許芝銀教授應用柴胡疏肝散加減治療甲狀腺、乳腺疾病驗案3則*

常清語，孟達理

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

許芝銀教授是全國名老中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士生導師，著名中醫(yī)外科專家，從醫(yī)50余載，博古通今，中西結合，用方靈巧，在甲狀腺、乳腺疾病的診療方面經(jīng)驗豐富，具有獨到而深刻的見解，筆者有幸侍診在側，現(xiàn)將許教授靈活運用柴胡疏肝散加減治療證型相符的甲狀腺、乳腺疾病的經(jīng)驗敘述如下。

柴胡疏肝散，出自明代葉文齡《醫(yī)學統(tǒng)旨·卷六》，原方由“柴胡、醋炒青皮各二錢、川芎、煨芍藥、麩炒枳殼、香附各一錢、炙甘草五分”組成，為治療脅肋疼痛、寒熱往來等肝氣郁滯諸癥之要方?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙連目系?！睆慕?jīng)絡循行的角度看，甲狀腺、乳腺這些器官都處于足厥陰經(jīng)的循行范圍，正所謂“經(jīng)絡所過，主治所及”，故而甲狀腺、乳腺的疾病必然要從足厥陰肝經(jīng)的角度分析和辨治。

許芝銀教授認為，甲狀腺、乳腺雖部位不同，但足厥陰肝經(jīng)的循行通過此兩個部位，且臨床可見患有甲狀腺、乳腺疾病的患者多有情志抑郁、焦慮等表現(xiàn)，中醫(yī)認為是肝郁氣滯為主，痰瘀互結為輔導致此類疾病發(fā)生。柴胡疏肝散配伍精簡，方中柴胡、香附理氣疏肝解郁，川芎活血行氣，陳皮、枳殼理氣消滯，芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，甘草調(diào)和諸藥，在臨床上不僅廣泛應用于消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的治療，更是一首經(jīng)過合理化裁后可以在甲狀腺、乳腺相關疾病中靈活使用的經(jīng)典方劑。

1 結節(jié)性甲狀腺腫

1.1 理論認識及治療 結節(jié)性甲狀腺腫，常由單純性甲狀腺腫演變而來，臨床表現(xiàn)為同時存在的甲狀腺腫大伴有1個以上的大小不等的結節(jié)。病名屬西醫(yī)學分類，故古籍中沒有本病的直接記載，但根據(jù)其發(fā)病部位及特點，能夠將其歸為中醫(yī)學“癭病”范疇。西醫(yī)學對此病的治療方案常為隨訪觀察、優(yōu)甲樂口服或手術治療。而在中醫(yī)方面，明代趙宜真《外科集驗方》曰：“癭有五種，其肉色不變者，謂之肉癭……若隨憂惱而消長者，名氣癭。”故許教授認為，本病與“肉癭”“氣癭”關聯(lián)十分緊密。從中醫(yī)角度出發(fā)，本病病機為氣滯、痰凝、血瘀三者交搏，結于頸前而致。且氣能行津液，氣為血之帥，故三因之中，氣滯當為根本，因此，治療本病當以理氣為要。肝主疏泄，故又應以疏肝為先，并貫穿全程，輔以破瘀化痰，再根據(jù)不同的病情發(fā)展階段予以不同的治療手段，即為中醫(yī)辨證思維的“隨癥治之”。許教授在臨床上根據(jù)病機將本病大致分為痰氣交阻證、痰瘀互結證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證，其中，痰氣交阻證是臨床上最早能見到的證型。本證不僅有結節(jié)性甲狀腺腫典型的臨床表現(xiàn)，還兼有全身癥狀如胸悶、脅肋脹痛、喜怒無常，時而悲觀，時而偏激，同時可見多數(shù)患者舌邊尖紅，苔膩，色白或黃，切診脈弦數(shù)等表現(xiàn)。柴胡疏肝散可作為治療本病的基本方?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，柴胡疏肝散可調(diào)節(jié)機體陰陽狀態(tài)平衡，維持內(nèi)分泌穩(wěn)定，改善機體新陳代謝水平、缺氧癥狀及甲狀腺微循環(huán)狀態(tài)等，并能有效糾正免疫缺陷[1-2]。許教授治療結節(jié)性甲狀腺腫時，常在此方基礎上進行加減：肝氣郁滯者加入青皮、橘葉、橘核等疏肝破氣之藥；血瘀甚者加入牡丹皮、丹參、赤芍、郁金、姜黃、桃仁活血化瘀；痰濕中阻者加入半夏、茯苓增強化痰利濕之功效；腎陽不足者可加入麻黃、鹿角片、附子、桂枝等溫補腎中陽氣；精血不足者加入川續(xù)斷、桑寄生、何首烏填精益髓；脾氣虛弱者加入白術、當歸、黃芪固護中焦；陰虛盜汗[3]者加入生地、麥門冬、麻黃根、浮小麥滋陰斂汗；寐差者加入合歡花、靈磁石、煅龍牡、茯神、夜交藤安神助眠；結節(jié)較硬，難以消散，同時甲狀腺質地較硬者可加入生牡蠣、皂角刺、三棱、莪術破瘀軟堅。此外，許教授還善于應用海藻、昆布、海螵蛸、牡蠣等咸寒之品，入肝腎兩經(jīng)，起軟堅散結之效。

