郭蓉娟教授治療情志病合并失眠癥臨床經(jīng)驗總結(jié)*

高 維，袁清潔，張勝利，朱曉晨，邢 佳，郭蓉娟

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072；3.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

郭蓉娟系北京中醫(yī)藥大學教授，師從著名中醫(yī)腦病學大家王永炎院士，行醫(yī)、教學、科研30載，對心身疾病頗有研究，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種情志類疾病，尤其在合并失眠癥方面效果顯著，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并對情志疾病進行了較為深入的科學研究。筆者有幸?guī)煆墓鼐杲淌冢淘\3年，現(xiàn)將導師對情志病與失眠共病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 情志病與失眠癥的關(guān)系

1.1 臨床表現(xiàn) 情志病又稱情緒障礙、精神障礙，是指在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中以情緒為主導因素的一類疾病。而失眠是一種臨床常見癥狀，表現(xiàn)為入睡困難或維持睡眠困難，時常影響白天的日常活動，不滿意自身的睡眠時間和（或）質(zhì)量，它可以是一個獨立的疾病，但在臨床中常常與其他精神障礙（特別是焦慮、抑郁和雙相情感障礙）和軀體疾病共病。

失眠與情緒障礙關(guān)系密切，具體表現(xiàn)為：1）失眠可以與另一種臨床特征更為突出的精神障礙合病。2）持續(xù)失眠是情緒障礙的危險因素和加重因素，也可以是其治療后常見的殘留癥狀。3）失眠障礙的患者也常常伴有焦慮和抑郁的臨床特征，卻并不足以符合任一種精神障礙的診斷標準，而在臨床工作中，當失眠障礙和共病的障礙同時出現(xiàn)時，專家建議沒有必要在兩者中確定因果歸屬關(guān)系，遇到這種情況，可以直接診斷為“失眠障礙”。4）臨床專家建議失眠伴隨的抑郁、焦慮和認知改變必須納入到診療計劃中，同時予以關(guān)注和干預，將會大大地提高臨床療效[1]。

1.2 發(fā)病機制

1.2.1 兩者均存在“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”網(wǎng)絡(luò)調(diào)控機制的失衡 郭蓉娟教授認為失眠和情緒障礙在病理機制上均存在“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”網(wǎng)絡(luò)調(diào)控機制的失衡，臨床癥狀復雜多樣且相互影響，這可能與影響了3大系統(tǒng)的程度不同、各系統(tǒng)內(nèi)各調(diào)控通路的程度不同，或者影響了不同腦區(qū)的功能有關(guān)。已有研究表明，神經(jīng)遞質(zhì)分泌量如五羥色胺（5-HT）減少，神經(jīng)肽、褪黑素等分泌節(jié)律異常都會導致情緒與睡眠出現(xiàn)變化[2]。如失眠的發(fā)生與谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）神經(jīng)興奮/抑制功能的失衡有關(guān)，但通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)與睡眠和情緒都密切相關(guān)的腦干、下丘腦、大腦皮質(zhì)、海馬并非同時受累，而是在腦干和下丘腦表現(xiàn)的更為突出[3]，其內(nèi)部的病理機制仍需進一步深入探索。

1.2.2 兩者均與“衛(wèi)-營-脾胃-心”體系失衡有關(guān) 中醫(yī)對于睡眠的認識最早出于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·口問》云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！睆亩_立了睡眠是衛(wèi)氣由陽入陰的基本理論。而《靈樞·大惑論》又云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣?！睆亩_立了失眠為陽不入陰的病機理論。

