樊瑞紅主任治療PCI術(shù)后頑固性心絞痛的臨床經(jīng)驗

黃傳惠，高 帥，樊瑞紅

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科，天津 300120）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)是指通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通冠狀動脈，恢復(fù)冠脈血流，盡可能拯救瀕死心肌，從而改善胸悶、胸痛等臨床癥狀[1-2]，PCI雖然可以明顯改善患者局部冠狀動脈的血流灌注，但是并不能改變?nèi)韯用}硬化的病理狀態(tài)，且可能存在一定的遺留問題，如PCI術(shù)后再狹窄，血管再通后冠脈無復(fù)流等，這些均可能引起PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)生[3]。目前針對PCI術(shù)后心絞痛的治療，西醫(yī)主要采取抗凝、擴(kuò)冠、抗血小板、降脂等治療方法[4-5]，但仍有50%左右的患者在術(shù)后1年內(nèi)仍存在心絞痛癥狀[6]，無論是由于再狹窄所致，還是由于血管本身的惡化所致，PCI術(shù)后仍不能解決所有問題。

而中醫(yī)憑借其整體觀念和辨證論治的特色，對病人進(jìn)行個體化治療，在緩解和改善PCI術(shù)后頑固性心絞痛癥狀方面有其獨特的優(yōu)勢。PCI術(shù)后患者據(jù)其癥狀可將其歸屬于中醫(yī)的“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇[7-8]。樊瑞紅老師認(rèn)為PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的病機(jī)多為氣陰兩虛、寒凝心脈、痰阻血瘀，定痛救心湯為樊主任多年經(jīng)驗方，方藥組成：細(xì)辛、高良姜、蓽撥、白芷、丹參、川芎、赤芍、紅花、三七粉，現(xiàn)將樊瑞紅主任治療PCI術(shù)后頑固性心絞痛思路與方法分享如下。

1 審明病機(jī)，追本溯源

1.1 正氣不足為本 樊瑞紅老師非常強(qiáng)調(diào)人體“陽氣的重要性”，陽氣為生命之根本，是人體的正氣，對人體起到了溫煦和衛(wèi)外的作用。因而老師在治療心臟病的過程中，提出溫陽助氣以推動血液運行的理論。但在提出溫陽助氣同時，還強(qiáng)調(diào)人體的“正氣”作用。樊老師認(rèn)為雖然外邪是致病的因素，但更重要的還有人體正氣的不足。邪不能獨傷人，故“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，所以在臨證中要重視“扶正以祛邪”。樊老師在臨床中除了重視扶陽助氣，還提出治病用藥不能傷正。她認(rèn)為正氣不足的原因，有先天的稟賦不足，也有后天的各種致病因素，使化源不足，氣血耗傷。扶正與祛邪，在臨床上不能顧此失彼，要詳細(xì)觀察，全面辨證。

1.2 寒、瘀、痰為標(biāo)

1.2.1 寒凝心脈 諸陽受氣于胸中，心陽不振，復(fù)受寒邪，以致陰寒盛于心胸，陽氣失展，寒凝心脈，營血運行失暢而致血脈瘀阻。氣的不足，尤其是衛(wèi)氣的不足，則不能固護(hù)肌表，寒邪乘虛直入胸中，使脈道凝滯，氣血不通，痹阻經(jīng)脈，發(fā)為心絞痛[9]，如《素問舉痛論》中云：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通?！?/p>

1.2.2 瘀血阻脈 外感六淫，寒熱之邪傷劫血液，或情志不和，氣滯波及血行，或生活失節(jié)，痰濁內(nèi)生阻脈，或久病心悸，心氣陰不足，皆可致使脈中血流受阻，致瘀血停滯。瘀阻脈道，不通則痛，則發(fā)胸痹心痛?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉撸}不通?！币嘤蠵CI術(shù)后患者產(chǎn)生憂愁思慮的心理狀態(tài)[10]，《證治準(zhǔn)繩》言：“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神。”使氣機(jī)郁滯，不通則痛，發(fā)為心絞痛。

1.2.3 痰飲內(nèi)伏 痰飲上犯，或阻遏胸陽，或乘心之絡(luò)，輕者胸窒憋悶；重者心胸疼痛。痰飲為患多于飲食失節(jié)有關(guān)，痰本生成于脾胃，脾胃位于人之中焦，故先見中焦之困阻，中焦受阻，氣機(jī)不暢，故發(fā)疼痛，所謂不通則通是也，痰飲或干擾陽位，阻遏心陽，或壅塞脈道，心脈不通，致氣血失和，遂發(fā)心病。《素問·生氣通天論》曰：“味過于甘，心氣喘滿?！?/p>

