謝晶日教授治療餐后飽脹綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)*

張海蘭，謝晶日，梁國(guó)英，蔡宏波

（1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科，哈爾濱150040；3．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)控辦，哈爾濱 150040）

功能性消化不良（FD）是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的1 項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀，而不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來(lái)解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病[1]，為臨床常見病，全球患病率為10%～30%[2]。餐后飽脹綜合征是本病的一種，其雖無(wú)器質(zhì)性病變，但易反復(fù)發(fā)作，甚至可影響患者正常的生活質(zhì)量。對(duì)于其治療，中醫(yī)中藥在臨床上可以取得理想的療效，有效解除患者身心病痛。

本病屬中醫(yī)“痞滿”范疇，其病因病機(jī)于古代醫(yī)籍中觀點(diǎn)各異：如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂之飲食不節(jié)、起居不時(shí)、寒氣侵犯，張仲景所論述的外感表邪失治誤治，《類證治裁》中認(rèn)為的“噎膈痞塞，乃痰與氣搏，不得宣通”，以及《景岳全書》所倡之七情失和而致痞等[3]，由此衍生的治則治法亦各有不同?，F(xiàn)將謝教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1 助脾健解本源

中醫(yī)精妙之處在“辨”，疾病的治則治法當(dāng)因時(shí)、因地、因人而調(diào)整，如今社會(huì)進(jìn)步引起人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，脾胃為倉(cāng)廩之官，水谷皆納于胃化于脾，進(jìn)而輸布上下，營(yíng)養(yǎng)全身，而勞逸失常、嗜食肥甘厚膩、辛辣炙煿之品，日久必使脾胃受損，無(wú)力運(yùn)化；另多數(shù)患者在疾病初期不愿就診，常自行服用藥物，往往藥不對(duì)癥，誤使疾病遷延、傷及脾胃；此外，本病自身特點(diǎn)決定其病程冗長(zhǎng)，久病易成虛候。上述種種終致中焦氣機(jī)阻滯、脾胃升降失職而成痞滿。

故結(jié)合當(dāng)今整體環(huán)境，謝教授主張脾虛為痞滿一病之根本，治療以健脾為主。脾土內(nèi)傷重補(bǔ)，中焦脾土貴為后天之本，虛則無(wú)力運(yùn)化水谷，氣血乏源，臟腑無(wú)以充養(yǎng)，須補(bǔ)脾益脾方能健運(yùn)，常用炙黃芪、山藥、焦三仙等補(bǔ)脾益氣消食，或如四君子湯、參苓白術(shù)散之類加減治療；脾虛夾滯重運(yùn)，中焦如衡，脾胃同處中焦，脾升胃降，納化相和，須得于運(yùn)動(dòng)之中保持平衡，或脾不升或胃不降，不動(dòng)則滯，而滯者宜運(yùn)，臨證時(shí)謝教授常以蒼術(shù)、厚樸相配，或采用木香、陳皮、雞內(nèi)金等藥物健脾助運(yùn)化滯，或以枳實(shí)、厚樸等藥對(duì)配伍，效果顯著[4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明胃腸動(dòng)力障礙是功能性消化不良發(fā)病的重要機(jī)制之一，而枳實(shí)內(nèi)主要藥效物質(zhì)所含的橙皮苷、柚皮苷等具有胃排空和小腸推進(jìn)作用[5]，厚樸也具有類似功效，其起效機(jī)制可能是通過(guò)提高丙氨酸、天門冬氨酸和谷氨酸代謝通路中L-谷氨酸胺的含量，保護(hù)胃腸道屏障而改善胃腸動(dòng)力障礙[6]，二者于本病的治療均有明顯促進(jìn)作用；脾虛濕困重醒，脾為陰土，喜燥惡濕，脾虛運(yùn)化失司，釀生濕邪，困于中焦則脾氣呆滯，“土爰暖而喜芳香”，藿香、佩蘭、茯苓、薏苡仁等健脾醒脾化濕之品為謝教授善用，常有升麻、防風(fēng)、羌活、白芷等風(fēng)藥相佐，因風(fēng)能勝濕，可解脾困，善走喜升，可升清陽(yáng)。

