張伯禮教授治療不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

蔡慧姿，江 豐

（1.新加坡；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證論治。張伯禮教授常告誡我們：“治病求本，本于陰陽(yáng)，一定要辨清寒熱虛實(shí)。論治如軍隊(duì)打仗，切不可圍追堵截，堆藥成方。用藥處方如同排兵布陣，要君臣佐使明確，講究主輔次序，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。”[1]在臨床上不寐患者大多有基礎(chǔ)疾病如心腦血管病、高血壓、胃病等，病情并不單純，可因久病引起陰虛陽(yáng)浮、陽(yáng)虛不能斂于陰，氣虛濕阻、清陽(yáng)不升、濁陰不降、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)；或火、痰、瘀之邪阻擾而陰陽(yáng)不得交通。筆者有幸?guī)煆膹埐Y教授學(xué)習(xí)，有心留意張教授治療不寐的處方思路和特點(diǎn)，細(xì)加揣摩，略陳管見(jiàn)。

1 不寐的臨證辨治經(jīng)驗(yàn)

1.1 滋陰降火，陽(yáng)中求陰，交通陰陽(yáng)，調(diào)心安神《醫(yī)效秘傳·不得眠》：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不眠也。”[2]可以看出陰虛是不寐的重要病機(jī)之一。此型患者臨床多以陰虛火旺為主，即陰液虧損，陰無(wú)以斂陽(yáng)而陽(yáng)氣浮越。癥狀多伴以頭脹、頭暈、耳鳴、雙眼干澀、口干、面色偏紅、心悸而難入眠、舌紅偏瘦，少苔或有裂紋，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。臨證張教授常選用生地、黃精、沙參、麥門冬等甘寒養(yǎng)陰之品，配黃連清降心火，知母滋陰清熱。對(duì)中老年患者，張老師也常用二至丸滋補(bǔ)肝腎，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿等辛溫補(bǔ)腎之品，取其陽(yáng)中求陰、陰中求陽(yáng)，達(dá)到交通陰陽(yáng)之義。正如張景岳所說(shuō)：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！辈幻略诼约膊《嘤申幘澓?，心腎陰陽(yáng)不相交，一唯呆補(bǔ)，并不如效，張老師在治療中尤擅用夏枯草配半夏，使其引陰陽(yáng)相交而助安眠之妙。如《冷盧醫(yī)話》卷三引《醫(yī)學(xué)秘旨》云：“余嘗治一人患不睡，心腎兼補(bǔ)之藥遍嘗不效。診其脈，知為陰陽(yáng)違和，二氣不交。以半夏3 錢，夏枯草3 錢，濃煎服之，即得安睡，再投補(bǔ)心等藥而愈。蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽(yáng)而長(zhǎng)，是陰陽(yáng)配合之妙也?！盵3]

1.2 溫脾補(bǔ)腎，疏肝健脾，化源充沛，養(yǎng)血安神 張老師重視溫補(bǔ)脾陽(yáng)，在臨證中常選用黨參、茯苓、白術(shù)、干姜等溫運(yùn)脾陽(yáng)之品以補(bǔ)腎陽(yáng)[4]，如黃元御所說(shuō)：“木火之生長(zhǎng)，全賴脾土之升”，“脾土不升，木火失生長(zhǎng)之政，一陽(yáng)淪陷，腎氣漸亡，則下寒而病陽(yáng)虛。人知其木火之衰，而不知脾土之弱?！盵5]同時(shí)，脾為血之生化之源，通過(guò)健脾補(bǔ)氣之黨參、茯苓、白術(shù)等可達(dá)到氣血雙補(bǔ)之功。由于不寐患者多因?yàn)樗卟患褜?dǎo)致情緒煩躁、神情渙散，多伴見(jiàn)煩躁易怒，脅肋脹痛，舌紅苔黃或邊有涎沫，脈弦，雙關(guān)尤甚，屬肝氣郁滯，肝脾不和，張老師常以小柴胡湯疏肝健脾為主，伍用夜交藤、柏子仁、合歡花，以疏肝養(yǎng)血、藏魂安神法治療不寐。夜交藤可養(yǎng)肝腎，安神催眠（《飲片新參》）與柏子仁“味甘而補(bǔ)，辛而能潤(rùn)，其氣清香，能透心腎、益脾胃（《本草綱目》）”，共呈補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血安神之功。