2 明確治法，靈活用藥

2.1 益氣養(yǎng)陰 患者常有胸痛隱隱、時作時止，潮熱盜汗、氣短乏力、汗出、舌紅少津、苔白、脈細(xì)等癥狀，證屬氣陰兩虛，方用定痛救心湯合生脈飲加減，可加入石斛、天門冬、天花粉等藥物。氣陰不足，易生盜汗，常伴有津液不足，則無以化生血液，酌情加入當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血活血之品以防血行凝滯。部分支架術(shù)后患者訴心中有異物，會不會掉下來，以致焦慮失眠，酌情加柏子仁、茯神、百合、合歡皮等寧心安神之品。

2.2 溫通心陽 患者常有心痛如絞、遇寒加重、喜溫喜按，口唇青紫，苔薄白，脈沉等表現(xiàn)，證屬寒凝心脈。方用定痛救心湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減。樊瑞紅老師始終強(qiáng)調(diào)后天之本對心陽的滋生和溫煦作用，因此在溫通心陽基礎(chǔ)上加高良姜、蓽撥、冰片、白芷溫中散寒止痛，人參益氣補(bǔ)中，回復(fù)心陽。陽虛日久致瘀，可加丹參、川芎等活血化瘀血。兼熱像者，佐以梔子、淡豆豉、蓮子心清熱之品。

2.3 祛痰化濁 患者常有胸悶胸痛，心前區(qū)悶重感，氣短痰多，疲乏倦怠，納呆，舌體胖大或邊有齒痕，苔膩，脈滑等癥狀，證屬痰濁閉阻，方用定痛救心湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。樊老師認(rèn)為隨著人們生活水平的提高，飲食肥甘厚膩已是常見，飲食不節(jié)及生活無規(guī)律，致脾失健運，聚生痰濁，若久病則脈絡(luò)瘀阻，痰濁血瘀痹阻心脈而心痛，在祛痰化濁同時往往酌加活血化瘀之品。

2.4 活血通脈 患者常有胸痛如刺如絞，而痛處不移，甚則胸痛徹背，背痛徹心，舌暗，或有瘀斑，脈澀等癥狀，證屬瘀血阻絡(luò)，方用定痛救心湯合血府逐瘀湯加減，樊瑞紅老師強(qiáng)調(diào)無論何因所引起的心痛，即使臨床中血瘀的證候不明顯，但由于心主血脈，經(jīng)文云“心痹者，脈不通”，故總屬心脈痹阻的病機(jī)有關(guān)，辨證時對病程短者，應(yīng)考慮其伴有血脈澀滯的一面，對病程長者，則因顧及其伴有瘀痹心脈的一面。

3 病案舉隅

患者女性，68歲，PCI術(shù)后半年，術(shù)后仍頻發(fā)胸悶憋氣胸痛，現(xiàn)癥：胸悶憋氣，后背隱痛，伴沉緊感，平素神疲乏力，偶有頭暈，耳鳴，納少，食欲不振，夜寐安，小便可，大便無力，舌淡暗，苔薄白，脈沉澀，查心電圖示：竇性心律，AVL、V4、V5、V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，T波低平，心率80次/min，律齊。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，證型：氣陰兩虛、心血瘀阻證。西醫(yī)診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、PCI術(shù)后、高血壓病3級、腔隙性腦梗死、慢性胃炎。治則：益氣活血，通絡(luò)止痛。予定痛救心湯合生脈飲加減，處方：細(xì)辛3 g，高良姜 10 g，蓽撥 9 g，白芷 15 g，丹參 15 g，紅花 15 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，玄參 15 g，山藥 30 g，五味子10 g，三七粉3 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。

二診，患者胸痛較前好轉(zhuǎn)，偶有胸悶憋氣，無頭暈、耳鳴，納食少，夜寐安，二便可，舌淡暗，苔薄白，脈沉澀。查心電圖示：竇性心律，AVL、V4、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血改變較前好轉(zhuǎn)，心率70次/min，律齊。予原方加砂仁10 g，知母10 g，繼服7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。

三診，患者無胸悶憋氣，無后背隱痛，時有汗出，納食增，夜寐安，二便可，舌淡，苔薄白，脈沉。查心電圖示：竇性心律，AVL、V4、V5、V6 導(dǎo)聯(lián) ST-T 段恢復(fù)基線水平，T波較前好轉(zhuǎn)，HR：71次/分，律齊。予原方加浮小麥30 g，繼服7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。守方服藥月余，未再復(fù)發(fā)，復(fù)查心電圖大致正常。

