五苓散治療皮膚病探析

穆志娟

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

五苓散出自張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》，《傷寒論》中論述五苓散的條文有8條，主癥為口渴欲飲水，小便不利，可兼有發(fā)熱、脈浮、水入即吐，肉上粟起，心下痞或霍亂；《金匱要略》中論及條文有3條，主治臍下有悸，吐涎沫而癲眩之水氣病。歷代醫(yī)家對(duì)五苓散證的病機(jī)病位認(rèn)識(shí)存有分歧，筆者不揣冒昧，探討五苓散方證病機(jī)病位及其在皮膚科治療中的應(yīng)用，不當(dāng)之處，望請(qǐng)同道斧正。

1 病機(jī)探討

1.1 膀胱蓄水說(shuō) 《傷寒論》中原無(wú)“蓄水”兩字，成無(wú)己認(rèn)為五苓散病機(jī)是“水飲內(nèi)蓄，津液不行”；方有執(zhí)的《傷寒論條辨》謂：“膀胱水蓄，不化津液。”“謂五苓散兩解表里而得汗者，里屬府，府者，陽(yáng)也。”至清代喻嘉言進(jìn)一步表述：“自經(jīng)而言，則曰太陽(yáng)，自府而言，則曰膀胱?！盵1]由此中醫(yī)界逐漸形成了“太陽(yáng)蓄水證”或“膀胱蓄水證”的稱謂。諸多醫(yī)家受“膀胱蓄水”之說(shuō)的影響，認(rèn)為五苓散證最突出的癥狀是“小便不利”，以小便量少，點(diǎn)滴不暢，甚至無(wú)尿?yàn)樘攸c(diǎn)。歷版教材將其病機(jī)歸納為太陽(yáng)表邪未解，內(nèi)傳太陽(yáng)之腑，膀胱氣化不利，水蓄太陽(yáng)之腑，遂成太陽(yáng)經(jīng)腑同病之蓄水證，更有些醫(yī)生認(rèn)為五苓散證病位在膀胱，而把五苓散視為利尿之劑。

1.2 筆者觀點(diǎn) 筆者認(rèn)為，將五苓散證的病機(jī)認(rèn)定為“水蓄膀胱”以及病位定義為膀胱均有待商榷。水蓄膀胱僅是五苓散證病機(jī)的一個(gè)方面，將小便不利視為水蓄膀胱的結(jié)果亦是導(dǎo)致對(duì)五苓散證病機(jī)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的一個(gè)最為直接的原因。盡管膀胱是人體水液代謝的重要器官，但是水液代謝是一個(gè)涉及多臟器的全身性過(guò)程，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變都有可能導(dǎo)致小便的異常[2]。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”可見(jiàn)，人體水液的輸布代謝，是由胃、肺、脾、腎、三焦、膀胱共同協(xié)調(diào)，相互承接而完成，《傷寒論》及《金匱要略》中論及五苓散的主證病位涉及三焦，也佐證了五苓散證的病位非獨(dú)膀胱，五苓散證的應(yīng)用不應(yīng)僅拘于小便不利，而是人體整體津液輸布的異常。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇第八》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《難經(jīng)·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！倍颊f(shuō)明三焦是人體水液代謝運(yùn)行輸布的通路。

從五苓散的組成來(lái)看，茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，具滲濕利水之功，豬苓歸腎、膀胱經(jīng)，利水滲濕，通淋利小便，澤瀉功擅利水、滲濕、瀉熱，歸腎、膀胱經(jīng)，藥效直達(dá)腎與膀胱，茯苓、豬苓、澤瀉三藥相合通利三焦水道。白術(shù)苦溫，歸脾、胃經(jīng)，健脾燥濕，脾健則水濕自去，桂枝通陽(yáng)化氣，辛溫開(kāi)腠理，歸心、肺、膀胱經(jīng)，助太陽(yáng)膀胱氣化并兼解表，桂枝合白術(shù)，辛溫、苦溫并行，使內(nèi)外之陽(yáng)氣得通[3]。五藥合用外可發(fā)汗開(kāi)腠理以驅(qū)散表邪，內(nèi)可利小便通水道以利水氣[4]，可見(jiàn)，五苓散方具恢復(fù)三焦氣化而通調(diào)水道之功[5]，而非單純作用于膀胱。

由此，筆者認(rèn)為，五苓散證的病位在三焦，病機(jī)核心是三焦氣化不利，津液輸布失常，此病機(jī)既符合張仲景原義，也符合臨床實(shí)際。膀胱氣化不利只是形成蓄水的原因之一，三焦氣化功能障礙才是全面影響水液代謝的根本。