郭蓉娟教授受“衛(wèi)氣營血”理論[4]的啟發(fā)，總結(jié)長期的臨床經(jīng)驗認為“睡眠-情緒系統(tǒng)”疾病有以下3個病機演變規(guī)律：1）外界應激，首犯衛(wèi)氣?！鹅`樞·禁服》曰：“審察衛(wèi)氣，為百病母?！毙l(wèi)氣屬陽主外，通常認為可以御邪防病，“衛(wèi)外保護”的功能與現(xiàn)代心理學中“心理防御”的概念相關(guān)，可以傳導神機[5]，所以衛(wèi)氣的失常，不僅與外感六淫相關(guān)，也與外界的應激有關(guān)，無論是應激過于強烈，還是個人心理承受能力差，本質(zhì)上皆為正不勝邪。此階段處于疾病的早期，為單純的衛(wèi)氣失常，并不能產(chǎn)生持續(xù)的情緒障礙，但有可能影響衛(wèi)氣的運行，導致單純失眠[6]，一般在短期內(nèi)都可以自行恢復。2）營衛(wèi)同源，由衛(wèi)傳營，營氣通于心。衛(wèi)氣與營氣同源，且相互貫通，相伴而行，循環(huán)不休，行于全身[7]，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！惫市l(wèi)氣失常容易傳至營氣，營氣行于脈內(nèi)，通于心[8]，營氣失常則擾亂心神。若為陽邪則致營衛(wèi)之氣浮越，表現(xiàn)出煩躁易怒，狂妄自大等；若為陰邪則致營衛(wèi)之氣郁滯，表現(xiàn)出悶悶不樂，少言寡語等；若脾胃虛弱或邪氣過盛、纏綿日久則營衛(wèi)之氣虛弱，表現(xiàn)出敏感多疑，情緒波動大。此階段處于疾病的中期，仍位于氣分，若未擾亂衛(wèi)氣入陰，則可出現(xiàn)單純的情志病，若衛(wèi)氣難以入陰，則情志病與失眠癥并見，在臨床中更為多見。3）傷及營血，內(nèi)熱由生，痰瘀并見，心神難安。營陰為血中之津液[9]，和營衛(wèi)之氣同源于脾胃，《靈樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑。”且《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血?！闭f明營氣與營陰不停地化赤生血，以補充機體對血的消耗，而營之行必賴衛(wèi)氣推動[10]。故營衛(wèi)之氣失常、脾胃虛弱則化血無源，營陰過剩則聚而生痰，營血虛、滯而成瘀。營為陰類，其性涼潤，能制約陽熱，引陽入陰，故營血不足、痰瘀阻滯皆可影響衛(wèi)氣由陽入陰，引發(fā)失眠，而血不養(yǎng)心則心悸怔忡，痰蒙心竅、瘀阻心絡(luò)則神志異常，內(nèi)熱上擾則心神不安。此階段處于疾病的后期，失眠與情志病同生，并伴隨一系列軀體癥狀，開始轉(zhuǎn)為心身疾病。

2 診療經(jīng)驗

2.1 從失眠入手解決情志病的難言之隱 臨床上大多患者初診時多不以情緒異常為主訴就診，一方面是因為自身本來對精神障礙性疾病缺乏正確的認知，或者固守錯誤的認識，同時這與中國傳統(tǒng)文化有關(guān)，患者大多害怕受到親人和周圍人的歧視，所以不愿意承認患有某種精神障礙，接受規(guī)范的行為認知治療更是難上加難。但是臨床中以失眠為主訴的患者卻十分常見，且失眠為多種精神障礙類疾病的并發(fā)癥和早期癥狀，關(guān)注失眠可以提高對這類疾病的辨識率，同時在治療方法上兩者也有異曲同工之妙，所以郭蓉娟教授在臨床工作中一般先詢問患者的睡眠狀況，再詢問其精神狀況，不僅可以減少患者的排斥心理，而且可以獲得較為真實可靠的信息。

2.2 晝夜雙方特色用藥模式 郭蓉娟教授在臨床中發(fā)現(xiàn)“睡眠-情緒”系統(tǒng)疾病進入中后期，常常病程纏綿，且容易形成惡性循環(huán)，然而目前臨床只注重改善患者夜間失眠的狀況，忽略了白天的情緒精神狀態(tài)，缺乏對失眠癥“晝不精，夜不瞑”的整體觀認識[11]，在治療失眠時仍十分片面，多采用一證一方或安眠藥為主的治療模式。故郭蓉娟教授在治療“睡眠-情緒”系統(tǒng)疾病時不僅從行為認知上加以引導，培養(yǎng)良好的睡眠習慣，提高自身的情緒管理能力，尤其在治療中后期失眠與情志病共病時，依據(jù)營衛(wèi)運行的規(guī)律及“晝精夜寐”原則，創(chuàng)造性地提出“晝夜雙方，分調(diào)陰陽，標本同治”的理念。而早在宋代，名醫(yī)許叔微首次在《普濟本事方·卷一》中就提及到治療失眠的服藥方法，當“日午間，夜臥服”為佳[12]。

