國醫(yī)大師夏桂成辨治不孕癥學(xué)術(shù)經(jīng)驗

陸曉溢，于紅娟

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院婦科，南京 210001）

夏桂成，主任醫(yī)師，教授，全國著名婦科專家，首屆全國中醫(yī)婦科名家?，F(xiàn)為全國500名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼。夏教授從醫(yī)60余年，臨床經(jīng)驗豐富，學(xué)術(shù)思想獨具特色，不僅深入完善了月經(jīng)周期的分期與調(diào)周法，倡導(dǎo)“調(diào)經(jīng)必須調(diào)周”，更是首創(chuàng)了心-腎-子宮生殖軸結(jié)合的觀點，強(qiáng)調(diào)心腎合治，還有“7、5、3”奇數(shù)律的重要性等等。

不孕癥是指女子與配偶有正常性生活，同居1年未避孕而未孕者，其中從未有過妊娠者稱為原發(fā)性不孕；曾有過妊娠，未避孕而又1年未孕者稱為繼發(fā)性不孕[1]。由于當(dāng)今社會的飛速發(fā)展，在愈發(fā)繁重的工作壓力、長期不良的生活習(xí)慣，以及對生殖健康價值觀念的轉(zhuǎn)變等一系列社會、心理因素的影響下，不孕癥在育齡期女性中發(fā)病率也不斷升高，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，在21世紀(jì)，不孕癥極有可能發(fā)展為僅次于腫瘤、心腦血管疾病的第3大疾病，成為了備受關(guān)注的醫(yī)學(xué)與社會問題。在中國，因傳統(tǒng)生殖觀念的影響，不孕女性更是承擔(dān)著較大的精神和心理壓力[2]。夏教授認(rèn)為，在不孕癥的治療過程中，首先要確定病因并進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的治療，辨病與辨證結(jié)合。夏教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗對不孕癥進(jìn)行了深入探索，臨床效果顯著。筆者詳讀了相關(guān)書籍，整理其經(jīng)典用方用藥，現(xiàn)將其臨證思路與常用方藥介紹如下。

1 排卵障礙性不孕

排卵障礙是女性不孕癥最為常見的病因[3]，夏教授認(rèn)為無排卵或排卵障礙性不孕多因腎陰不足，癸水不充，腎中精（卵）無以充養(yǎng)，故發(fā)育受阻。所以臨床上常表現(xiàn)為陰虛證，癥狀見月經(jīng)易推后，月經(jīng)量偏少，色淡紅或暗紅，無血塊，平素帶下量少，或伴有頭暈咽干、煩熱、腰酸、夜寐不安、大便偏干，舌質(zhì)偏紅，舌邊有裂痕，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。治療主張滋陰養(yǎng)血，于血中生精，夏教授常方選歸芍地黃湯（《中醫(yī)臨床婦科學(xué)》）加減[4]，取當(dāng)歸、白芍、山茱萸、女貞子滋陰養(yǎng)血，且山茱萸、女貞子又兼具補益肝腎之效，山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉健脾利濕，懷牛膝補肝腎并引諸藥直達(dá)下焦，陰虛較重者加入太子參、制黃精以增養(yǎng)陰之功，或入生牡蠣以潛降入腎。經(jīng)凈后水煎服。另外，亦有腎陰陽兩虛偏陽虛者，若陽不足，則陰更難恢復(fù)，故治療上應(yīng)滋陰助陽，血中養(yǎng)精。臨床表現(xiàn)多見月經(jīng)后期，經(jīng)量偏少，色淡紅，平素性欲淡漠，神疲乏力，腰膝酸軟，少腹感涼，大便或溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。方選補天五子種玉丹（《中醫(yī)臨床婦科學(xué)》）加味。藥用熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸身、枸杞子、女貞子以滋陰養(yǎng)血養(yǎng)精，覆盆子、杜仲、紫河車、巴戟天補腎助陽，山藥、五味子斂陰養(yǎng)精，茯苓、澤瀉、牡丹皮、懷牛膝健脾化濕，引藥入肝腎經(jīng)。此外，腎陰虛者臨床易兼夾他證，常見的有心肝郁火證，宜滋陰養(yǎng)血，清肝解郁寧心，取滋腎生肝飲加減，常用藥取牡丹皮、柴胡、綠萼梅以主疏肝之功；或有兼氣滯血瘀證者，夏教授主張用柴胡疏肝散合歸芍地黃湯加減來理氣疏肝、活血化瘀；亦有痰濕脂濁證者方選歸芍地黃湯合越鞠二陳湯以行滋陰養(yǎng)血、燥濕化痰之功，常用蒼術(shù)、香附以行氣化濁。

