無錫市深化分級診療問題分析及對策研究

——胡敏敏

黨的十九大明確指出，國內(nèi)社會存在的“更加突出的問題是發(fā)展不平衡不充分”，這已經(jīng)成為滿足人民日益增長的美好生活需要的主要制約因素[1]。從醫(yī)療水平、服務(wù)能力、技術(shù)裝備、醫(yī)務(wù)人才等方面來看，醫(yī)療服務(wù)供給發(fā)展還不夠平衡，不夠充分，與人民群眾日益增長的健康需求和醫(yī)療需要之間存在一定落差，醫(yī)療服務(wù)在供給需求兩側(cè)的失調(diào)問題已經(jīng)成為不容忽視、亟待破解的現(xiàn)實矛盾。

近幾年來，無錫高度重視“分級診療”工作的推進。2017年，基層上轉(zhuǎn)患者100萬人次，上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者3.62萬人次，基層醫(yī)療機構(gòu)診療量比例達(dá)65.25%，縣域內(nèi)就診率達(dá)95.86%，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局初步形成了階段性成果。

1 無錫分級診療實施進程中存在的問題及成因分析

1.1 醫(yī)療資源配置“平衡”現(xiàn)狀與“均衡”目標(biāo)的差距

1.1.1 區(qū)域布局不夠均衡 從全市范圍來看，縣級市在規(guī)劃編制、政策制定、財力使用上具備較大的自主權(quán)，與所屬的設(shè)區(qū)市之間的聯(lián)系不夠緊密，無錫的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)較少能夠輻射到江陰、宜興兩市，醫(yī)療資源的互通互用不夠。從市區(qū)范圍來看，主城區(qū)占據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的三分之一以上，三甲醫(yī)院也大都聚集于此，而且兒童、精神、婦產(chǎn)、傳染等?？苾?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也都位于主城區(qū)，在區(qū)域分布上對分級診療的實施造成一定影響。

1.1.2 層級分布不夠均衡 即便近年來無錫在財力、政策、資源、資金方面加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的傾斜力度，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院、中心醫(yī)院、三級醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院的現(xiàn)狀，在短時期內(nèi)尚未得到根本扭轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在設(shè)備、人才、資金上的質(zhì)量短板依然突出，在全科診療方面的應(yīng)對能力相對較弱，在康復(fù)、護理等領(lǐng)域的投入和產(chǎn)出不相對應(yīng)，難以持續(xù)，上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“黑洞效應(yīng)”仍然存在。

1.1.3 政策效果不夠均衡 無錫實施分級診療的政策體系基本建立，但“有體無系”、各自為政的問題不同程度的存在，特別是關(guān)于分級診療的指導(dǎo)性意見相對比較籠統(tǒng)，實施意見的體系又相對分散，導(dǎo)致重點突出而全局不明，也使得醫(yī)療資源配置難以在市級層面形成統(tǒng)籌推進的合力，政策的落實還沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化效果。

1.2 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)“結(jié)合”現(xiàn)狀與“融合”目標(biāo)的差距

1.2.1 市場化手段相對缺失 目前，無錫市成立的18個醫(yī)聯(lián)體基本上都是在行政命令的主導(dǎo)下，指定某個三級醫(yī)院與某些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體，政府包辦過于強勢，“自由戀愛”較少。這一方面容易造成“盆景”效果；另一方面又容易影響其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與分級診療的積極性、主動性。

1.2.2 制度配套尚不健全 雖然無錫連續(xù)制定了發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的政策意見，并對運行模式進行了“八個合一”的統(tǒng)一設(shè)計，但相關(guān)配套政策和實施細(xì)則未能及時跟進，醫(yī)聯(lián)體實踐運行中遇到的問題和矛盾不能很好的從體制機制層面找到解決辦法，產(chǎn)生了一定的滯后效應(yīng)。

1.2.3 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索力度不夠 緊密型醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)成為國內(nèi)各地推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的共識，無錫各板塊也都進行了試點探索，但試點的膽子不大、步子不快、路子不多，經(jīng)驗做法的總結(jié)提煉還不夠及時，經(jīng)驗特點的復(fù)制推廣還不夠普及，在探索分級診療新模式上做的還不夠到位。