2 復(fù)疏泄益中焦

肝脾之間聯(lián)系密切，兩者生理功能的正常發(fā)揮賴于相互間的協(xié)作，這一點(diǎn)主要體現(xiàn)在“疏泄”兩字。肝主疏泄，其氣升發(fā)，升生陽(yáng)氣啟迪諸臟，其作用于脾胃凸顯于激發(fā)、協(xié)調(diào)脾胃升降，助水谷精微運(yùn)化，促進(jìn)正常生理活動(dòng)的進(jìn)行，正如《讀醫(yī)隨筆》所言：“脾之用主于動(dòng)，是木氣也。”反之，“肝木遂其疏泄之性，賴脾氣以上達(dá)”，肝脾功能失常往往相互為因，脾土有異，肝木亦受其影響。痞滿之病理基礎(chǔ)為脾失健運(yùn)，肝脾同調(diào)立足于疾病根源及臟腑間關(guān)系，更利于本病的恢復(fù)。

中醫(yī)素重整體觀念，且觀當(dāng)今，社會(huì)環(huán)境浮躁，憂思惱怒、郁郁寡歡者比比皆是，日久肝氣郁結(jié)，可見情緒抑郁、脅肋脹痛、太息則舒，甚者郁而化火，常發(fā)為急躁易怒、口干口苦、頭暈?zāi)垦?。且臨床研究證實(shí)FD 患者的癥狀與其焦慮抑郁狀態(tài)聯(lián)系緊密[7]，其病情與肝氣郁結(jié)關(guān)系密切[8]。故從整體出發(fā)，于本病的治療中，調(diào)節(jié)肝之疏泄理應(yīng)被重視。郁而不達(dá)則疏，疏泄太過(guò)則平，常用柴胡、佛手、紫蘇梗、香附、鉤藤、梔子、黃芩，其中紫蘇梗、香附為謝教授常用的對(duì)藥配伍，兩者合用，理氣解郁、消脹除滿，效果尤佳；肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，肝體得以滋養(yǎng)，肝氣才能條達(dá)，肝之疏泄功能才能正常發(fā)揮，脾失健運(yùn)這一基本病理基礎(chǔ)可致滋肝體之陰血乏源進(jìn)而影響其正常生理功能，故應(yīng)肝脾同調(diào)以助疾病恢復(fù)，細(xì)品此中，亦有未病先防之意。常用白芍、甘草、當(dāng)歸、枸杞相互配伍以養(yǎng)陰柔肝。

3 有升有降，氣運(yùn)有常

《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也。”謝教授認(rèn)同這一思想，重調(diào)臟腑氣機(jī)，平衡氣機(jī)的升降出入，此亦為其所推崇之“肝脾論”核心之法[9]。這種思想放置于本病的治療上再恰當(dāng)不過(guò)，謝教授認(rèn)為，痞滿病理基礎(chǔ)為脾虛，調(diào)暢氣機(jī)可通過(guò)順應(yīng)脾升胃降的生理特性這一方式來(lái)助脾胃健運(yùn)，從而促進(jìn)疾病恢復(fù)。無(wú)論是上文中提到的補(bǔ)脾、運(yùn)脾、醒脾亦或是疏肝、平肝、柔肝均內(nèi)含梳理氣機(jī)之意；而氣機(jī)調(diào)暢須得有升有降，降氣之中謝教授最為突出兩點(diǎn)，助胃氣和降、助腑氣順降。胃主降濁這一生理基礎(chǔ)通過(guò)與肺之肅降、肝之疏泄、脾之升清以及六腑之氣通利的密切聯(lián)系[7]，于氣機(jī)調(diào)暢與否有重要影響，用藥從多方位考慮，結(jié)合辨證，取其首要，斟酌配伍，常用諸如柿蒂、旋覆花、代赭石、石斛、麥門冬之類，從不同角度出發(fā)助胃和降；重視腑氣通降是謝教授調(diào)暢氣機(jī)的經(jīng)驗(yàn)之法，在疾病的診、治、調(diào)護(hù)整個(gè)過(guò)程中始終貫穿這一思想，其認(rèn)為腑氣通降是人體臟腑氣機(jī)活動(dòng)的重要保障[10]，正如張景岳于《類經(jīng)》所云：雖諸府糟粕固由其（魄門）瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)。臨證方中常取小承氣湯之意加減變化，亦應(yīng)用火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉、焦檳榔、當(dāng)歸之類，總以辨證的不同采用相應(yīng)藥物。