1.2 病案舉隅 患者女性，48歲，2017年10月18日初診：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大并伴有結節(jié)3個月。自覺生氣、焦慮時頸部有緊悶感；環(huán)唇色紅，可見紅疹；口渴甚；苔薄白，脈沉細。查體：右側甲狀腺I度腫大，可捫及深部有一包塊，約2.0 cm×1.0 cm大小，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，活動度可，未及觸痛與壓痛。輔助檢查：甲狀腺功能7項：正常；甲狀腺B超：左葉4.8 cm×1.7 cm×1.4 cm，右葉5.2 cm×2.1 cm×1.9 cm，峽部0.4 cm，甲狀腺彌漫性病變，右側甲狀腺內(nèi)見一回聲團塊，約1.9 cm×0.8 cm，位于下極近背側，縱橫比小于1，內(nèi)部結構實性，未見點狀強回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，邊緣光整，無聲暈，后方回聲無異常，TI-RADS 3類。診斷：西醫(yī)：結節(jié)性甲狀腺腫；中醫(yī)：癭?。ㄌ禋饨蛔枳C）。治以疏肝理氣，化痰散結。擬“柴胡疏肝散合海藻玉壺湯”加減：柴胡、青皮各5 g，夏枯草、黃芩、川芎、牡丹皮、赤芍、桃仁、姜黃、法半夏、茯苓、生牡蠣、山慈菇、海藻各10 g，28劑。2017年12月27日復診，自覺脾氣較前有所舒緩，口不干，有時寐差，夢多，舌淡紅苔薄白，脈細。查體：甲狀腺不腫脹，質軟，未及明顯異常。輔助檢查：甲狀腺 B超：左葉 5.0 cm×1.7 cm×1.4 cm，右葉5.1 cm×1.6 cm×1.8 cm，峽部 0.3 cm，右葉可見一低回聲區(qū)，約0.4 cm×0.2 cm，邊界尚清，彈性評分2分，TI-RADS 3類。擬原方化裁：加茯神20 g助眠。2018年3月16日三診：頸部無明顯不適，自訴情志較前開朗，唯月經(jīng)量減少，經(jīng)前有乳房脹痛感，舌淡紅苔薄白，脈緩。查體：甲狀腺不腫脹，質軟，未及明顯異常。輔檢：甲狀腺B超：左葉5.0 cm×1.7 cm×1.4 cm，右葉 5.1 cm×1.6 cm×1.8 cm，峽部 0.3 cm，右葉可見一低回聲區(qū)0.3 cm×0.2 cm，邊界清，彈性評分2分，TI-RADS 3類。辨為肝郁腎虛，痰瘀互結證，擬法繼續(xù)鞏固并補益肝腎。擬方：柴胡、陳皮、甘草各5 g，川芎、當歸、赤芍、川續(xù)斷、桑寄生、何首烏、郁金、青皮、牡丹皮、法半夏、茯苓、三棱、莪術、山慈菇、皂角刺、生牡蠣各10 g，28劑。后隨訪3個月至今未有異常。