1.3 基層醫(yī)療機構(gòu)“功能”現(xiàn)狀與“效能”目標(biāo)的差距

1.3.1 基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不強 雖然基層醫(yī)療機構(gòu)在設(shè)備、人才、技術(shù)等方面相比過去已有很大改進，但數(shù)量增長不等于質(zhì)量提升，醫(yī)療資源增多不代表醫(yī)療能力增強，醫(yī)療設(shè)備提升不代表醫(yī)療水平提升，科室齊全、功能齊備也不能代表醫(yī)療服務(wù)效能的同步提升。在較長一段時間內(nèi)，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足的問題仍然會相對突出，還不能較好地承擔(dān)基層首診的職責(zé)使命。

1.3.2 全科醫(yī)生隊伍建設(shè)存在較多短板 由于基層醫(yī)療機構(gòu)的能力水平?jīng)]有得到群眾的充分認(rèn)可，不少全科醫(yī)生甚至淪為“開藥工具”。全科醫(yī)生面臨著工作瑣碎、待遇偏低、職稱晉升困難等瓶頸，人員流失問題嚴(yán)重。同時，由于全科醫(yī)生成長周期較長，人才缺口較大，優(yōu)秀全科醫(yī)生較為稀缺。

1.3.3 家庭醫(yī)生作用尚待充分發(fā)揮 實際推進過程中發(fā)現(xiàn)，目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還僅限于衛(wèi)生部門的倡導(dǎo)和主推，衛(wèi)計、社保、財政、民政等部門相互協(xié)作力度不強，部門協(xié)調(diào)支持力度有待進一步提高；同時，家庭醫(yī)生大多為社區(qū)醫(yī)生，業(yè)務(wù)上是以臨床診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主，健康管理、營養(yǎng)咨詢、心理服務(wù)等相關(guān)知識和技能欠缺，距離全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。值得重視的是，目前不少市民還不能完全接受“醫(yī)生上門”的就診模式，對家庭醫(yī)生不理解、不信任，也影響了家庭醫(yī)生的作用發(fā)揮。

1.4 社會就醫(yī)觀念“轉(zhuǎn)變”現(xiàn)狀和“嬗變”目標(biāo)的差距

1.4.1 宣傳引導(dǎo)力度還不夠 當(dāng)前宣傳引導(dǎo)工作還沒有把分級診療的重要意義、積極作用向社會公眾普及推廣，宣傳的方式方法還有待進一步創(chuàng)新。同時，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作用發(fā)揮不夠突出，部分項目開展的針對性、實效性不強，屬地居民的健康檔案尚未實現(xiàn)全程紀(jì)實。

1.4.2 醫(yī)保政策需要動態(tài)創(chuàng)新 如醫(yī)保和新農(nóng)合尚未建立按病種報銷的差異化政策，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)缺乏內(nèi)在動力，患者也未能及時獲得分級診療帶來的實實在在利益。同時，傾向于基層醫(yī)療的價格補償機制還沒有健全完善，執(zhí)行不夠到位，有時甚至沒有足額、及時地發(fā)放相關(guān)醫(yī)療補償結(jié)算費用，導(dǎo)致政策的分流作用和干預(yù)作用趨于弱化。

1.4.3 政策的差異性依然存在 一些本該對下傾斜的政策反而有著對下收緊的現(xiàn)象，較為突出的是藥品目錄問題。相對于上級醫(yī)院來說，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品的適用范圍較為狹窄，一些急用藥品、?？扑幤肥褂檬芟蓿瑢?dǎo)致出現(xiàn)“社會就診、醫(yī)院買藥”的怪象，既不利于基層首診，也直接影響了患者的就醫(yī)心理和就醫(yī)選擇。

1.5 醫(yī)療信息化建設(shè)“支持”現(xiàn)狀和“支撐”目標(biāo)的差距

1.5.1 信息共享程度不高 各級各類醫(yī)療機構(gòu)在信息互通互用上的探索，主要還是集中在醫(yī)療聯(lián)合體各組成單位之間，未納入醫(yī)聯(lián)體范圍的醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間，信息共享程度還不高。即便是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，一些醫(yī)療機構(gòu)僅僅關(guān)注到信息采集，在信息共享、信息共用等方面的探索和嘗試還不多。

1.5.2 信息孤島現(xiàn)象仍然存在 由于信息化建設(shè)的連續(xù)性，一些醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部還存在若干個獨立管理系統(tǒng)，如放射部門建立影像歸檔和通信系統(tǒng)，超聲部門建立圖文匯報系統(tǒng)，病理部門建立病例分析報告系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)在建立初期并沒有考慮到醫(yī)院的系統(tǒng)集成問題，在端口上不具備集成的延展功能，造成了信息孤島問題。