2 黃體功能不全性不孕

夏教授治療黃體功能不全性不孕所用助孕方劑總有效率高達(dá)94%，認(rèn)為此類不孕癥多與腎陽虛關(guān)系密切，因排卵期是重陰轉(zhuǎn)陽的過程，進(jìn)入黃體期后即應(yīng)以陽為主，故此類病人臨床常表現(xiàn)為易流產(chǎn)，月經(jīng)量偏多，色淡紅，常夾雜腐肉狀血塊，伴有腰酸、小腹感涼，經(jīng)期大便溏，且基礎(chǔ)體溫測定高溫期偏短、不穩(wěn)定，舌質(zhì)淡紅，苔黃白膩，脈弦細(xì)。提出用毓麟珠（《景岳全書》）加減以補益腎陽、調(diào)補氣血，方中川續(xù)斷、菟絲子、鹿角片溫腎暖宮調(diào)補沖任，熟地黃、赤芍、白芍、山藥、山茱萸養(yǎng)血填精，牡丹皮、丹參、茯苓、白術(shù)健脾補益氣血，柴胡、青皮、陳皮疏肝理氣，臨床上經(jīng)前期夏教授會酌加淫羊藿、紫石英以助腎陽。另陽虛者常易伴不同程度的脾虛，致脾腎兩虛，出現(xiàn)神疲乏力、腹脹矢氣、大便溏薄，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)弱，基礎(chǔ)體溫測定高溫值常偏低，且下降緩慢，宜用溫胞飲（《傅青主女科》）加減來溫補脾腎養(yǎng)血填精，取巴戟天、白術(shù)氣中補陽，并補脾腎，山藥、芡實、黨參健脾益氣，菟絲子、肉桂、紫河車、補骨脂、杜仲溫腎助陽暖宮，綠萼梅輕清理氣。黃體功能不全性不孕患者中亦有少量與陰虛火旺有關(guān)，患者會出現(xiàn)月經(jīng)易提前、色紅，有血塊，頭暈腰酸，煩躁胸悶，夜寐不安，大便偏干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。宜滋水清肝飲（《醫(yī)宗己任編》）加減，選生地、山藥、白芍、川斷等滋腎養(yǎng)陰，牡丹皮、梔子、柴胡疏肝降火，茯苓、鉤藤調(diào)肝健脾，丹參、五靈脂活血調(diào)經(jīng)，共奏滋水養(yǎng)陰、清肝調(diào)經(jīng)之功。若日久兼郁火者，可取補腎解郁湯（夏教授自擬方），鉤藤、梔子、柴胡、香附以疏肝解郁，牡丹皮、茯苓調(diào)肝脾，當(dāng)歸、赤芍、白芍、熟地黃、山茱萸、山藥滋腎柔肝，紫石英、菟絲子益腎陽，共用具補腎解郁之效。另外還易兼夾痰濕、瘀血等證，臨證根據(jù)標(biāo)本緩急配合清肝理氣、化痰利濕、活血化瘀等法。

3 盆腔及輸卵管炎性不孕

盆腔或輸卵管炎性因素是如今導(dǎo)致不孕癥的常見原因，臨床應(yīng)結(jié)合婦科檢查、陰道B超，必要時子宮輸卵管造影進(jìn)行診斷，多與瘀血停滯有關(guān)，病程長且病情復(fù)雜，常見證候有月經(jīng)量或多或少，色紫暗，有血塊，經(jīng)行腹痛拒按，有腰酸，經(jīng)前乳房脹痛，平素帶下量多，色黃，質(zhì)黏膩，有異味，胸悶煩躁，輸卵管一側(cè)或兩側(cè)增粗、通而不暢，舌紫暗邊有瘀斑，脈澀。夏教授提倡用血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）合活絡(luò)效靈丹（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減，方中用大量活血化瘀通絡(luò)藥如桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、生地、川芎、丹參、乳香、沒藥等，再加枳殼、牛膝引血下行，入柴胡、桔梗開胸行氣，此類患者因盆腔炎癥時有左（右）側(cè)下腹部隱痛，故可入延胡索以理氣止痛通絡(luò)，諸藥合用共具行氣活血、化瘀通絡(luò)之功，對于輸卵管堵塞患者可酌加絲瓜絡(luò)、路路通、地龍以化濁通絡(luò)。另外由于此證常夾雜濕熱、寒濕、脾腎兩虛、陰血虧虛，故辨證選方應(yīng)分清主次，不可過用破血通絡(luò)之藥。