按：本例患者初期肝氣郁滯，痰瘀互結較為明顯，故去枳殼、香附，改用青皮增強疏肝破氣、散結化滯之效；加用半夏、茯苓燥濕化痰、消痞散結；郁金、姜黃、桃仁破血行氣解郁；生牡蠣、山慈菇、皂角刺、海藻化痰破瘀散結?；颊邽榕?，已過七七之年，后期肝腎不足之象較為明顯，當鞏固病情同時補益肝腎、填精益髓，故予川斷、桑寄生、何首烏。

2 彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）

2.1 理論認識及治療 彌漫性毒性甲狀腺腫，除了有臨床典型的甲狀腺功能亢進癥狀與體征之外[4]，還?？梢娧矍蛲怀龊停ɑ颍┟勄梆ひ盒运[，Graves病引起的眼病最為多見，約占全部Graves病的50%以上[5]。本病甲狀腺功能亢進癥狀通常應用抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑片及糖皮質激素如甲潑尼龍控制，但劑量難以調(diào)控，多數(shù)患者遵循意識較差，容易出現(xiàn)病情的反復。臨床上對于眼球突出及脛前黏液性水腫治療效果常不佳，患者眼球外形改變，自覺異物感、脹痛，出現(xiàn)復視、斜視、畏光、視力下降等，不僅影響外觀，更影響到患者正常生活。近年來，不少醫(yī)家使用抗甲狀腺藥物結合中藥復方治療此病，取得一定的效果[6]。許教授認為，足厥陰肝經(jīng)循行之處既經(jīng)過甲狀腺，又經(jīng)過雙目，且肝開竅在目，此病的發(fā)病時節(jié)常為夏秋之交，肝失疏泄，肝郁氣滯，日久化火，痰火內(nèi)擾，肝火挾痰上沖，聚于頸與目，可致甲狀腺腫大同時雙目腫脹突出，或可見脛前黏液性水腫；濕熱熏蒸則見汗多怕熱，耗傷心陰則心悸寐差?？梢姼斡魵鉁c痰火內(nèi)擾心神為本病重要發(fā)病因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“木郁達之?！惫手委煯斠允韪涡袣?、泄熱化痰為原則[7-8]。在臨床上，肝膽實火甚者，許教授喜加澤瀉、牡丹皮、黃芩、車前子、澤蘭葉；目視昏花者加入菊花、刺蒺藜；肝功能受損者，加入苦參、地耳草、垂盆草保肝；陰虛動風者加入防風、地龍、蟬蛻、鉤藤；寐差者加入茯神、夜交藤、合歡花、靈磁石助眠；中焦虛弱者可合補中益氣湯健脾益氣，防止肝木乘土。此外，許教授還能因時制宜，春季增加陳皮、青皮、香附等劑量；夏日加入金銀花、淡竹葉、薄荷等；長夏濕重，常用香薷、厚樸、六一散等加強解暑勝濕；秋季當滋陰潤燥，常加入菊花、玄參、麥門冬等；冬日多用鹿角片、麻黃、桂枝、附子等側重溫陽。

