探討中醫(yī)住院醫(yī)師勝任力培養(yǎng)之策

文/張磊

探討中醫(yī)住院醫(yī)師勝任力培養(yǎng)中存在的問題，深度挖掘住院醫(yī)師勝任力水平相對較低的原因，提出中醫(yī)住院醫(yī)師勝任力水平的提升之策。

醫(yī)生的專業(yè)素質決定著醫(yī)療機構服務層次及所覆蓋地區(qū)的醫(yī)療水平，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）作為成為合格醫(yī)師的起點，是完善衛(wèi)生人才梯隊建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作服務質量的關鍵環(huán)節(jié)，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學繼續(xù)教育改革的重大舉措。

目前，以美國為代表的國外“住培”制度已經(jīng)相對完善，進入了以培養(yǎng)核心能力為導向的階段，即運用勝任力模型讓醫(yī)師評估自己的能力，選擇可以提高工作效率的培訓方式，增強培訓效果，提升核心崗位勝任力；而我國以崗位勝任力為核心的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式才剛剛起步，應在充分了解住院醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀的基礎上，借鑒國外先進經(jīng)驗，探索構建具有創(chuàng)新性和中國特色的標準化、規(guī)范化的中醫(yī)住院醫(yī)師培養(yǎng)之策。

醫(yī)師勝任力之國內外現(xiàn)狀

所謂勝任力，最早由McClelland在1973年提出，厘定勝任力為能將某一工作中表現(xiàn)卓越者與表現(xiàn)平平者區(qū)分開來的個人潛在的深層次特征，隨后應用于企業(yè)、公共教育和行政事業(yè)管理等領域。1984年Norman應用于醫(yī)師，之后美國畢業(yè)后醫(yī)學教育資格委員會于1998年界定一般臨床醫(yī)師能力包括6個要素：醫(yī)療診治、醫(yī)學知識、以實踐為基礎的學習與提高、人際交流技能、職業(yè)精神、以系統(tǒng)為基礎的實踐，得到廣泛認可并應用至今。

目前，一些歐美發(fā)達國家經(jīng)過深入的研究，已建立起各自的醫(yī)師勝任力框架，即基于勝任力的教育與培訓模式，并將其作為醫(yī)學教育、培訓和考核的依據(jù)。2014年8月，原國家衛(wèi)生計生委頒布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》中提出，“住培”以培育崗位勝任能力為核心，培訓內容包括專業(yè)理論知識、臨床實踐能力、政策法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風、人際溝通交流等。我國以崗位勝任力為導向的住陪還處于初級階段，目前的研究主要集中在勝任力模型建立，其中較具代表性的是由中國醫(yī)科大學經(jīng)過科學論證和篩選，最終得出臨床醫(yī)師崗位勝任力的八大核心能力，分別為：臨床技能與醫(yī)療服務能力、職業(yè)精神與素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力、疾病預防與健康促進、醫(yī)學知識與終生學習能力、信息與管理能力、學術研究能力，符合我國優(yōu)秀住院醫(yī)師培養(yǎng)的目標。

我國中醫(yī)住培現(xiàn)存之問題

隨著“住培”的深入發(fā)展，我國在培訓基地建設、培訓標準體系構建、培訓管理、招收考核和培訓評估等方面均取得了有效進展，而中醫(yī)住培是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)臨床醫(yī)師的重要途徑之一，但由于一些客觀因素的限制，中醫(yī)院住培面臨一些機遇和挑戰(zhàn)，引發(fā)中醫(yī)教育工作者對住培模式現(xiàn)狀的思考。

首先是臨床帶教老師繁重的臨床實踐工作嚴重擠壓了帶教時間，帶教工作出現(xiàn)“力不勝任”現(xiàn)象。一方面，臨床帶教老師臨床工作繁重，同時還要承擔科研工作，存在職稱晉升等方面的壓力，不能充分投入到帶教工作中。濰坊市中醫(yī)院目前未實現(xiàn)臨床、科研人員分離，一人多責，臨床科室缺乏獨立的教學培訓人員，是住培質量難以提升的主要原因。另一方面，由于醫(yī)患關系惡化和“住培”相關規(guī)定的限制，住院醫(yī)師只能在帶教老師指導下進行簡單的臨床操作，缺乏獨立的診斷、鑒別診斷和制定診療計劃等培訓，不利于優(yōu)秀住院醫(yī)師的培養(yǎng)。濰坊市中醫(yī)院目前來住培的醫(yī)師因為考慮醫(yī)療安全等方面的問題，未實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更注冊，導致臨床醫(yī)療行為受限，實踐能力不足。除此之外，“住培”基地一般為大型三甲醫(yī)院，醫(yī)師主要關注疾病的診斷和治療，帶教過程中疾病預防和健康教育的培訓容易被忽視，對實現(xiàn)疾病預防與治療有機結合這一目標未起到良好效果。