1.5.3 醫(yī)療信息化專業(yè)人才較為缺乏 精通醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)和計算機網(wǎng)絡(luò)的復(fù)合型專業(yè)人才較少，隨著設(shè)備和數(shù)據(jù)的增多，醫(yī)院的運算能力對于維持醫(yī)療和科研工作已經(jīng)力不能及，阻礙了醫(yī)療信息化建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。

2 對策建議

作為國內(nèi)經(jīng)濟較發(fā)達(dá)城市，也是醫(yī)療資源相對集中、醫(yī)療服務(wù)水平相對較高的城市，無錫有責(zé)任也有條件在分級診療體系構(gòu)建上開展更加積極、更加深入的探索和實踐，通過對分級診療相關(guān)體制機制的進一步完善，對實踐做法的進一步細(xì)化，對推進辦法的進一步創(chuàng)新，為國內(nèi)其他城市提供理念和實踐上的借鑒。

2.1 優(yōu)化分級診療的資源配置

2.1.1 優(yōu)化配置格局 從無錫五區(qū)兩市的行政格局來看，設(shè)區(qū)市與縣級市之間、市與區(qū)之間、各板塊之間，在醫(yī)療資源配置上需要進一步加大統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)力度。要強化規(guī)劃引領(lǐng)，切實落實好市級層面的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。江陰、宜興在制定本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)規(guī)劃和細(xì)則時要注重與無錫大市對接，在更高層面優(yōu)化資源配置。要合理確定公立醫(yī)院的數(shù)量、布局，嚴(yán)格控制單體規(guī)模，加快制定服務(wù)能力清單或負(fù)面清單，進一步明晰各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位。

2.1.2 推進資源共用 充分借助醫(yī)療信息化技術(shù)和手段，推動二級以上醫(yī)院的檢驗檢查資源向基層醫(yī)療機構(gòu)適度開放，探索建立“基層檢查、上級診斷”服務(wù)模式，把資源共享落到實處。要整合區(qū)域醫(yī)療資源，積極推進影像、心電、病理、檢驗等診斷集中性、區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心建設(shè)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部甚至更大范圍內(nèi)探索建立消毒供應(yīng)、血液凈化等集中服務(wù)單元，鼓勵社會資本設(shè)立第三方獨立影像、檢驗等機構(gòu)，在確保醫(yī)療質(zhì)量前提下，推進醫(yī)療檢查檢驗結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，推進同級別醫(yī)療機構(gòu)之間以及醫(yī)療機構(gòu)與獨立檢查檢驗機構(gòu)間實現(xiàn)資源共享、結(jié)果互認(rèn)[1]。

2.1.3 發(fā)揮市場作用 繼續(xù)探索管辦分離改革的新模式新路徑，取消對公立醫(yī)療機構(gòu)的直接補貼，為不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，用市場手段、政策辦法推動患者自愿到基層醫(yī)療機構(gòu)首診。鼓勵民營資本、社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，形成多元化、市場化的辦醫(yī)格局。進一步健全完善醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、多點執(zhí)業(yè)制度，鼓勵有資質(zhì)、有水平、有能力的名醫(yī)專家通過開辦診所、工作室等形式，到下級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，著力充實基層醫(yī)療力量。

2.2 健全分級診療的運行機制

2.2.1 健全轉(zhuǎn)診機制 突破當(dāng)前點對點的行政指導(dǎo)束縛，探索建立一對二、一對多的轉(zhuǎn)診新機制，每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以根據(jù)自身情況、醫(yī)療需求和地理位置，選擇兩家甚至更多的二級以上醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。充分利用醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等條件,建立綠色通道,形成相對穩(wěn)定、緊密銜接的雙向轉(zhuǎn)診渠道[2]。推動三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和?？漆t(yī)院之間建立更為緊密的橫向轉(zhuǎn)診機制和密切溝通機制，落實轉(zhuǎn)診制度，履行轉(zhuǎn)診程序，指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展轉(zhuǎn)診。