2.2.1 白天方治本，溫陽益氣以助晝精 白天服用方注重溫陽益氣，調(diào)理氣血，兼以清熱、化痰、通腑等，治療疾病之本，鄒聰?shù)萚13]借助于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)對其治療失眠常用藥物進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)其白天方藥多用熟地黃、淫羊藿、巴戟天、茯苓、白術(shù)、三七、酸棗仁、鹿角膠、黃芪、陳皮、郁金、夏枯草、柴胡、靈芝、肉蓯蓉、紅景天等，這些藥物具有溫補肝腎、寧心安神、健脾和胃、疏肝清熱、祛濕化痰、活血化瘀等多重功效，調(diào)理不同體質(zhì)的人群，由此總結(jié)了一系列驗方，如補腎健腦方、健脾補腎方、化痰活血通絡(luò)方等。

同時郭蓉娟教授認為百病生于氣，基于多年臨床經(jīng)驗及脾胃為氣運的核心動力和氣血生化之源的深刻認識，維護脾胃健運乃防治情志病之本，故在臨床中十分重視健脾，常用黨參、白術(shù)益氣健脾，茯苓、澤瀉利濕瀉濁，藿香、澤蘭芳香醒脾，熟大黃、厚樸、枳實通腑泄熱，從各個方面共同顧護脾胃升降樞紐之力。并且重用生黃芪升補胸中宗氣，補臟腑之氣虛，在臨床中單方使用生黃芪的劑量往往大于30 g，在60～120 g不等，以發(fā)揮其升陽舉陷、益氣固脫、行血通脈排濁之效。

2.2.2 夜間方治標，寧心安神以助夜寐 夜間服用方則以養(yǎng)血安神為主，藥專力宏，引陽入陰，治療疾病之標，以自創(chuàng)寧心安神方為主加減變化。臨床上失眠與情志病共病最為常見，且纏綿難愈，郭蓉娟教授根據(jù)“睡眠-情緒”系統(tǒng)疾病進入后期以營血不足為根本，而營衛(wèi)氣血充足皆源于脾胃健運的特點，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，篩選眾多方劑和藥物后，在經(jīng)典名方酸棗仁湯的基礎(chǔ)上化裁，創(chuàng)立寧心安神方，睡前半小時服用，用于夜間引陽入陰，安神助眠。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“人臥則血歸于肝”，“肝主藏血”，故以養(yǎng)心陰、補肝血的酸棗仁為君藥，起到藥專力效的目的；臣藥刺五加具有益氣健脾、補腎安神之效，可充和營衛(wèi)氣血；佐以夏枯草清肝瀉火，宣泄血中之火熱。三者共用，寒溫并調(diào)，養(yǎng)血安神。

郭蓉娟教授認為酸棗仁的用量宜大，需在30 g以上方能取效，一般日間方多在30～60 g，而夜間方多在 90～120 g，且多合用羚羊角粉 0.6～1.2 g，以增強平肝、定驚、安神之力。而刺五加用量也較大，一般在60～120 g，主要用在夜間方。在寧心安神方中，酸棗仁側(cè)重于補血，刺五加側(cè)重于益氣，兩者均為安神之要藥，其單品也已經(jīng)被制成中成藥治療失眠，療效確切。經(jīng)過長期的臨床觀察研究[14]及實驗研究[15]發(fā)現(xiàn)，此方不僅可以改善患者的情緒狀況和生活質(zhì)量，其還有類似西醫(yī)鎮(zhèn)靜催眠類藥物的作用，且較少產(chǎn)生宿醉效應、戒斷反應、消化道反應等，安全性較高，在治療失眠與情緒共病時具有較為明顯的優(yōu)勢。