其次是醫(yī)學人文教育有所缺失，難以形成正確的服務理念。近年來，我國住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中雖然已經(jīng)逐漸將醫(yī)學人文教育通入帶教工作中，但醫(yī)學人文教育的系統(tǒng)性、規(guī)范性和重視程度仍有很大提升空間，如在教育體系中所占比例較低，與臨床實踐脫節(jié)、未能建立人文技能評價的有效機制等，導致醫(yī)師在執(zhí)業(yè)中不重視或缺乏醫(yī)患溝通理念和技巧，缺少對患者的人文關懷，不利于和諧醫(yī)患關系和良好醫(yī)院文化的建設。

再次是未建立標準化的帶教師資準入機制，難以實現(xiàn)帶教師資水平的同質化。第一，帶教老師選拔制度不完善，由培訓基地各科室自行上報，未經(jīng)培訓和考核便可上崗，師資良莠不齊，不能保證培訓的標準化和規(guī)范化。第二，“住培”中帶教模式大部分為指派總帶教老師或者各科室上級醫(yī)師共同帶教，導師責任不明確，不能為不同學歷背景和?？频膶W員制定針對性的培訓計劃；淮坊市中醫(yī)院已經(jīng)建立師承制度，年輕住院醫(yī)師每周跟高年資主任醫(yī)師進行為期半天的門診跟師學習，實習師帶徒模式，將跟師經(jīng)驗凝練梳理，完善自身知識體系，促進了合格住院醫(yī)師的培養(yǎng)。第三，缺乏完善的師資考核機制，學員考核結果不影響老師的績效，因此，帶教老師會把更多精力集中在個人臨床工作和科研上，影響培養(yǎng)的效果。

四是科室輪轉時間短，臨床輪轉工作任務繁重，也是影響住院醫(yī)師崗位勝任力的重要原因。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準(試行)》規(guī)定，住院醫(yī)師“住培”期間每個科室平均培訓1～2個月，時間緊、任務重，既要快速融入科室文化，在短期內掌握該科室常見病的診治流程和規(guī)范，又要兼顧對非臨床知識的學習，這就對住院醫(yī)師的學習能力和自覺性提出了較高要求。另外，傳統(tǒng)的帶教模式主要是住院醫(yī)師跟隨老師查房、病例的書寫和簡單的臨床操作，無法深入和系統(tǒng)地掌握整個知識體系，亟需新的、有效的教學方法來提升住院醫(yī)師的學習積極性，從而提高其崗位勝任力。

五是中醫(yī)臨床思維相對淡薄，難以形成系統(tǒng)性全面性的診療思維。住培學員的中醫(yī)思維往往來自于課本理論知識，在目前大學的教育模式下，學員只知其然不知其所以然，難以將課本理論知識與臨床實踐深度融合、融會貫通。在臨床實踐中面對患者的復雜病情，難以抓住主要矛盾，梳理出患者病程發(fā)展的主線，厘清診療思路和治療方案。

美國對住院醫(yī)師規(guī)培的要求

1.美國住院醫(yī)師工作時間

2003年，ACGME正式要求所有培訓基地保證住院醫(yī)師每周工作時間有上限要求（Duty-hour，平均四周期間，每周工作不得超過80個小時）。

2.住院醫(yī)師規(guī)范化教學和評估

美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用360度評估系統(tǒng)，住院醫(yī)師規(guī)培體系采用淘汰制，對不合格的住院醫(yī)師有一整套的評估管理制度。

3.RISE和Board考試

RISE是每年各專業(yè)住院醫(yī)師必須參加本專業(yè)理論年度考試；Board是美國的住院醫(yī)師專業(yè)資質認證考試，是每個住院醫(yī)師畢業(yè)后參加的一個重要考試。