4 勞逸適度，勿念繁雜

正如《格致余論》謂之“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)于無(wú)疾毫先”，謝教授一貫重視日常起居的調(diào)護(hù)，如若氣血條達(dá)，身體康健，良好的調(diào)攝習(xí)慣是最好的防病方法；若因諸多緣由身體抱恙，良好的調(diào)攝習(xí)慣是治療過(guò)程中最好的輔助方法。起居有常，飲食有節(jié)、勿饑飽無(wú)常之類益于痞滿病愈這一點(diǎn)自然不必多說(shuō)，跟診時(shí)又深切體會(huì)到中醫(yī)確為心身醫(yī)學(xué)。謝教授常于診中療后囑患者勿使繁雜凝滯于心，生活中注意適度運(yùn)動(dòng)，快走、慢跑等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，既對(duì)情緒健康起到積極作用，減緩乃至消除抑郁、焦慮、煩躁等不良情緒，又因脾主四肢而有助于脾胃功能恢復(fù)，須得長(zhǎng)久堅(jiān)持，如此則慧然無(wú)病。

5 驗(yàn)案舉隅

患者女性，39 歲，于2018 年9 月29 日就診。自述因工作壓力平素情緒調(diào)節(jié)不佳，胃脘常有脹滿不舒1 年余，發(fā)作時(shí)口服嗎丁啉后癥狀可緩解，故未予重視；半年前患者情緒波動(dòng)后胃脹癥狀較前加重，服用嗎丁啉后癥狀未見明顯改善，期間反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見：胃脹，反酸燒心，呃逆，口干口苦，惡心，食欲不佳，納食可，口腔潰瘍，乏力困倦，頭昏沉，自覺(jué)雙腿沉重，大便黏膩，排便不爽，月經(jīng)量多少不定，易怒，心煩；舌邊尖紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑；胃鏡檢查提示無(wú)器質(zhì)性病變。

辨病為痞滿，辨證為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以疏肝健脾兼清熱祛濕；首診方藥：柴胡10 g，海螵蛸30 g，海蛤粉30 g，煅石決明20 g，炒白術(shù)15 g，神曲15 g，雞內(nèi)金15 g，陳皮15 g，佛手10 g，紫蘇子15 g，枳實(shí)10 g，厚樸15 g，豆蔻15 g，香櫞10 g，黃連10 g，吳茱萸5 g，石斛10 g，7 劑水煎服，每日1 劑早晚溫服，囑其服藥期間保持心情舒暢，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，飲食清淡。2 診患者胃脹明顯改善，反酸燒心緩解，惡心，乏力困倦，頭昏沉，大便稍黏膩，仍有排便不暢，余癥減輕；舌紫暗，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑；加丹參15 g，川芎15 g，黃芪20 g，藿香10 g，佩蘭10 g，太子參6 g 14 劑。3 診患者述胃脹偶有發(fā)生，惡心、乏力改善，大便成形；舌暗，苔薄白膩，守方不變，繼服7 劑，后未再?gòu)?fù)診，2 月后隨診，諸癥好轉(zhuǎn)未見反復(fù)。

按語(yǔ)：患者平素情緒控制不佳，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，郁久化火，故見口干口苦、心煩易怒、舌邊尖紅；肝木橫逆克土，氣機(jī)升降失常，發(fā)為胃脹、呃逆、燒心反酸；脾胃運(yùn)化失常，內(nèi)生濕邪，阻滯中焦致清陽(yáng)不升濁陰不降，見惡心、頭昏、苔膩；濕性重著黏滯，故自覺(jué)雙腿沉重，大便不爽，蘊(yùn)久生熱，熏蒸于上發(fā)為口瘡；病程日久終致虛實(shí)夾雜，見倦怠乏力、食欲欠佳。首診方中，以柴胡、香櫞、佛手等共奏解郁理氣之效；輔以海蛤粉、海螵蛸、煅石決明抑酸降逆；炒白術(shù)健脾益氣，神曲、雞內(nèi)金健脾開胃消食，陳皮、豆蔻健脾胃化痰濕，合解脾胃之源；連、萸相配取左金丸之意，清濕熱、瀉肝火，降逆止嘔；濕熱久蘊(yùn)，酌加石斛顧護(hù)胃陰，助胃氣和降，枳實(shí)、厚樸行氣消積，助腑氣通降。2 診患者癥狀好轉(zhuǎn)明顯，仍有惡心、大便黏膩，濕邪猶存，熱象不顯，以藿香、佩蘭替代連、萸；久病成虛成瘀，易致乏力、頭暈沉、舌紫暗，故以黃芪、太子參、丹參、川芎益氣活血；諸藥合用，切中病機(jī)，痞滿自消。