2 五苓散方證與皮膚病的聯(lián)系

皮膚病表現(xiàn)在外，但作為皮膚科醫(yī)生不能僅注意局部而忽略整體，唯治其皮毛，收短時(shí)之效，貪一時(shí)之功，更應(yīng)做到“視其外應(yīng)，以觀知內(nèi)臟，則知其病焉”，應(yīng)根據(jù)局部皮損的特點(diǎn)及患者的其他兼證證候特點(diǎn)，分析其病機(jī)病位，把握中醫(yī)的整體觀念。

柯韻伯言：“豈知仲景約法，能合百病?！薄霸蛑倬爸?jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無(wú)二理。”筆者在臨床工作中，常運(yùn)用經(jīng)方治療皮膚病，探查內(nèi)在病機(jī)病位，追本溯源，知其所屬，往往可使皮膚病愈，且患者經(jīng)整體治療，其他兼癥也隨之消失。

因此，筆者認(rèn)為凡病機(jī)屬三焦氣化不利、津液輸布失常的皮膚病，均可應(yīng)用五苓散加減投治。

3 應(yīng)用舉隅

3.1 濕疹 患者男性，42歲，2016年4月18日初診：耳部、雙上肢散在紅斑、丘疹10日，滲出明顯，滲液黏著衣袖，伴顯著瘙癢，口渴煩躁，納差，患者長(zhǎng)期伏案工作，工作繁忙，思慮較多，夜寐較晚，便黏膩，舌淡紅苔白邊有齒痕，脈弦滑。診斷：濕疹。辨證：肝郁侮脾，脾虛濕蘊(yùn)證。治則：疏肝健脾，利濕化濁。處方：澤瀉 15 g，豬苓 9 g，茯苓 9 g，白術(shù) 9 g，桂枝6 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年4月25日2診：查患者近日已無(wú)新發(fā)皮疹，滲出明顯減少，可見(jiàn)少量結(jié)痂，瘙癢減輕，納呆，便調(diào)，舌淡紅苔白邊有齒痕，脈弦。于原方基礎(chǔ)上加藿香10 g，佩蘭10 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年4月30日3診：患者耳部及雙上肢僅見(jiàn)色素沉著及脫屑，無(wú)滲出，無(wú)瘙癢，納食不馨，偶感脅肋脹滿，舌紅苔白有齒痕。于原方基礎(chǔ)上去豬苓、澤瀉、桂枝，加白芍 10 g，陳皮 6 g，防風(fēng) 6 g，14 劑，水煎服，每日1劑。2016年5月14日4診：瘥。囑患者注意勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。

按：濕疹是皮膚科臨床常見(jiàn)病，病因復(fù)雜，病情變化多端，本例屬急性濕疹，西醫(yī)常用抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素治療，但部分患者病情常有反復(fù)。本例患者由于長(zhǎng)期思慮較多，情緒郁結(jié)，木郁乘土，致脾虛濕蘊(yùn)，水濕泛溢皮膚而流水淋漓，五苓散方功善化氣利水，除濕化濁，方中澤瀉利水滲濕，茯苓、豬苓導(dǎo)水下行，增強(qiáng)利水化飲之力；配白術(shù)以補(bǔ)氣健脾，燥濕利水；桂枝通陽(yáng)化氣。本例患者因三焦氣化不利，氣不化津致蓄水，脾不制水致水泛，五苓散中白術(shù)、茯苓配桂枝正合化氣利水、健脾布津之意。初診方中加地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢以緩解患者瘙癢。2診患者三焦水道通利，故水濕不再外溢，然脾虛之證尤未得解，此時(shí)當(dāng)化濕醒脾，使脾氣復(fù)，故用芳香化濕之藿香、佩蘭以解脾困，健運(yùn)脾氣。3診患者脾氣漸復(fù)，考慮患者肝郁未解，當(dāng)須疏肝，使肝木條達(dá)，故加白芍、陳皮、防風(fēng)，合原方中白術(shù)，寓痛瀉要方補(bǔ)脾柔肝之意?？偨Y(jié)此患者的治療過(guò)程，先以五苓散化氣布津，在內(nèi)使三焦得通，在外使皮腠疏利，然此時(shí)若猝然停藥，肝旺脾虛不解，疾病仍將反復(fù)，故應(yīng)當(dāng)追本溯源，調(diào)和肝脾，水濕方可不復(fù)。

3.2 丹毒 患者女性，56歲，2015年6月2日初診：患者雨后當(dāng)風(fēng)，右下肢出現(xiàn)水腫性紅斑3日，局部皮溫高，腫脹疼痛不適，體溫38.6℃，倦怠乏力，畏寒，尿少，納差，舌質(zhì)紅苔白，脈浮。診斷：丹毒。辨證：濕熱下注。治則：清熱利濕。處方：澤瀉15 g，豬苓 9 g，茯苓 9 g，白術(shù) 9 g，桂枝 6 g，連翹 15 g，魚腥草30 g，白茅根30 g。7劑，水煎服，每日1劑。2015年6月9日2診：右下肢水腫減輕，皮溫正常，疼痛緩解，體溫37.2℃，精神可，二便調(diào)，納可，舌紅苔薄白，脈弦滑。于原方基礎(chǔ)上去連翹、魚腥草，加冬瓜皮30 g。7劑，水煎服，每日1劑。2015年6月16日3診：右下肢僅見(jiàn)色素沉著斑，水腫已消退，皮溫正常，無(wú)自覺(jué)癥狀。瘥。