4.對住院醫(yī)師六大核心能力的要求

醫(yī)學知識：生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學、 行為醫(yī)學、流行病學知識， 并且具有應用這些知識于臨床工作中的能力。

專業(yè)素養(yǎng)：團隊精神、專業(yè)責任心、對病人的負責態(tài)度、堅持道德底線、對病人一視同仁。

看病能力：具有獨立看病能力、掌握疾病的診斷、鑒別診斷、所有治療的相關問題、 愈后、臨床操作技能等等。

交流能力：與病人和病人家屬的溝通能力， 同時在整個醫(yī)療團隊中的溝通能力。

在實踐中學習和提高的能力：循證醫(yī)學的應用、醫(yī)療信息、教學能力。

醫(yī)療系統(tǒng)中的訓練：醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用，病人安全和質量控制。

六大能力要求的提出是美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要里程碑，對全美住院醫(yī)師培訓的同質化起著非常重要的作用。

備注：鏈接內容摘自《美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史和現(xiàn)狀》

中醫(yī)勝任力之對策與建議

以提高中醫(yī)住院醫(yī)師崗位勝任力為導向，培養(yǎng)合格住院醫(yī)師，逐步完善我國住培制度?；趧偃瘟虻摹白∨唷蹦Ｊ?，正是解決上述一系列問題的有效途徑。

建議一：要加強“住培”師資隊伍建設，實現(xiàn)培訓的標準化和同質化。臨床帶教老師作為學生的“領路人”，其綜合能力、積極性和責任心關乎帶教質量，必須以身作則，建議主管部門通過舉辦專科或專業(yè)培訓班的形式，促進各學科、各專業(yè)培訓質量的標準化和同質化。

建立標準化規(guī)范化帶教老師的選拔、培訓和考核機制，形成一支帶教質量好、積極性高的師資團隊。首先，制定明確的帶教師資遴選標準，經(jīng)過統(tǒng)一培訓和考核才能擁有帶教資格，確保帶教質量；其次，積極舉辦師資培訓班并外派優(yōu)秀帶教老師參加師資培訓班，走出去學習先進的帶教理論和經(jīng)驗，持續(xù)提高其綜合能力；最后，根據(jù)住院醫(yī)師日常、出科、中期和結業(yè)考核等評出優(yōu)秀培訓老師，給予相應獎勵，并在人員聘用及職稱晉升方面予以優(yōu)先考慮，提高帶教老師的積極性。

發(fā)展中醫(yī)師承導師制模式，促進住院醫(yī)師深入跟師學習。基地根據(jù)臨床學術專長具有特色、從事中醫(yī)臨床工作8年以上、主治以上的條件，在全院范圍內選擇并公布師承指導老師名單。導師制是針對固定學生進行個別指導的教學方法，是我國住院醫(yī)師帶教模式的發(fā)展方向，落實導師責任制有助于帶教老師全權負責學員的培訓，實現(xiàn)“手把手”教學，有益于住院醫(yī)師深入學習，也有助于針對性地發(fā)展學員的科研和創(chuàng)新能力；除此之外，帶教老師自己工作、學習上的經(jīng)驗分享，可以減輕學員的學習壓力，引導學員未來的職業(yè)發(fā)展方向，全方位提高住院醫(yī)師的崗位勝任力。

建議二：激活住院醫(yī)師的活力，引導其自主性積極性學習，以多種模式提升住院醫(yī)師崗位勝任力。學習自主性和積極性是保障醫(yī)師崗位勝任力的前提條件，也是醫(yī)師終生學習和適應醫(yī)學科學發(fā)展速度的根本保證。通過以比促學、以賽促學或者樹立標兵等形式，提高學員自主學習意識。

完善多渠道考核方式，以考促學，提升住院醫(yī)師的應試考核水平。首先，建立行之有效、可以量化的住院醫(yī)師考核體系，并制定住院醫(yī)師的日常、出科、年度和結業(yè)考核的細則和流程，確保考核的全面性、嚴格性和公平性；然后，各級政府及培訓基地醫(yī)院應設立專項經(jīng)費，用作基地建設和住院醫(yī)師的基本生活和學習的經(jīng)費，確保“住培”的順利進行。