按：本證總屬本虛標(biāo)實，患者久病體虛，耗氣傷陰，心氣不足，心陰虧虛，血脈失于濡養(yǎng)，溫運，痹阻不暢，血脈瘀阻，發(fā)為胸痛?；颊吣赀^六旬，后天腎氣漸虧，加之PCI術(shù)后耗損正氣，再者患者食欲不振、納少，后天之氣得不到有效的補(bǔ)充，愈發(fā)造成氣虛的病理基礎(chǔ)。氣虛則無力運行血液，血液運行緩慢，日久瘀血停滯，加之PCI術(shù)后產(chǎn)生的離經(jīng)之血，更易痹阻心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹。瘀血痹阻胸陽，胸中氣機(jī)不展，發(fā)為胸悶憋氣，后背沉緊感；胸中氣機(jī)阻滯，阻礙頭中清陽上達(dá)，發(fā)為頭暈，耳鳴；脾氣虧虛則納少，食欲不振；舌淡暗，苔薄白、脈沉澀為氣陰兩虛、心血瘀阻之象。方中丹參、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，宣痹通脈，使瘀血得去，新血以生；山藥補(bǔ)氣健脾，使后天之氣生化有源；細(xì)辛、蓽撥、高良姜、白芷通陽以助血行，五味子健脾固腎，使先后天之氣得到有效補(bǔ)充；全方益氣養(yǎng)陰、活血通脈之功著，而后病人諸癥可解。

定痛救心湯組成：細(xì)辛3 g，蓽撥9 g，高良姜10 g，白芷 15 g，丹參 24 g，紅花 15 g，赤芍 15 g，川芎15 g，桂枝 10 g，三七粉 3 g，冰片 0.3 g。功效：溫陽活血，行瘀止痛。方解：方中重用細(xì)辛、蓽茇、良姜、白芷以溫經(jīng)行氣為君，丹參、桂枝以補(bǔ)氣強(qiáng)心，桂枝甘溫助陽，入心走血分，味辛能通，走而不守，紅花、川芎、赤芍、三七粉等以活血化瘀為臣，佐以辛涼開竅之冰片，其性走竄，消腫止痛迅速，與溫性藥并用，可減少溫藥過燥之性，諸藥配伍，療效顯著。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，方中細(xì)辛具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時可增加冠脈血流量，并對抗垂體后葉素所致的心肌缺血，增加小鼠對缺氧的耐受力；蓽茇的乙醇提取液能增加心肌營養(yǎng)性血流量，從而增強(qiáng)心肌抗缺氧能力，蓽茇油非皂化物顯著降低高膽固醇飲食小鼠的血清及肝臟總膽固醇含量；良姜則能抗缺氧、抗血栓形成及血小板聚集；小量白芷毒素有興奮中樞神經(jīng)，升高血壓作用，其成分中異歐前胡素等有降血壓作用，白芷水煎劑有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙、抗癌作用；紅花有輕度興奮心臟、降低冠脈阻力、增加冠脈流量和心肌營養(yǎng)性血流量的作用，能保護(hù)和改善心肌缺血，縮小心肌梗死范圍，能抑制血小板聚集；川芎嗪能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，梗死心肌的血氧供應(yīng)，并降低心肌的耗氧量，能降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，亦有明顯而持久的降壓作用；赤芍含有多種甙類，參與抑制血小板聚集、降血脂抑制脂質(zhì)過氧化、增加冠脈血流量等功能；桂枝水煎劑及桂皮醛有降溫、解熱作用，桂皮油有健胃、緩解腸道痙攣及利尿、強(qiáng)心等作用；三七粉能夠縮短出血和凝血時間，具有抗血小板聚集及溶栓作用，能夠降低血壓，減慢心率，對各種藥物誘發(fā)的心律失常均有保護(hù)作用，能夠降低心肌耗氧量和氧利用度，擴(kuò)張腦血管，增強(qiáng)腦血流量，能提高體液免疫功能，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗衰老等作用；丹參具有擴(kuò)張冠脈動脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，促進(jìn)缺血心肌損傷的恢復(fù)，從而縮小心肌梗死的范圍，提高心肌耐缺氧能力，對缺氧心肌有保護(hù)作用，能改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流速，能擴(kuò)張血管，降低血壓，能改善血液流變性，減低血液黏稠度，抑制血小板和凝血功能，激活纖溶，對抗血栓形成，能調(diào)節(jié)血脂，抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成[11-13]。