1.3 潛降肝火，利膽濕熱，通腑降濁，除煩安神 陽(yáng)盛陰傷，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)浮于外而不寐者，多見(jiàn)于血壓偏高患者，癥狀多伴有口干口苦，面色潮紅，頭脹痛或脹暈，目赤耳鳴，煩躁易怒，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，此類屬肝火上亢型，張老師擅用龍膽瀉肝湯加減，治以潛降肝火，利膽濕熱為主。若頭痛明顯加川芎、白芷；頭脹加夏枯草、槐米；煩熱明顯選用梔子清心經(jīng)之熱直折熱勢(shì)，佐以珍珠母、生龍齒等咸涼、澀涼之品以除煩鎮(zhèn)靜安神；大便秘結(jié)者佐加大黃通腑降濁，使其清陽(yáng)得升，濁陰得降，達(dá)到心腎相交而得眠。既使大便不干，也少用生軍以通腹氣泄?jié)釤帷?/p>

1.4 辛開(kāi)苦降，斡旋樞機(jī)，調(diào)理脾胃，升清降濁《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”[6]中焦脾胃在精液、水液代謝有著主導(dǎo)作用，脾升胃降調(diào)和則水液代謝正常，若清陽(yáng)不升、濁陰不降，邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽(yáng)不能入于陰所致不寐。張老師注重調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，使陰陽(yáng)各得其所，清陽(yáng)升、濁陰降，神即安和，乃得臥。張老師喜用半夏配黃連調(diào)理中焦氣機(jī)升降。半夏辛溫開(kāi)結(jié)、黃連苦寒瀉火，通過(guò)運(yùn)布中焦樞紐，得之脾升其清、胃降其濁，氣機(jī)得復(fù)則臥自安。若脾胃虛弱，推動(dòng)無(wú)力而中阻，癥多伴見(jiàn)有脘腹脹滿，食欲不振，時(shí)有胸悶或氣短乏力，大便不爽，偶干偶稀，舌胖有齒痕，苔白膩或厚膩，選用茯苓、白蔻仁、扁豆、砂仁等健脾以祛濕之藥。若濕濁尚輕，脘腹脹滿，舌苔微膩等，用藿香、佩蘭芳香化濁，醒脾開(kāi)胃，佐以白豆蔻等諸藥辛香溫通，化濁散寒；濕邪較重者，癥狀多伴可見(jiàn)頭重目眩，納差，舌苔厚膩，常用蠶砂合萆薢以清化濕邪；若濕邪化熱而見(jiàn)苔黃膩，治以茵陳、蒼術(shù)、薏米仁清熱利濕；若痰熱擾心多伴見(jiàn)反酸燒心用左金丸，即黃連能苦降和胃、吳茱萸能散胃氣郁結(jié)而除痰濕，又以煅瓦楞子制酸。通常臨床多見(jiàn)脾虛濕重者，常以黨參、白術(shù)、茯苓等健脾祛濕藥與茵陳、蒼術(shù)、白蔻仁等利濕化濁藥配合使用。脾虛而見(jiàn)頭暈伴昏沉，加用葛根，即在《本草正義》記載葛根“能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣”，同時(shí)又可祛濕，善于用在脾虛濕盛者之清陽(yáng)不升。

1.5 注重從痰濕瘀治之，以祛痰化濕，活血化瘀為主 不寐日久易有血瘀，多與痰濕互結(jié)，臨床上多見(jiàn)舌暗苔厚膩，脈弦澀或滑數(shù)等。張老師認(rèn)為“痰、瘀皆為陰邪，可同源互生”，發(fā)揚(yáng)張仲景“血不利則為水”之旨，提出“水不行亦可為瘀”，認(rèn)為水濕停聚可導(dǎo)致氣機(jī)受阻、血脈不行，漸成瘀滯，并總結(jié)提出“痰瘀互生，膠結(jié)為患，病重之源，鍥而治之”之說(shuō)[7]。張老師在見(jiàn)舌苔膩或黃膩，舌質(zhì)暗或暗紅瘀血之征，或患者伴有心腦血管疾病，在茵陳蒿、蒼術(shù)、萆薢、白蔻仁、薏苡仁等清利痰濕的基礎(chǔ)上，配合丹參、郁金，其二藥均有活血化瘀之功效。丹參在《滇南本草》里記載為治“驚悸不寐”之藥，即“補(bǔ)心定志，安神寧心”?！侗静輩R言》言郁金即能“清氣化痰”，又能“散瘀血”，為痰瘀互結(jié)之要藥。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 驗(yàn)案一 患者女性，65 歲。初診，2018 年9 月3 日，主訴：不寐，易醒30 年余?，F(xiàn)病史：患者30 年前產(chǎn)后出現(xiàn)低血壓[平素血壓（BP）80/50 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）[，隨后出現(xiàn)寐欠安，入睡困難，易醒，伴有頭痛，時(shí)有嘔惡，汗出，未經(jīng)系統(tǒng)治療。自服舒樂(lè)安定后癥狀不著，現(xiàn)為進(jìn)一步診療，今日于張教授門診就診。現(xiàn)癥：夜間入睡困難，易醒，只能睡3～4 個(gè)小時(shí)，時(shí)伴頭沉重，惡心嘔吐，倦怠納差，四肢不溫，自汗而黏，尤以血壓偏低時(shí)諸癥明顯，舌淡暗苔膩，脈沉弦。處方：茵陳蒿20 g，蒼術(shù)15 g，白蔻仁15 g，半夏15 g，黃連15 g，葛根15 g，天麻20 g，丹參30 g，郁金15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，浮小麥30 g，杜仲15 g，桑寄生20 g，夜交藤30 g，合歡花15 g，柏子仁30 g，珍珠母30 g。10 劑，每劑3 煎，兩日1 劑，分4 次溫服。