開拓教學新模式，促進學員深入學習和全面發(fā)展。教學應滿足現(xiàn)代醫(yī)學模式和科技發(fā)展需求，提高學員的學習積極性，如引入PBL、CBL、標準化病人和循證醫(yī)學，或多種方法相結合的授課方式，也可以結合多媒體、網(wǎng)絡和手術視頻傳輸?shù)瓤萍际侄屋o助教學。

強化住院醫(yī)師英語和計算機能力，提高其競爭力和工作效率適應未來發(fā)展趨勢。醫(yī)學科學無國界性使英語能力的培養(yǎng)成為必然，因此，培訓基地應組織英文課堂、講座或雙語病例討論，并要求住院醫(yī)師查閱和撰寫英文文章，提高住院醫(yī)師的英語能力，易于與國際接軌并提高國際競爭力。

以培訓質量提升為核心，嚴格把控培訓質量，引入結構—過程—結果到培訓環(huán)節(jié)中。醫(yī)院現(xiàn)引入住培醫(yī)師管理系統(tǒng)，根據(jù)學生的專業(yè)特色，從系統(tǒng)平臺合理安排輪轉，確保住培學員按照培訓大綱，同時結合自身專業(yè)特點學習到專業(yè)知識，全面提升自身的綜合素質。在培訓過程中，每周定期開展教學查房和病例討論，確保住培學員能夠詳盡了解常見病、多發(fā)病的診療流程，能夠獨立處理常見病、多發(fā)病，獨立接管病號。

以患者為導向，結合實踐了解患者需求，架起和諧醫(yī)患關系溝通的“橋梁”。

定期組織中醫(yī)住培學員的職業(yè)技能競賽，以賽促學，提升住培學員的職業(yè)技能。醫(yī)院每年定期組織住院教學查房競賽、住院醫(yī)師技能操作比賽和中醫(yī)經(jīng)典活動比賽，將住培學員所學及時通過競賽的形式予以展示，在競賽中發(fā)掘所學不足，總結日常工作中的不足，學習工作經(jīng)驗，逐步提升工作能力。

建議三：培養(yǎng)住院醫(yī)師人文素養(yǎng)，造就“內外兼修”的高素質醫(yī)師。醫(yī)療活動包含濃重的人文色彩，熟練掌握醫(yī)學知識和臨床技能是“根基”，醫(yī)學人文素養(yǎng)是保證醫(yī)療行為正常、有序進行的“營養(yǎng)”，二者結合可以保證醫(yī)師崗位勝任力，創(chuàng)造和諧醫(yī)患關系。

各相關部門緊密合作，助力醫(yī)師人文能力的培養(yǎng)。培訓基地應動員帶教老師和各相關部門，積極開展有關醫(yī)學人文教育的課程、培訓和講座，并要求臨床帶教老師、醫(yī)務管理者和教學管理者共同參與，將醫(yī)學、人文和管理知識有機結合起來，注重言傳身教，全面提升醫(yī)師的法律意識、團隊合作、管理和健康促進等能力，促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展。

以患者為導向，結合實踐了解患者需求，架起和諧醫(yī)患關系溝通的“橋梁”。鼓勵住院醫(yī)師參加就診流程體驗、導診和健康宣傳教育等活動，換位思考，從患者角度了解就醫(yī)需求，培養(yǎng)“以病人為中心”的理念；與患者近距離接觸，結合實際情況，練習信息梳理能力和溝通技巧；鼓勵住院醫(yī)師積極參與健康宣傳與教育活動，建立“以預防為主”的觀念，培養(yǎng)其在今后的執(zhí)業(yè)中做到疾病預防與診治相結合。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對醫(yī)師臨床技能水平的提升具有舉足輕重的作用，但住培發(fā)展仍存在一些亟待解決的問題，盡快完善我國“住培”制度，建立適合我國住院醫(yī)師崗位勝任力模型及其評價機制，為我國培養(yǎng)出更多綜合素質高、醫(yī)學技能強的高勝任力醫(yī)學人才顯得尤為重要。因此，借鑒國外先進經(jīng)驗,將以崗位勝任力為基礎的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式引入中醫(yī)規(guī)范化培訓可謂是有益的嘗試。