2.2 病案舉隅 患者女性，23歲，2016年12月5日初診：發(fā)現(xiàn)眼睛腫脹3個月，常感心慌，白日汗多，食多而消瘦，納正常，寐可。查體：雙目腫脹，右眼為甚，瞬目減少；雙手抖動，汗多而黏；甲狀腺II度腫脹，質硬，邊界清晰，無觸痛壓痛；舌邊尖紅，苔根部膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：甲狀腺功能5項：促甲狀腺激素（TSH）降低，總三碘甲狀腺激素（TT3）、總四碘甲狀腺激素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）均增高約4倍；肝功能：天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）正常，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）增高2倍；血常規(guī)：正常。診斷：西醫(yī)：Graves??；中醫(yī)：癭病（肝郁氣滯，肝經(jīng)濕熱證）；治以疏肝理氣，利濕消腫，擬“柴胡疏肝散合龍膽瀉肝湯”加減：柴胡、黃芩、牡丹皮、陳皮、甘草各5 g，川芎、夏枯草、赤芍、車前子、澤瀉、澤蘭葉、苦參、地耳草、垂盆草各10 g，21劑；甲巰咪唑片10 mg，每日2次；雙環(huán)醇片25 mg，每日3次；囑其忌食含碘食物，忌體育運動。2016年12月28日復診，甲狀腺功能亢進癥狀明顯好轉，雙目腫脹干澀感較前好轉，汗出較前少，舌紅苔薄白，脈弦。查體：雙目仍腫脹，右眼較左眼甚，但脹痛畏光感較前明顯減輕，雙手稍有抖動，甲狀腺II度腫大，質韌，無觸痛壓痛。輔助檢查：TSH 低于參考值，TT3、TT4 正常，F(xiàn)T3、FT4較前下降，但仍高于正常值3倍；肝功能：AST、ALT均正常；血常規(guī)無異常，辨為肝郁氣滯證，擬原方化裁：去車前子、澤瀉、澤蘭葉，加茯神20 g、夜交藤15 g，合歡花10 g，當歸10 g、炒白術10 g。2017年1月16日三診：甲狀腺功能亢進癥狀基本緩解，查體：雙目腫脹不顯，甲狀腺I度腫大，質軟，無觸痛壓痛，雙手不抖；輔助檢查：甲狀腺功能5項、肝功能、血常規(guī)均正常。擬鞏固：柴胡、夏枯草、陳皮、甘草各5 g，川芎、赤芍、白芍、牡丹皮、丹參各10 g，14付；甲巰咪唑片10 mg，每日1次。隨訪1 a，雙目未有腫脹，甲狀腺功能亢進癥狀控制良好，生活起居未有影響，至今未復發(fā)。

按：此例患者為青年女性，初期肝經(jīng)濕熱癥狀較明顯，故許教授選擇柴胡疏肝散合龍膽瀉肝湯；加苦參、地耳草、垂盆草保肝；澤蘭葉活血祛瘀，利水消腫；茯神、夜交藤、合歡花安神助眠。因此例患者較為年輕，故病情變化常較快，中期加入當歸、炒白術，既能健脾益氣，生化營血，又能防止肝木乘土，后期注意鞏固，忌食碘鹽及海產(chǎn)品等，按時休養(yǎng)身心，防止勞累導致病情的反復。

3 乳腺囊性增生

3.1 理論認識及治療 乳腺增生為乳腺組織良性增生疾病，育齡期女性的發(fā)病率為40%左右。乳腺增生可分為單純性乳腺上皮增生和囊腫性乳腺上皮增生。從病理分型看，可分為乳腺病、乳腺組織增生、乳腺囊腫病。患者以乳腺單發(fā)或多發(fā)性結節(jié)，或出現(xiàn)乳腺增厚，伴發(fā)腫痛等為表現(xiàn)[9]。乳腺增生屬中醫(yī)學“乳癖”范疇。乳房為足厥陰肝經(jīng)循行所及之處，故與肝木聯(lián)系緊密。中醫(yī)學認為本病的發(fā)生與精神因素有關[10]，女性常因工作、生活壓力而感到情志抑郁，肝氣郁滯，結于乳絡，氣不行則血絡不通，故致乳房腫塊、疼痛；肝郁化火，日久傷陰，心神不寧，情志不暢加重，終成惡性循環(huán)?？梢姼斡魵鉁?、痰凝血瘀也是乳癖的重要病機。西醫(yī)學研究[11-14]提示，乳房為性激素的靶器官，性激素分泌紊亂，可致乳腺增生。藥理學研究顯示[15]，柴胡疏肝散可通過多個途徑、多個靶點而產(chǎn)生抗抑郁樣行為，且可通過干預激素的釋放，如促卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、5-羥色胺（5-HT）、泌乳素（PRL）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、黃體生成素（LH）等，來達到抑制乳腺增生的效果。《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，致經(jīng)絡痞澀，聚結成核?！痹S教授認為，沖任不調(diào)，情志抑郁，肝氣不和，再加上脾失健運，痰濕內(nèi)生，氣血運行不暢，不通則痛，是導致乳房結節(jié)和脹痛的原因。故治療當以調(diào)理沖任，疏肝理氣，化痰散結為先[16]。柴胡疏肝散有此功效，且藥味組成不繁瑣，故許教授常以此方加減治療乳腺增生。