4 免疫性不孕

免疫性不孕應(yīng)結(jié)合自身免疫抗體測定、胚胎保護(hù)性抗體測定等進(jìn)行診斷，夏教授認(rèn)為免疫性不孕多與肝腎陰虛有關(guān)，或以陽虛夾瘀為主，以前者較為多見。肝腎陰虛者多表現(xiàn)為免疫功能亢進(jìn)或免疫反應(yīng)過強(qiáng)，月經(jīng)正?；蛳绕诹可伲t，質(zhì)稠，頭暈耳鳴，口干，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，選方知柏地黃丸合左歸飲（《景岳全書》）加減，取黃柏、知母滋陰清熱，山茱萸、山藥、枸杞子、熟地黃清熱養(yǎng)陰，澤瀉、牡丹皮清利濕熱，共奏滋陰降火、補益肝腎之效。陽虛夾瘀證者多有月經(jīng)正?；蛞淄坪?，月經(jīng)量少，色紫暗有血塊，少腹冷感喜暖，腰膝酸軟，舌淡紅或有瘀點，苔薄白，脈沉細(xì)，治療宜溫補腎陽，活血化瘀，旨在促進(jìn)免疫功能[5]，取毓麟珠合桃紅四物湯（《景岳全書》），桃紅四物湯活血化瘀、養(yǎng)血滋陰，黨參、黃芪補益氣血，杜仲、鹿角片、菟絲子溫經(jīng)散寒，少腹痛劇者夏教授常用延胡索、炮姜以奏溫腎行氣止痛之功。

5 醫(yī)案舉隅

患者女性，26歲，女，主訴：未避孕未孕3年。平素月經(jīng)規(guī)律，30～37日一行，7日凈，量中等，色暗紅，有血塊，痛經(jīng)，伴經(jīng)前乳脹。平素自測基礎(chǔ)體溫高溫期時相短，時有腰酸、心煩，帶下量少，色白，納寐可，大便軟，小便調(diào)。曾查B超示：子宮偏??；性激素：促黃體生成素（LH）：5.93 U/L，促卵泡生成激素（FSH）：7.1 U/L，雌二醇（E2）：69.00 pg/mL，睪酮（T）：0.23 pg/mL，孕酮（P）：6.25 pg/mL；子宮輸卵管造影：雙側(cè)通暢；男方精液常規(guī)：未見異常。初診：經(jīng)周第10天，帶下量中等，腰酸，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)弦。辨證屬腎陽虛為主，腎陰亦虧，兼心肝郁火血瘀。治以滋腎調(diào)肝健脾。方藥：滋腎生肝飲合香砂六君子湯加減，組方：炒柴胡6 g，牡丹皮10 g，丹參 10 g，赤芍、白芍各 10 g，山茱萸10 g，菟絲子 10 g，懷山藥 10 g，續(xù)斷 10 g，茯苓10 g，廣木香 9 g，陳皮 6 g，六一散（包煎）10 g，5劑，每日1劑，水煎煮，早晚分服。二診：帶下量稍多，略腰酸，服藥后無特殊不適。經(jīng)間期治以健脾滋陰，調(diào)氣和血。方藥：健脾促排卵湯加減，組方：黨參10 g，赤芍、白芍各 10 g，牡丹皮 10 g，蒼術(shù)、白術(shù)各 10 g，懷山藥 10g，菟絲子 10g，續(xù)斷 10g，紫石英（先煎）10 g，木香 10 g，五靈脂 10 g，茯苓 10 g，佩蘭 10 g，7 劑，每日1劑，水煎煮，早晚分服。三診：基礎(chǔ)體溫開始上升，腰酸較前緩解，納寐可，二便調(diào)。治以補腎助陽疏肝，方藥：毓麟珠合越鞠丸加減，組方：赤芍、白芍各 10 g，牡丹皮 10 g，丹參 10 g，懷山藥10g，紫石英（先煎）10 g，六一散（包煎）10 g，佩蘭 10 g，蒼術(shù)10 g，香附 10 g，五靈脂 10 g，續(xù)斷 10 g，茯苓 10 g，10劑，每日1劑，水煎煮，早晚分服。四診：月經(jīng)逾期未潮，查尿妊娠試驗陽性，此后足月分娩一子。

按：患者月經(jīng)尚規(guī)律，然色暗夾血塊，伴痛經(jīng)，且時有腰酸及心煩，帶下量少，提示肝腎不足，以陽氣虛為主，兼肝郁之火及血瘀，雖月經(jīng)基本正常，但基礎(chǔ)體溫高溫期短，說明陰陽均有不足。根據(jù)調(diào)周法理論，故遵循陰陽消長治之。

6 結(jié)語

夏桂成教授在臨床治療不孕癥時擅于將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，首先從西醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果排除主要病因，在此前提下抓住各證型特點，分清主次，而后選方用藥，與此同時，還要注重心理疏導(dǎo)、情志調(diào)節(jié)，女子過度焦急、抑郁而心氣不舒、肝氣郁結(jié)，都將直接或間接影響心-腎-子宮生殖軸的節(jié)律，故而提倡藥物與心理同治[6]。因此，在臨床工作上，醫(yī)者應(yīng)多方面綜合考慮，辨證明確，合理用藥，同時加強(qiáng)對育齡期女性的生殖健康教育，面向大眾廣泛開展基礎(chǔ)生育知識的宣傳工作，預(yù)防與治療并進(jìn)[7]，耐心疏導(dǎo)關(guān)懷患者，方能取得滿意療效。