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》云：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫，少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名為血分?！盵8]三焦不暢，水液停聚，原氣運(yùn)行亦阻滯，氣不行則血凝，血水之間相互轉(zhuǎn)化，形成水瘀互結(jié)之證。對(duì)此張仲景治以當(dāng)歸芍藥散，活血利水。水氣彌漫，瘀血停滯，則頭目失養(yǎng)而失眠，伴見胸悶氣短、心悸不安、心前刺痛。臨床治療當(dāng)化瘀行水，以四物湯合五苓散、旋復(fù)花湯合茯苓杏仁甘草湯等治之。

3 歷代醫(yī)家從血瘀角度治療失眠記載

歷代醫(yī)家對(duì)于失眠的論治，多從交通心腎、清宣郁熱、滋陰清熱、養(yǎng)心安神、化痰定驚等角度入手。但清代醫(yī)家吳澄在《不居集》中論述左右不得眠時(shí)提出：“左右者，陰陽之道路也。肝生于左，肺藏于右……左不能貼席眠者，肝也，血也；右不能貼席眠者，肺也，氣也，此痰挾瘀血凝滯，阻塞道路?！盵9]針對(duì)此類失眠，吳澄提出：“左脅多兼流血，右脅多兼積痰……宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火以清乎痰，四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝之類?！蓖瑫r(shí)他也明確提出陰陽道路阻塞可以導(dǎo)致不眠：“虛損之人，不眠之時(shí)，則左右之陰陽氣血道路相通，眠則道路阻塞，是以不得眠也。”[9]選用“地黃、牛膝、石斛、木瓜、薏仁、桃仁、芎、歸、參、芪之屬”進(jìn)行治療[9]，是最早提出益氣活血法治療失眠的醫(yī)家。同時(shí)代的王清任，在《醫(yī)林改錯(cuò)》中大大發(fā)揮了血瘀致病理論，將癲狂、中風(fēng)、癇病等都從瘀血論治，并創(chuàng)制了通竅活血湯、會(huì)厭逐瘀湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯等系列活血方劑。他在血府逐瘀湯下言“夜不能睡，用養(yǎng)血安神藥治之不效者，此方若神”[5]?？梢姀酿鲅撝问吖乓延兄徊贿^未受到足夠的臨床重視，對(duì)于經(jīng)久不愈的失眠病例，可以詳細(xì)辨證，審查有無從瘀血角度論治的依據(jù)。

4 臨床驗(yàn)案舉例

4.1 病案1 患者男性，64歲，2016年6月21日初診。夜不能寐數(shù)年，常伴頭暈，經(jīng)中西醫(yī)治療不效。平素冬季手腳發(fā)涼，納可，二便正常?？滔峦\可見患者雙手皮膚發(fā)黑，西醫(yī)檢查顯示冠狀動(dòng)脈前降支堵塞75%，偶發(fā)早搏。舌暗有瘀斑，脈細(xì)澀。

處方：赤芍 6 g，川芎 6 g，當(dāng)歸 6 g，地龍 6 g，桃仁 6 g，紅花 6 g，生黃芪 60 g，丹參 30 g，甘松 15 g，清半夏 15 g，桂枝 15 g，制附子 10 g，細(xì)辛 10 g，通草6 g，肉桂 10 g，赤石脂 10 g，干姜 10 g，薤白 15 g，7劑，水煎服。

服藥后患者入睡明顯改善，一夜能睡6、7小時(shí)，面色、手掌皮膚明顯紅潤(rùn)，早搏消失，因患者不能堅(jiān)持服用湯藥，上方改用丸藥以鞏固之。半年后隨訪，患者自述睡眠已正常，經(jīng)檢查冠狀動(dòng)脈堵塞亦有改善。

按：本案患者失眠多年，曾以安神養(yǎng)心、交通心腎之法治療效果不佳，除失眠之主訴外，患者冬季手腳發(fā)涼，此是陽虛無以溫煦四肢，寒凝血瘀，則肢端末梢血供不暢，手掌皮膚發(fā)黑。同時(shí)結(jié)合瘀暗之舌、細(xì)澀之脈、影像學(xué)檢查，都表明此患者是寒凝血瘀之證。血瘀堵塞清陽上升之道，腦竅失養(yǎng)，則終日頭目昏暈不清，濁血為陰，占據(jù)陽德神位，神不能回納則夜不能寐。因此本案立法益氣活血，溫陽通脈，以補(bǔ)陽還五湯合當(dāng)歸四逆湯加減而獲效。

4.2 病案2 患者女性，42歲，2013年3月19日初診。失眠數(shù)年，徹夜難眠，常胡思亂想難以自控，服用安定類抗失眠藥無效，反而更加興奮，服用中藥朱砂、酸棗仁等重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神之品亦不效，同時(shí)伴有心悸、胸悶、頭痛、健忘，月經(jīng)后期10余天，經(jīng)量少而色暗，下頜處痤瘡，色暗。舌暗紅，苔白水滑，脈沉澀。

處方：茜草 15 g，紅花 10 g，旋復(fù)花 10 g，茯苓 30 g，桂枝 20 g，杏仁 10 g，生薏苡仁 30 g，川芎20 g，丹參 30 g，石菖蒲 10 g，清半夏 10 g，黨參15 g，水蛭 6 g，虻蟲 3 g，炙甘草 10 g，10 劑，水煎服。

服藥后患者失眠改善，頭痛減輕，不再思緒紛亂，入睡較快，心悸次數(shù)明顯減少，此次月經(jīng)量大，前期經(jīng)色暗，后期變紅，上方去黨參加黃芪30 g，繼續(xù)服用10劑。

按：本病案患者長(zhǎng)期服用西藥以及重鎮(zhèn)類安神藥，氣機(jī)被郁，血脈不通，陽郁而化火，則心緒煩亂，神志不寧。血脈瘀堵，不通則痛，腦竅失精血之濡養(yǎng)則健忘。另外月經(jīng)延后、色暗、下頜痤瘡都是血瘀、氣脈不暢之表現(xiàn)。因此綜上之旨，以化瘀生新，血水同調(diào)，旋復(fù)花湯合茯苓杏仁甘草湯加減而獲效。

臨床上頑固性失眠者很多表現(xiàn)為血瘀證型，其中或夾雜著陽虛、寒凝、氣虛、氣滯、水濕等不同病機(jī)，但抓住血瘀的關(guān)鍵點(diǎn)，就會(huì)對(duì)長(zhǎng)期效果不佳的此類病證有所突破。