2.2.2 完善運行機制 由于醫(yī)聯(lián)體是無錫推進分級診療的主要實踐形式，因此其運行機制具有實際操作意義。從目前無錫醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展情況看，行政、業(yè)務(wù)、人才、醫(yī)保、藥品、信息、績效、后勤“八個合一”統(tǒng)籌管理框架已經(jīng)形成，下一階段的主要發(fā)力點在于細(xì)化完善運行機制。要促使各醫(yī)聯(lián)體特別是緊密型醫(yī)聯(lián)體結(jié)合自身情況，盡快制定落實“八個合一”的具體辦法和實施細(xì)則，通過具體可行的操作辦法，讓統(tǒng)籌管理的原則性要求落到實處，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)真正成為責(zé)任聯(lián)合體、管理聯(lián)合體和服務(wù)聯(lián)合體。

2.2.3 優(yōu)化服務(wù)機制 重點服務(wù)好按規(guī)定按程序轉(zhuǎn)診的患者，充分利用雙向轉(zhuǎn)診信息化平臺，為轉(zhuǎn)診患者提供掛號、就診、檢查、住院、手術(shù)、結(jié)算等多方面的便利條件。同時，推動優(yōu)質(zhì)服務(wù)觸角進一步向下延伸，患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診時，鼓勵上級醫(yī)院在遠(yuǎn)程會診基礎(chǔ)上出具相關(guān)治療方案，由基層醫(yī)療機構(gòu)具體執(zhí)行。要加強醫(yī)保服務(wù)方式創(chuàng)新，加強醫(yī)保異地結(jié)算平臺建設(shè)，設(shè)立醫(yī)保優(yōu)先結(jié)算窗口，簡化審批、結(jié)算、報銷流程，為患者提供快速醫(yī)保支付服務(wù)。

2.3 突破分級診療的重點領(lǐng)域

2.3.1 推進緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展 利用緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點的現(xiàn)有實踐基礎(chǔ)，進一步擴大試點范圍，強化試點作用，增強試點實效，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人、財、物的一體化管理，形成責(zé)、權(quán)、利的高度融合和有機統(tǒng)一。根據(jù)市區(qū)、涉農(nóng)地區(qū)和農(nóng)村等行政區(qū)域的不同條件和基礎(chǔ)，探索建設(shè)不同重點、不同主體、不同模式的緊密型醫(yī)聯(lián)體[3]。鼓勵松散型、半緊密型醫(yī)聯(lián)體積極主動向緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)型，給足政策、資金和發(fā)展空間。

2.3.2 探索重大疾病分級診療 按照有關(guān)政策意見明確時間表和路線圖，積極推進胸痛、卒中、創(chuàng)傷等三大救治中心建設(shè)，形成分級診療體系的整合型平臺。注重院前與救護的無縫銜接，院中與專科的緊密合作，制定完善危重疾病的急救流程，暢通急救綠色通道。以相關(guān)專科為主體，以醫(yī)療信息技術(shù)為支撐，整合醫(yī)院資源，規(guī)范臨床路徑，優(yōu)化救治流程，確保為危重疾病患者提供有效、優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的全面救治服務(wù)。

2.3.3 強化家庭醫(yī)生作用發(fā)揮 把家庭醫(yī)生制度納入醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革進程當(dāng)中，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)設(shè)立專項財政資金，提供強有力的資金保障。推動二級以上醫(yī)院定期派出專家團隊參與家庭醫(yī)生服務(wù)，有條件的可以直接作為家庭醫(yī)生服務(wù)住地居民。通過信息化手段為家庭醫(yī)生與簽約居民打造線上互動平臺和即時服務(wù)平臺[4]。把家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)作為醫(yī)療人才隊伍建設(shè)的重要支撐，持續(xù)加強集聚、培養(yǎng)和招引力度，建立家庭醫(yī)生后備人才庫。

2.4 夯實分級診療的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)

2.4.1 加強基層醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè) 以硬件設(shè)施建設(shè)為基礎(chǔ)，根據(jù)服務(wù)范圍、覆蓋人口、自身基礎(chǔ)等條件，在內(nèi)設(shè)機構(gòu)、人員編制、設(shè)備配置等方面推進基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。為基層醫(yī)療機構(gòu)做好配套服務(wù)，為基層醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展解決后顧之憂。如進一步擴大基層醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購和使用上的控制范圍，實現(xiàn)醫(yī)藥服務(wù)一體化。在城區(qū)部分基層醫(yī)療機構(gòu)探索實行24小時醫(yī)療服務(wù)模式，重點是增加急診、手術(shù)、檢驗等醫(yī)療服務(wù)，為二級以上醫(yī)院減輕門診壓力。