3.2 病案舉隅 患者女性，45歲，2017年3月6日初診：發(fā)現(xiàn)乳房小囊腫0.5 a，常感雙乳及脅肋部脹痛，經(jīng)前尤甚，自訴于左乳房處可捫及一小結節(jié)，平素易生悶氣，喜嘆息，較悲觀，月經(jīng)量偏少，曾作輸卵管切除術，舌邊尖偏紅，苔薄白，脈弦緊。查體：兩乳房腺體明顯增厚，質地軟，表面欠平，可捫及多個小結節(jié)，最大1個位于左側乳頭2點方向距乳暈3cm處，約2.0 cm×1.0 cm大小，表面光滑，邊界清楚，活動可，基部無粘連，深壓之感疼痛。輔助檢查：乳腺B超：雙側乳腺增生，可及多個低回聲區(qū)，左側可及一較大低回聲區(qū)，約2.1 cm×1.2 cm，BI-RADS 3類。建議手術，患者拒絕，要求服中藥治療。遂辨為肝失條達，乳絡瘀滯證，擬疏肝理氣，和營為法。取柴胡疏肝散合小柴胡湯加減：柴胡、香附、青皮、甘草各5 g，川芎、郁金、夏枯草、黃芩、牡丹皮、赤芍、橘葉、橘核、生牡蠣各10 g，28劑。囑其飲食清淡，舒暢心情。2017年4月10日復診：乳房脹痛感緩減，唯月經(jīng)提前，量少，色紅，無血塊，感腰膝酸冷，舌尖偏紅，苔薄白，脈沉緩。查體：雙乳質軟，表面欠平，左側乳房結節(jié)較前縮小。辨為腎陰不足證，擬疏肝理氣同時滋腎陰。擬原方化裁，加當歸、熟地黃、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、丹參各10 g，30劑。2017年6月21日三診：雙乳脹痛感消失，面色較前榮潤，自覺情志較前開朗，月經(jīng)按期而至，量增加，未有其余不適，舌尖紅，脈緩。輔助檢查：乳腺B超：雙側乳腺小葉增生，左側可及一低回聲區(qū)，約0.7 cm×0.8 cm，BIRADS 3類，繼服上方28劑。隨診至今未有復發(fā)。

按：患者肝郁氣滯之象較明顯，故擇柴胡疏肝散為主方，加入夏枯草、橘葉、橘核增其疏肝理氣之功；丹參、赤芍活血化瘀、行氣止痛；生牡蠣助其軟堅散結?；颊咭呀咂?，肝腎不足，故加柴芍六君子湯和營活血，川斷、桑寄生、杜仲補益肝腎。

4 小結

以上3種臨床常見疾病，雖然西醫(yī)學的認識原理不一，但中醫(yī)病機基本相同，都可從疏肝理氣的角度論治，此即中醫(yī)“異病同治”的思維。許教授常說，在臨床上，醫(yī)者應學會利用西醫(yī)學的先進技術合理地判讀化驗報告，指導用藥劑量，同時將中醫(yī)學相關內(nèi)容牢記于心，把“辨病與辨證”相結合，多讀經(jīng)典，內(nèi)外結合，靈活化裁經(jīng)典方藥。

與此同時，除了藥物治療，情志開導同樣應當引起重視。醫(yī)者與患者進行有效溝通，開導其情志，舒緩其心靈，防止抑郁情緒的產(chǎn)生，如此方為治本之策。