2 診：2018 年10 月25 日復(fù)診，患者自訴寐轉(zhuǎn)佳，易入眠，近一周能易入眠四晚，可睡5～6 h，近期未出現(xiàn)頭痛，嘔吐，現(xiàn)已停服舒樂(lè)安定，四肢不溫減輕，納欠佳，二便調(diào)。舌淡暗苔白微膩，脈弦。平素血壓BP110/70 mmHg，當(dāng)日BP121/63 mmHg。處方：守上方加焦山楂15 g，青蒿15 g。續(xù)服10 劑鞏固療效。

按語(yǔ)：患者老年女性，30 年前產(chǎn)后出現(xiàn)低血壓、不寐，結(jié)合患者目前的臨證癥狀及舌脈，辨為痰濕困脾，兼有陰虛瘀血型，屬于虛實(shí)夾雜型。產(chǎn)后多氣血虧虛，患者未經(jīng)調(diào)理而脾虛生濕，凝為痰濕困阻中焦，導(dǎo)致清陽(yáng)不升而血壓低、頭痛，濁陰不降而見(jiàn)惡心嘔吐。方中茵陳清熱利濕；蒼術(shù)、白蔻仁燥濕化痰以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降。因脾虛無(wú)力推動(dòng)血液而成瘀，則見(jiàn)舌淡暗，脈弦澀。丹參、郁金活血化瘀，暢導(dǎo)氣血之運(yùn)行；而天麻為頭痛之要藥，李杲認(rèn)為天麻可治肝虛不足之風(fēng)熱頭痛。日久脾陽(yáng)受損及腎，故見(jiàn)四肢不溫、乏力，即用葛根可以升發(fā)脾之陽(yáng)氣、得以祛濕。陰分虧虛以二至丸滋補(bǔ)肝腎，佐以杜仲、桑寄生取其陽(yáng)中求陰、陰中求陽(yáng)；方中半夏配夏枯草得以陰陽(yáng)相交，溝通心腎。心氣不足不能斂津而見(jiàn)冷汗淋漓，重用浮小麥以養(yǎng)心陰止虛汗。方用夜交藤、柏子仁、合歡花疏肝養(yǎng)血、養(yǎng)心安神；珍珠母來(lái)滋肝陰，清肝火以滋陰降浮火而臥安。

2.2 驗(yàn)案二 患者男性，47 歲。初診，2019 年4 月28 日，主訴：不寐伴焦慮7 年?，F(xiàn)病史：患者7 年前因用毒品（已戒）后出現(xiàn)寐欠安，胡思亂想，可徹夜不眠，伴有恐慌感，易焦慮，曾接受過(guò)中藥治療但未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步中醫(yī)治療，于張教授門診就診?，F(xiàn)癥：下半身反復(fù)出冷虛汗，尤以夜間明顯，盜汗，可徹夜不眠，陽(yáng)痿（早泄），易焦慮，伴有恐慌感，納欠佳，因胃脹而不思飲食，小便調(diào)，大便2 日一行，質(zhì)干。舌暗紅偏瘦苔略黃微膩，脈左弦大，雙關(guān)弦滑，右關(guān)尤甚，尺沉弦細(xì)。既往史：慢性非萎縮性胃炎（2018 年），右下肺小類結(jié)節(jié)灶，右肺少許慢性炎癥，腰椎間盤脫出；個(gè)人史：吸煙史（每日抽20 支煙），飲酒（3～5 天會(huì)飲6～7 瓶啤酒）。處方：黨參15 g，麥門冬15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，半夏15 g，黃連15 g，薏苡仁20 g，丹參20 g，郁金15 g，杜仲15 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，合歡花15 g，女貞子20 g，旱蓮草20 g，浮小麥30 g，珍珠母30 g。10 劑，每劑3 煎，兩日1 劑，分4 次溫服。