3 典型案例舉隅

患者男性，54歲。1個月前4天4夜未眠后出現(xiàn)躁狂發(fā)作，有打人沖動，哭喊難以控制，伴自殺傾向，家屬將其送往安定醫(yī)院，住院期間各項常規(guī)檢查結(jié)果均無異常，診斷為“雙相情感障礙”，予碳酸鋰緩釋片0.3 g，早2片，晚1片；丙戊酸鈉緩釋片500 mg，晚1片；奧氮平片5 mg，晚1片；勞拉西泮0.5 mg，早、中、晚各 1 片；酒石酸唑吡坦片 10 mg，睡前1片，癥狀基本緩解，未再發(fā)作，出院后尋求進一步中醫(yī)治療。觀察患者神志清楚，對答切題，情緒穩(wěn)定，面色晦暗，表情較少，言語不多，眼神躲閃，自述口干口苦，體倦乏力，咳嗽咯痰，色白量多質(zhì)黏，自覺記憶力下降，無頭暈頭痛，無心悸胸悶，食欲欠佳，睡眠尚可，可睡9 h，大便干，每日1行，小便色黃。既往體健，無煙酒史，對磺胺類藥物過敏。舌質(zhì)暗紅，邊尖紅苔薄白，脈弦細。診斷為：狂病肝郁化火證。

一診：柴胡 10 g，郁金 10 g，旋覆花 10 g，杏仁10 g，香櫞 10 g，佛手 10 g，牡丹皮 10 g，梔子 10 g，黃芩10g，赤芍、白芍各10g，龍膽草6g，蒲公英 30g，熟大黃10 g，石菖蒲30 g，法半夏30 g，澤瀉30 g，7付，顆粒沖服，每日2次。勞拉西泮片逐漸減量，酒石酸唑吡坦片必要時服用，余用藥不變。

二診：詢問患者情緒狀況較前稍好轉(zhuǎn)，可主動敘述病情變化，本周躁狂未發(fā)作，但仍情緒低落，不能正常工作，不愿接觸外人，鎮(zhèn)靜催眠藥減量后，白天精神稍好轉(zhuǎn)，困倦感減少，但乏力癥狀依舊較重，可做簡單家務(wù)，但卻出現(xiàn)入睡困難，一夜可睡4～5 h，易醒多夢，醒后難以入睡，食欲仍欠佳，食量仍較少，大便不成形，每日1～2次，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦細。治療方案：前方改為日間方，去龍膽草、熟大黃，加生黃芪60 g，黨參60 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，14付，顆粒沖服，上午、下午各服1袋。夜間方：炒酸棗仁120 g，刺五加90 g，夏枯草10 g，羚羊角粉0.6 g，14付，顆粒沖服，睡前0.5 h服用2袋。

三診：患者咳嗽咯痰癥狀已經(jīng)基本緩解，入睡明顯改善，可睡6～7 h，近1周未服用酒石酸唑吡坦片，勞拉西泮減為每日1片，白天精神轉(zhuǎn)好，食欲逐漸恢復，二便正常，病情控制良好，可主動與人溝通，面部表情增多，逐漸恢復正常生活和工作。

按：患者長期情志不暢，肝郁氣滯，加之外感風寒，久治不愈，肝氣不升，肺氣不降，氣郁而化火，上擾神明，發(fā)為失眠、躁狂，正如《素問·至真要大論》所言：“諸躁狂越，皆屬于火?！惫适自\以疏肝清熱瀉火為主，以龍膽瀉肝湯加減，二診患者情緒低落，納差、乏力、便溏等脾虛癥狀明顯，重用黃芪、黨參益氣健脾，白術(shù)、茯苓健脾除濕，增強健脾之功，考慮到乏力癥狀可能為鎮(zhèn)靜催眠藥的不良反應，故以寧心安神方，重用酸棗仁養(yǎng)心益肝，增強安神之力，輔助減量鎮(zhèn)靜催眠藥，晝夜雙方，共同起效，取得滿意的效果。同時郭蓉娟教授臨床經(jīng)驗豐富，十分注重患者人格形成過程及病史的詢問，運用合適的語言技巧，與患者及家屬建立良好的信任，通過多種手段進行心理疏導，糾正對疾病的錯誤認知，建立疾病痊愈的信心，潛移默化改變患者的負性情緒，恢復其正常的社會功能。