2.4.2 加大全科醫(yī)生隊伍建設(shè)力度 高度重視全科醫(yī)生隊伍建設(shè)過程中產(chǎn)生的重大問題和突出矛盾，研判分析深層次原因，并提升到體制機制層面予以切實解決，不斷健全完善有無錫特色的全科醫(yī)生培養(yǎng)、使用和激勵制度。要實行靈活的招錄方式，既組織統(tǒng)一招聘，又根據(jù)實際需要實施單獨招錄，積極引進外地全科醫(yī)生專業(yè)人才特別是緊缺、急需和實用型人才，同時積極鼓勵退休醫(yī)生按規(guī)定按程序參與全科醫(yī)療服務(wù)。探索柔性引才路子，積極吸納社會辦醫(yī)機構(gòu)、醫(yī)務(wù)志愿者等社會力量提供全科醫(yī)療服務(wù)[5]。

2.4.3 建立面向基層的激勵機制 對于上級醫(yī)院，把雙向轉(zhuǎn)診特別是對下轉(zhuǎn)診、幫扶基層、連續(xù)醫(yī)療等考核指標(biāo)納入年度績效考核體系，鼓勵其加強與基層醫(yī)療機構(gòu)的溝通對接。對于基層醫(yī)療機構(gòu)，加強對就診預(yù)約情況、預(yù)約履行情況、雙向轉(zhuǎn)診特別是對上轉(zhuǎn)診情況、全科醫(yī)生規(guī)范化建設(shè)等指標(biāo)的考核權(quán)重。建立起符合實際、注重效率、傾向基層的醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度，合理提高基層醫(yī)務(wù)人員的整體收入水平。

2.5 強化分級診療的保障力度

2.5.1 提升醫(yī)療信息化水平 借助區(qū)塊鏈思維增強居民健康檔案和患者診療信息的權(quán)威性、唯一性和可用性，推進醫(yī)療信息的實時共享、即時共用，打通雙向轉(zhuǎn)診的信息渠道[6]。鼓勵和引導(dǎo)二級以上醫(yī)院較多地運用信息化技術(shù)和手段，為基層醫(yī)療機構(gòu)提供包括會診、培訓(xùn)、預(yù)約、檢驗等內(nèi)容的遠(yuǎn)程服務(wù)，縮短服務(wù)時間，提升服務(wù)質(zhì)量。全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)特別是三甲醫(yī)院要逐步取消各醫(yī)療機構(gòu)自行研發(fā)的醫(yī)療卡，重點圍繞社會保障卡探索應(yīng)用研發(fā)和集成，主動適應(yīng)和配合“一卡通”模式。

2.5.2 強化醫(yī)保政策調(diào)控力 按照“抓兩頭、穩(wěn)中間”的思路，對較大疾病增加保障力度，對基本醫(yī)療需求持續(xù)兜底，穩(wěn)妥控制好一般性疾病的報銷比例。發(fā)揮好醫(yī)保政策的引導(dǎo)作用，不斷完善現(xiàn)有的醫(yī)保差異化支付政策，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付比例，提高按規(guī)定轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保支付比例，降低無序就診患者的醫(yī)保支付比例，推動有序就診、分級就診。要積極探索醫(yī)保配套制度改革，特別是對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費、慢病管理費等新型費用要及時論證研究，爭取盡早納入醫(yī)保支付范圍。

2.5.3 營造良好的社會氛圍 既要充分發(fā)揮廣播、電視、報紙等傳統(tǒng)媒體的權(quán)威傳播能力，又要積極運用微博、微信、APP等新媒體的滲透力和覆蓋力，更好地向無錫市民宣傳分級診療制度的目的、作用、構(gòu)想、流程和重點，做好政策解讀和答疑解惑，引導(dǎo)患者的合理預(yù)期，營造分級診療的良好氛圍。在各級各類醫(yī)療機構(gòu)的診療區(qū)域、門戶網(wǎng)站和第三方平臺，持續(xù)開展分級診療的宣傳引導(dǎo)，在分級診療活動中認(rèn)真向患者解釋診療流程、政策差異，提升患者對于政策和流程的認(rèn)知度，引導(dǎo)患者按照流程享受診療服務(wù)。