2 診：2019 年6 月6 日復(fù)診，患者自訴寐轉(zhuǎn)佳，可睡3 至4 小時(shí)，但多夢(mèng)，難入眠，現(xiàn)有頭暈，乏力，上半身麻木，仍有輕微盜汗，恐慌感，夜間下半身汗出多，納差，胃脹，偶呃逆，大便不成形，日一行，小便調(diào)。舌紅偏瘦苔中黃膩，脈弦。處方：守上方加桑枝30 g，土鱉蟲(chóng)12 g，桑寄生20 g，老鸛草30 g，雞血藤15 g。續(xù)服10 劑，隨后觀察。

按語(yǔ)：患者中年男性，7 年前因吸毒，毒品易損傷脾胃功能、擾亂神志而導(dǎo)致不寐伴焦慮，結(jié)合患者目前的臨證癥狀及舌脈，辨證為中焦氣虛，濕邪困脾，兼陰陽(yáng)不相交型。患者由于吸毒損傷中焦脾胃，則濕邪困脾出現(xiàn)納差、胃脹等消化系統(tǒng)癥狀，方中用黨參、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁健脾益氣祛濕；半夏、黃連則以斡旋中焦，推動(dòng)中焦之氣。中焦樞紐不能運(yùn)轉(zhuǎn)則所生濕、瘀之邪，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)不相交，除了不得臥，也出現(xiàn)早泄、盜汗等精液外泄之證，即心陽(yáng)不能交通于腎，腎陽(yáng)虛而無(wú)以斂陰。丹參、郁金以活血祛瘀；女貞子、旱蓮草、杜仲、麥門冬以滋陰降火，陽(yáng)中求陰，交通陰陽(yáng)之法；柏子仁、夜交藤、合歡花、珍珠母以疏肝養(yǎng)血、除煩安神以緩解患者焦慮、煩躁之癥；重用浮小麥以養(yǎng)心陰止虛汗。由于2 診患者出現(xiàn)上半身麻木，佐加桑枝引藥入上半身、又予雞血藤、老鸛草、土鱉蟲(chóng)活血、破瘀通經(jīng)絡(luò)。

3 小結(jié)

不寐是臨床常見(jiàn)的病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、睡眠深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，總的睡眠時(shí)間減少，通常少于6 h，即妨礙人們正常生活、工作、學(xué)習(xí)和健康[8]，并能加重或誘發(fā)心悸、胸痹、眩暈、頭痛、中風(fēng)病等病證。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性胃炎、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化癥、心力衰竭等大多伴有不寐的臨床表現(xiàn)。尤其在心血管疾病，因體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活[9]，容易引發(fā)失眠。如超過(guò)70%的心衰患者伴有睡眠不良[10]。西醫(yī)目前治療常用抗失眠藥物，主要為苯二氮卓類藥物如艾司唑侖，該類藥物具有起效快、耐受性較好等特點(diǎn)，但該類藥物都可形成依賴性，且停藥易反復(fù)，長(zhǎng)期服用可引起醫(yī)源性疾病，也無(wú)法真正改善睡眠質(zhì)量[11]。

中醫(yī)則從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)論述不寐，如《靈樞·口問(wèn)》：“陽(yáng)蹺、陰蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰，陰出陽(yáng)，交于目銳眥，陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！盵12]正常睡眠與陰陽(yáng)消長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)平衡有關(guān)，即陽(yáng)入于陰則眠、陰出入陽(yáng)則醒?！鹅`樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”認(rèn)為衛(wèi)氣運(yùn)行不循常道，陽(yáng)不入陰，營(yíng)衛(wèi)失度，則可致不寐。人體陰陽(yáng)失衡是病變發(fā)生的根本，陰和陽(yáng)是對(duì)立制約、互根互用、消長(zhǎng)平衡、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。正常的睡眠是陰陽(yáng)運(yùn)行平衡的結(jié)果，陰陽(yáng)（氣血）失衡，不能互相交通與制約，將可導(dǎo)致不寐的發(fā)生。陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和造成不寐的原因可歸屬三類：1）陰液虧虛無(wú)以斂陽(yáng)，陽(yáng)浮于外。2）陽(yáng)盛陰傷，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣浮越于外。3）他邪所傷，即機(jī)體的濕痰瘀血等病理產(chǎn)物阻礙了“陰陽(yáng)交通”的道路，則陰陽(yáng)不交[13-14]。張教授在不寐的治療大法里在“陰虛無(wú)以斂陽(yáng)”者以滋陰降火，陽(yáng)中求陰，達(dá)到陰陽(yáng)相交；“陽(yáng)盛陰傷，陰不制陽(yáng)”者以潛降肝火，利膽濕熱，使其陽(yáng)降而入陰；“他邪所傷，陰陽(yáng)不交通”者以祛痰化濕，活血化瘀為主，又佐以辛開(kāi)苦降，升清降濁，將痰、濕、瘀、濁等病理產(chǎn)物消之，使其陰陽(yáng)交通。