按：丹毒屬感染性疾病，常為鏈球菌感染所致，西醫(yī)應(yīng)用抗生素治療。筆者臨床治療丹毒，極少使用抗生素，只要辨證準(zhǔn)確，用藥施當(dāng)，常常效如桴鼓，更不會(huì)造成慢性丹毒。本例患者感受外邪后，三焦氣化失常，水飲停滯下焦，致下肢水腫，小便不利，故以五苓散解表利水，特別強(qiáng)調(diào)桂枝與澤瀉、豬苓、茯苓相配，是“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)”理論在方藥配伍中的具體運(yùn)用。一方面通陽(yáng)化氣與利小便并舉，既復(fù)三焦氣化功能以治本，又停水氣以治標(biāo)；另一方面發(fā)汗與利小便同用，從腠理毫毛和膀胱分消水氣，使邪有出路，此即“開(kāi)鬼門潔凈府”之意[6]。又因患者伴有紅腫發(fā)熱的局部陽(yáng)證反應(yīng)，故加連翹、魚腥草，解毒散腫，白茅根涼血利尿，諸藥合方，切中病機(jī)，直達(dá)病所。

3.3 帶狀皰疹 患者男性，76歲。2016年9月2日初診：左側(cè)下腹部、腰背部帶狀分布紅斑及成簇水皰、大皰5日，伴局部疼痛、麻木，腰部酸沉，納差，夜間疼痛明顯，夜寐難安，患者自覺(jué)排尿困難，納差，小便量少，大便干，舌淡紅苔白邊有齒痕，脈沉。診斷：帶狀皰疹。辨證：脾腎陽(yáng)虛，氣虛血瘀。治則：行氣通絡(luò)，健脾益腎。處方：澤瀉15 g，豬苓9 g，茯苓9 g，白術(shù) 9 g，桂枝 6 g，馬齒莧 30 g，板藍(lán)根 30 g，桃仁10 g，紅花6 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年9月9日2診：患者左下腹及腰背部水皰部分結(jié)痂，排尿困難明顯減輕，左側(cè)腰腹部仍覺(jué)疼痛麻木，腰背酸沉，大便干，舌紅苔白，脈沉。于原方基礎(chǔ)上加木香6 g，當(dāng)歸10 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年9月16日3診：原皮疹已完全干燥結(jié)痂，疼痛明顯緩解，僅夜間偶覺(jué)疼痛、瘙癢，腰背仍時(shí)有酸沉，二便調(diào)，舌紅苔白，脈沉。于原方基礎(chǔ)上加山藥30 g，山茱萸12 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年9月23日4診：患者僅見(jiàn)腰背部色素沉著斑，局部無(wú)疼痛、麻木及瘙癢，二便調(diào)，舌紅苔白，脈沉。

按：帶狀皰疹為水痘-帶狀皰疹病毒引起，該病毒潛伏于神經(jīng)根，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)，病毒被激活，侵犯神經(jīng)，引發(fā)神經(jīng)痛，老年人患病多見(jiàn)。本病在中醫(yī)類教材中，常首選龍膽瀉肝湯治療，但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，老年患者確屬肝膽濕熱證者較少，而證屬脾腎陽(yáng)虛者則較多見(jiàn)。本例患者，年過(guò)七旬，腰背酸軟，舌淡紅苔白有齒痕，脈沉，證屬脾腎陽(yáng)虛，腰背部水皰兼有小便不利，屬三焦氣化不利，水液代謝失常，治療以五苓散加減化裁，并加清熱解毒、活血通絡(luò)之品，以達(dá)通利三焦、利濕解毒止痛之效，2診、3診酌加養(yǎng)血、補(bǔ)肝腎之品，使三焦通利，氣血得養(yǎng)，肝腎并補(bǔ)，故諸癥自除。

4 總結(jié)

筆者細(xì)讀張仲景原文，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》分析，認(rèn)為五苓散證病機(jī)為三焦氣化不利，津液輸布失常，病位在三焦。皮膚病雖形于表，但往往本在臟腑，筆者運(yùn)用五苓散治療水液代謝輸布失常相關(guān)皮膚病，辨證求因，探病求本，隨癥加減，常可使諸外除，諸內(nèi)痊，領(lǐng)會(huì)經(jīng)方深意，發(fā)揮異病同治的功用。